1、外 科 休 克,歷史回顧,休克的了解主要來源于戰(zhàn)爭的觀察 19世紀晚期以前，毒素被認為是休克的病源 18世紀時“放血療法”的理論依據(jù) 20世紀初，認識到血管容積的變化是 休克的病因之一 二戰(zhàn)時認識到低血液容積是休克的關(guān)鍵 朝鮮戰(zhàn)爭時認識到外傷后補充體液的重要性 越戰(zhàn)時開始液體復蘇治療，拯救了無數(shù)生命,休克（shock） 有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導致的細胞 缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征,有效循環(huán)血量 單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)的血量，不包括停滯于 毛細血管以及儲存在肝脾血竇中的血量,基本概念,休克的分類,失血、失液,燒傷、創(chuàng)傷,嚴重感染,I型變態(tài)反應(yīng),脊髓損傷,心功能障礙,丟失血

2、容量,血漿丟失、疼痛,全身炎癥反應(yīng),血管擴張、通透性增加,交感縮血管功能降低,心輸出量降低、血壓下降,感染性休克,過敏性休克,神經(jīng)源性休克,心源性休克,低血容量休克,休克的病理生理過程,微循環(huán)改變 代謝變化 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,休克的病理生理過程 微循環(huán)改變,休克早期,選擇性收縮外周和內(nèi)臟小血管，保證心、腦血供 毛細血管前括約肌收縮 同時動靜脈短路開放 有助于血壓維持和回心血量增加 但組織處于低灌注和缺氧狀態(tài),休克早期機體的代償變化代償期,維持有效循環(huán)血量和血壓,交感腎上腺軸,心率 、心輸出量,選擇性血管收縮,微循環(huán)“只出不進”,組織間液回吸收,動靜脈短路開放,腎素血管緊張素,尿液生成減少,

3、休克的病理生理過程 微循環(huán)改變,動靜脈短路及直捷通路繼續(xù)開放 酸性代謝產(chǎn)物積聚導致毛細血管前括約肌擴張 毛細血管廣泛擴張、血液滯留、毛細血管靜水壓升高、血漿外滲 有效血容量進一步下降，休克加重,休克中期,休克中期機體的變化抑制期,有效循環(huán)血量不足和血壓下降,酸性物質(zhì)蓄積,毛細血管前括約肌擴張,毛細血管內(nèi)靜水壓,血流緩慢,血漿外滲,血液濃縮,舒血管物質(zhì)釋放,外周血管廣泛收縮,微循環(huán)“只進不出”,外周血管阻力,休克的病理生理過程 微循環(huán)改變,休克后期,不可逆性 毛細血管內(nèi)微血栓形成、甚至DIC 多器官功能損害MOF,休克的病理生理過程,微循環(huán)改變 代謝變化 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,休克的病理生理過程

4、 代謝變化,能量代謝異常：,代謝性酸中毒：,膜的屏障功能破壞：,正常狀態(tài)有氧代謝： 1 分子 葡萄糖 38 分子 ATP 休克狀態(tài)無氧酵解： 1 分子 葡萄糖 2 分子 ATP,酸性代謝產(chǎn)物蓄積 肝臟對乳酸代謝能力下降,細胞膜破壞 離子泵功能障礙 細胞內(nèi)外離子濃度異常 溶酶體膜破壞釋放水解酶及毒性因子 其他：線粒體膜等,機體對兒茶酚胺刺激的敏感性降低 氧合血紅蛋白解離曲線右移,休克的病理生理過程,微循環(huán)改變 代謝變化 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,肺臟：,低灌注、缺氧,肺毛細血管 內(nèi)皮細胞損害,肺泡上皮 細胞損害,血管通透性 增加,肺泡表面 活性物質(zhì),肺間質(zhì)水腫 “死腔通氣”,局限性肺不張 “肺內(nèi)分流

