1、第8章 精神疾病的治療與護理,學習目標 1.了解各種抗精神障礙藥物的種類、適應癥、禁忌癥及不良反應；了解電休克治療的適應癥、禁忌癥。 2.理解心理治療的原則、方法；理解電休克治療的護理與康復治療及其護理。 3.掌握精神病藥物治療過程中的護理程序；掌握心理治療過程及其護理與工娛治療及其護理。,精神疾病是多種原因引起的精神活動障礙一類疾病的總稱。,精神衛(wèi)生服務：公共 ？私密？,很久以來：精神衛(wèi)生被認為更多的是私人的事情 悄悄的看病 偷偷的服藥 隱藏的病史 含混的解釋 個體成功經驗很難復制和推廣,精神衛(wèi)生服務需求？,重性精神疾病患者 11600萬 常見精神障礙 15歲以上成年人14 心理行為問題 例

2、如:互聯(lián)網使用問題災后心理援助 促進心理健康,13億人口,精神 病人,職業(yè) 訓練,婚育 問題,經濟 保障,專科 醫(yī)療,住房 問題,心理 調試,教育 問題,法律 問題,生活 技能,社會 歧視,人際 關系,通科 醫(yī)療,精神疾病的發(fā)病機制與腦內神經遞質的異常有關： 1. 精神分裂癥:腦內DA、5-HT功能增強。 2. 抑郁癥:特定腦區(qū)5-HT或NE功能減弱。 3. 躁狂癥:特定腦區(qū)5-HT減弱的基礎上NE增加。,發(fā)病機制,精神疾病治療的特點,(一)精神疾病治療是把有精神障礙的人作為一個整體進行治療。 (二)由于患者的自知力喪失、否認有病、甚至拒絕治療，因此精神疾病的治療需靠醫(yī)務人員的說服，有時要進行

3、強制性治療。 (三)精神治療占重要地位，對于心因性精神障礙來說，精神治療可作為病因治療而首選；其它精神疾病治療也要在適當時機進行必要的心理治療。 (四)病因療法少，而對癥治療居多。由于很多精神疾病的病因未明，目前采用的藥物治療或其它療法也均屬對癥治療范疇。,精神疾病治療的特點,(五)治療效果的判斷要比軀體疾病困難得多，缺乏客觀的觀察與指定指標。近年來采用的癥狀量表(Rating Scale)記點的方法評定，但還是相對的，人為因素的成分較大。 (六)重返社會是精神疾病治療的目標：隨著藥物療法和生活療法的發(fā)展，患者若能堅持維持治療，一般能保持適應社會生活的能力，這種狀態(tài)稱社會的緩解狀態(tài)。精神疾病的

4、治療當然是以疾病的完全緩解為最終目標，但使其達到社會的緩解狀態(tài)、維持其社會生活也是按時完成期內重要的目標，因而需要藥物的維持治療及有助于康復的社會防治制度。,精神疾病的治療原則,(一)綜合治療原則： 生物學治療措施(如藥物治療或抽搐治療) 心理學治療措施(如精神治療或行為治療) 社會學治療措施(如家庭治療和環(huán)境治療) 符合現代的生物-心理-社會的醫(yī)學模式。 (二)持續(xù)治療原則： 精神疾病多系慢性疾病，其治療與康復需要相當長的時間，因此應有長期治療計劃。 包括急性或亞急性精神障礙；在癥狀緩解后的鞏固療效和防止復發(fā)等，都需要持續(xù)的醫(yī)療幫助。 精神疾病的治療原則 (三)治療個體化原則： 每個患者的生

5、理情況、心理素質及其所處的社會環(huán)境各不相同，即使診斷相同，也要因人而異。 為每一具體患者制訂出具體的治療方案，并根據病情的變化及時調整治療方案。,精神疾病的治療經歷了漫長的發(fā)展過程，19世紀以前基本是個空白 從20世紀開始精神疾病的治療有了較大的發(fā)展。20世紀30年代出現了軀體治療、物理治療，如胰島素休克、電休克、發(fā)熱治療、水療,胰島素治療,胰島素治療(Insulin therapy)是給患者肌肉注射一定劑量的普通胰島素，致機體出現一系列低血糖反應，達到治療目的的一種治療方法。 胰島素昏迷療法(insulin coma therapy,ICT)又稱胰島素休克療法，在30年代中期至50年代初期曾

6、盛極一時。由于療效不比精神藥物更好，操作技術復雜，治療期長，費用昂貴，還可能發(fā)作嚴重或致死的并發(fā)癥，致使ICT的應用已越來越少。,胰島素治療,(一)方法：患者于晚8時禁食，次晨空腹肌肉注射一定量的普通胰島素一般首次劑量為810U，以后每日增加1020U，直至出現昏迷反應為止?；杳詣┝繛?0200U，最高不超過400U。當出現昏迷反應、心率過緩或過速、心律不齊、收縮壓低于12kpa或高于21.3/13.3kpa、呼吸困難、癲癇大發(fā)作或發(fā)燒時，應立即終止治療。補糖量按每U胰島素用糖0.51.0g計算，配成10%30%溶液鼻飼，或靜脈注射25%50%葡萄糖液2040ml每周治療6次，4060次昏迷為

7、一療程。,胰島素治療,(二)適應癥：精神分裂癥妄想型與緊張型療效最佳，單純型最差。更年期偏執(zhí)型狀態(tài)。躁狂癥。其它療法無效的各種精神病。 (三)禁忌癥：全身性急性感染，心、肝、腎、胰腺、甲狀腺或腎上腺疾病，潰瘍病活動期，嚴重骨關節(jié)病，肺膿腫，支氣管炎癥或擴張，以及妊娠，肥胖或身體過弱者。 (四)常見并發(fā)癥：癲癇大發(fā)作、遷延性昏迷，繼發(fā)性低血糖或繼發(fā)性昏迷，吸入性肺炎心力衰竭，胃出血或過敏反應等。,改良胰島素治療,改良胰島素治療(modified insulin therapy)又稱胰島素低血糖療法(insulin hypoglycemic therapy)。方法基本同ICT。胰島素治療劑量為30

8、50U 低血糖反應僅達意識朦朧期，于注射胰島素后34小時內終止。3050次為一療程，主要適用于更年期精神病、反應性精神病、藥物治療無效又不宜作ICT的精神分裂癥、重癥神經衰弱和焦慮癥。很少發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，但對終止治療后進食少者要防止繼發(fā)性低血糖反應。,精神外科治療,精神外科(psychosurgery)是指應用神經外科的手術方法治療某些精神疾病的精神癥狀。開始于本世紀30年代，額葉白質切斷術曾廣泛地應用于歐美各國，以較廣泛地切斷額葉白質的方法治療頑固的精神分裂癥，雖經改良，終因手術損傷較大、效果不持久，并發(fā)癥較多及精神藥物的問世，而逐漸被藥物治療所取代。至70年代，立體定向手術方法的引入用電

9、凝、冷凝、激光代替手術刀，精神外科治療的應用才有所回升。,精神外科治療,主體定向手術方法中應用較多的有：立體定向神經束切斷術(stereotatic tractotomy)為在眶下作切口，在眶葉皮質后部埋入放射性釔(Yt)；立體定向邊緣葉白質切斷術(strereotatic limbic leucotonmy)為切斷雙側額葉內1/4的白質，以阻斷額葉一邊緣系統(tǒng)通路；杏仁核毀損術(amygdalotomy)為破壞雙側杏仁核，用以控制攻擊行為。,精神外科治療,精神外科的適應癥： 頑固、強烈的或反復出現自殺企圖者； 處于高度躁動、具有攻擊、沖動或暴行的、不可遏制的興奮狀態(tài)，擾亂社會治安、妨礙生產、影

10、響家庭安全者； 頑固、難治且痛苦者； 經藥物治療、休克治療、心理治療及其他療效久治不愈并有常導致“麻煩”的精神癥狀者。,精神外科治療,手術可改善患者對某些精神癥狀的情緒反應，患者的焦慮和緊張狀態(tài)首先獲得改善。其余癥狀進步較慢，思維障礙少有變化。術后必須進行康復治療和訓練，對強迫癥狀患者宜繼以行為治療；抑郁癥應給與漸進的社會康復措施；精神分裂癥還應堅持抗精神病藥的維持治療。 部分病人術后變得情感淡漠、體重增加或肥胖，出現脫抑制狀態(tài)和癲癇發(fā)作。 近年國外又采用前額葉超聲治療，即用超聲波引起前額葉白質局部壞死，以治療某些精神疾病或精神狀態(tài)。,20世紀50年代氯丙嗪問世，精神科治療的歷史性突破。 奠定

11、了精神病藥物治療的基礎，精神疾病的治療邁入了現代科學的發(fā)展道路，大批的精神病人從醫(yī)院回到了家庭、社會。 至20世紀80年代第二代抗精神病藥物的研發(fā)和推出，使精神疾病的治療又邁上了新臺階。,何為精神藥物？,精神藥物治療是以化學藥物為手段，對紊亂的大腦神經化學過程進行調整。最終目的：達到控制精神病性癥狀，改善和矯正病理思維、心境、行為，預防復發(fā)，促進社會適應能力，提高生活質量。 分為擬精神病藥物（使正常精神活動出現異常的藥物也稱致幻藥）；抗精神異常藥物（使異常精神活動變?yōu)檎５乃幬?，包括抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物和抗焦慮藥） 簡稱精神藥物，或精神活性藥，能改善病變的精神活動，又不影響正常精神