5、”,急性呼吸窘迫綜合癥 （ARDS）,ARDS,心舒張期過短、舒張壓下降 冠脈血供減少 心肌微循環(huán)血栓 心肌局灶性壞死,肝臟肝血竇微血栓 肝小葉中心壞死 解毒和 代謝能力減低 內(nèi)毒素血癥 多方面的紊亂,腦早期影響較小 灌注壓下降 腦缺氧 血管通透性增加 腦水腫和顱內(nèi)高壓,腎血流重新分布和血量減少 慮過率減少 醛固酮增多 水鈉重吸收增多 血流重新分布 腎小球壞死 “急性腎衰”,胃腸道腸道粘膜屏障損壞 細菌和內(nèi)毒素移 位 “內(nèi)毒素血癥” 感染和MODS、MOF,少尿 無尿,休克的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),休克代償期：,血壓正?；蚵陨呙}壓縮小,臨床表現(xiàn),休克抑制期：,回心血量,心輸出量,腦缺血,腎淤血,

6、皮膚淤血,少尿無尿 口渴,皮膚紫紺、花 斑，四肢厥冷,ARDS,收縮壓90mmHg脈壓縮小,休克的診斷,休克的診斷,病史：,嚴重創(chuàng)傷、大量出血、嚴重感染、過敏、心功能不全 ,臨床表現(xiàn),緊張興奮、皮膚濕涼、心率加快、脈壓差降低、尿量減少等 休克代償期,神志淡漠、皮膚蒼白、心率細速、收縮壓90mmHg、少尿等 休克抑制期,休克嚴重程度評估,休克的監(jiān)測,休克的監(jiān)測：一般監(jiān)測,精神狀態(tài),皮膚溫度、色澤,尿量：反映生命器官的血流灌注情況，是休克的一個早期指標,尿量25ml/h,比重增加 急性腎功能衰竭 尿量維持30ml/h以上 休克已被糾正,血壓：,脈率：早期診斷指標,休克指數(shù)：,最常用監(jiān)測指標，但不是

7、最敏感的指標 收縮壓90mmHg,脈壓差20mmHg： 休克存在 血壓回升、脈壓差增大： 休克好轉(zhuǎn),休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 無休克（2.0）,休克的監(jiān)測：一般監(jiān)測,休克一般最先出現(xiàn)脈率加快，然后才是血壓下降,休克的監(jiān)測：特殊監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）,反映全身血容量、心功能的敏感指標，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測 正常范圍：510 cmH2O 15 cmH2O 心功能不全、肺循環(huán)阻力增高、靜脈血管床過度收縮 20 cmH2O 充血性心力衰竭,休克的監(jiān)測：特殊監(jiān)測,肺毛細血管楔壓（PCWP）,正常范圍：615 mmHg 較CVP敏感 低于正常值：血容量不足 高于正常值：肺循環(huán)阻力升高(左心功能不良）

8、同時可獲得混合靜脈血標本進行血氣分析 有創(chuàng)技術(shù)、可導致嚴重并發(fā)癥， 應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,Swanz導管,休克的監(jiān)測：特殊監(jiān)測,動脈血氣分析,血液酸堿度：7.357.45 動脈血氧分壓（PaO2）: 80100mmHg 二氧化碳分壓（ PaCO2）：3644mmHg 堿剩余（BE）：33mmol/L,DIC診斷： 3項以上異常 有休克和微循環(huán)障礙表現(xiàn),休克的監(jiān)測：特殊監(jiān)測,心排出量和心臟指數(shù),氧供應(yīng)及氧消耗,胃腸粘膜pH值監(jiān)測,動脈血乳酸鹽測定,無氧代謝監(jiān)測指標 正常范圍：11.5mmol/L 乳酸鹽值越高，預后越差 危重病人可達2mmol/L，超過8mmol/L則無生存可能,休克的治療,休克的治

9、療,一般緊急治療,創(chuàng)傷制動 控制活動性大出血 呼吸道通暢 正確體位 休克褲 建立靜脈通路 保溫等 ,休克的治療休克褲,褲子充氣加壓后，能驅(qū)使下肢、臀部和腹部的血液（約7501000ml）在10分鐘內(nèi)回輸?shù)街袠醒h(huán)，保證心、肺、腦等生命重要器官的血液供應(yīng)，迅速糾正休克,廣泛使用于創(chuàng)傷出血性休克的急救轉(zhuǎn)運 慎用：頭、胸外傷引起的休克 禁忌：心臟壓迫和張力性氣胸,休克的治療,液體復蘇補充血容量,根據(jù)休克嚴重程度，確定補液量 邊監(jiān)測邊補液 先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀 首選復方氯化鈉、平衡液，也可首選高滲鹽溶液 輸?shù)头肿佑倚囚筛纳莆⒀h(huán) 大量出血時，需補充紅細胞,液體復蘇的療效判斷,收縮

10、壓90mmHg,舒張壓40mmHg脈壓20mmHg中心靜脈壓612cmH2O心率30ml/h呼吸正常意識清楚,擴容療效標準,休克的治療,積極處理原發(fā)病,內(nèi)臟大出血 消化道穿孔 腹腔內(nèi)膿腫 過敏 ,休克的治療,糾正酸堿平衡失調(diào),輕度酸中毒不需立即糾正 中重度酸中毒需用堿性藥 最常用堿：5碳酸氫鈉 血管活性藥療效不佳應(yīng)想到酸中毒 ,休克的治療,血管活性藥物,（1）血管收縮劑：,去甲腎上腺素：興奮心肌、升高血壓、增加冠脈血流 間羥胺：效能較去甲腎上腺素弱，但維持時間長 多巴胺：抗休克時宜采用小劑量（10g/min*Kg） 多巴酚丁胺 異丙腎上腺素,休克的治療,血管活性藥物,（2）血管擴張劑：,酚妥拉

11、明 酚芐明 山莨菪堿 硝普鈉,（3）強心劑：,強心甙如西地蘭,休克的治療,DIC的治療,肝素抗凝：一般為1.0mg/kg，q6h 抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐 抗纖溶：氨甲苯酸、氨基己酸 補充凝血因子：新鮮血漿、凍干血漿、血小板等,早期,后期,休克的治療,皮質(zhì)類固醇,1）阻斷a作用，擴張血管，改善微循環(huán) 2）穩(wěn)定溶酶體 3）中和內(nèi)毒素 4）促進三羧酸循環(huán) 5）抗過敏 6）促進肺型細胞的分泌 7）抗心肌抑制因子,用于感染性休克和其他較嚴重的休克,休克的治療,臟器功能維持 其他藥物：,鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等 嗎啡類拮抗劑如納洛酮 氧自由基清除物如SOD 其他 ,

12、低血容量性休克,失血性休克 損傷性休克,血管或臟器破裂出血 組織損傷導致血漿丟失在體外或體內(nèi)第三間隙 血管活性物質(zhì)釋放 疼痛和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常反應(yīng),大血管破裂 臟器出血,失血性休克,病因：,大血管破裂 肝、脾等內(nèi)臟破裂 消化道內(nèi)大出血,短時間內(nèi)出血量超過全身總血量的20時 發(fā)生失血性休克,低血容量性休克的階段,治療原則,補充血容量 積極止血,兩大原則，不能偏廢,中心靜脈壓與補液的關(guān)系,補液試驗：等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入,血壓升高，CVP不變 血容量不足 血壓不變，CVP升高 心功能不全,積極止血,指壓法 止血藥物 急診胃鏡、腸鏡 三腔二囊管 急診手術(shù)止血,舉例：門脈高壓上消化道出血止血程序,止血藥物,急診胃鏡硬化劑注射或曲張靜脈套扎,三腔二囊管壓迫止血,急診手術(shù),止血有效,無效,無效,無效,三腔二囊管,胃鏡下硬化劑注射,食管靜脈曲張