12、活動的藥物。,精神藥物,精神藥物(Psychotropic drug)是指能改善病態(tài)的精神活動，又不影響正常精神活動的藥物。精神藥物主要作用于邊緣系統(tǒng)、間腦和腦干，對覺醒的影響較少，能選擇性地對抗各類精神癥狀。以往分為強安定劑(Major tranquilizers)和弱安定劑(Minor tranquilizers)兩大類?，F在國際上通用分類為：抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥和抗焦慮藥。 在合理應用精神藥物方面應注意以下幾點：選用熟悉的精神藥物；合適的劑量；合適的療程；盡量單一用藥；決定更換藥物慎重；新藥應用要慎重。,精神藥物在中樞系統(tǒng)主要作用,中腦的網狀結構激活系統(tǒng) 邊緣系統(tǒng)中的杏仁核、海

13、馬、丘腦下部 錐體外系的蒼白球、紋狀體等 主要治療作用可能與阻滯多巴胺受體有關 第二代抗精神病藥物不僅作用于多巴胺系統(tǒng)，同時還阻斷羥色胺系統(tǒng)。,藥物治療 精神分裂癥 抗精神病藥 抑郁癥 抗抑郁癥藥 躁狂癥 抗躁狂癥藥 焦慮癥 抗焦慮癥藥,精神藥物的命名和分類,精神藥物種類繁多，有不同分類系統(tǒng) 目前分類多采用以臨床應用為主，化學結構或藥理作用為輔的原則 這些劃分，是人為和相對的，它們之間有重疊、有交叉。（如某些抗精神病藥兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁藥同時有抗焦慮、抗強迫等作用）,適應證 禁忌證,精神分裂癥、躁狂發(fā)作及其他疾病伴發(fā)的精神病性癥狀。,嚴重心血管疾病，嚴重肝、腎疾病，昏迷或各種原

14、因引起的中樞神經系統(tǒng)抑制，藥物過敏、急性感染、高熱、血液病、造血功能不良、青光眼等禁用。,精神分裂癥 是以思維、情感、行為之間不協(xié)調，精神活動與現實脫離為特征的常見精神病。,分為兩型： 型陽性癥狀為主（幻覺、妄想） 型陰性癥狀為主（情感淡漠，主動性缺乏）,精神分裂癥的病因學說,腦內5-HT能系統(tǒng)功能的缺損 GABA神經元的退變 NA功能的不足 腦內DA系統(tǒng)功能亢進 興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下,多巴胺能神經通路及主要功能,黑質紋狀體：調控錐體外系運動功能 中腦皮層： 調節(jié)認知、思想、感覺、 理解、推理能力 中腦邊緣葉：調控情緒和感情表達活動 下丘腦漏斗柄垂體： （結節(jié)漏斗調控垂體激素分泌 體溫調節(jié)

15、 延髓化學感受區(qū)（嘔吐中樞）調控嘔吐反應,抗精神病藥,也稱強安定劑或神經阻滯劑，主要用于治療精神分裂癥 也用于其他精神病的躁狂癥狀,1. 抗精神病作用： 消除幻覺、妄想，生活能自理，主要與其阻斷中腦邊緣系統(tǒng)及中腦皮層通路的DA2受體有關。 2. 鎮(zhèn)吐作用： 除對暈動病所致嘔吐無效外，對其它原因所致嘔吐均有良效。,作用與療效,3. 對體溫的影響： 抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞，使體溫能隨環(huán)境溫度而變化。 4. 對內分泌系統(tǒng)的影響： 阻斷下丘腦結節(jié)-漏斗DA通路之DA2受體，導致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮質素和生長激素分泌減少。,臨床應用,主要用于 I型精神分裂癥（精神運動性興奮和幻覺妄想為主）的

16、治療，尤其對急性患者效果顯著, 不能根治，需長期用藥，甚至終生治療。 慢性精神分裂癥患者療效較差 對II型精神分裂癥患者無效甚至加重病情 治療精神病一般采用口服給藥，劑量因人而異， 從小劑量開始，逐漸增量。,抗精神病藥,長效抗精神病藥：抗精神病藥維持治療在預防精神分裂癥復發(fā)中的作用已被肯定，長效抗精神病藥的問世，對維持治療十分有益。 長效抗精神病藥的作用和副作用與其母體基本相同，鎮(zhèn)靜作用卻不強，但錐體外系副反應較常見，通常在注射后110日內予以抗膽堿能抗震顫麻痹藥。 長效抗精神病藥主要用于維持治療，偶用于治療不合作者。作為治療性用藥時應注意給藥的劑量和間隔的時間，防止畜積中毒。,常用的長效抗精

17、神病藥,抗精神病藥物 藥物作用：能緩解精神運動性興奮、有效的控制精神病性（分裂癥狀） 。 也稱神經阻滯劑 或強鎮(zhèn)靜藥 常用藥物： (1)傳統(tǒng)抗精神病藥有氯丙嗪、甲硫達嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、泰爾登、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利等。該類藥物用藥劑量大，副作用較大，但價格較低廉。 (2)非傳統(tǒng)抗精神病藥有利培酮（維思通）、奧氮平、喹硫平等。此類藥物價格昂貴、治療劑量小、副作用小、療效好。,抗精神病藥,抗精神病藥(Antipsychotic drugs)又稱強安定藥或神經阻滯劑(Neuroleptic)。是一組用于治療精神分裂癥及其它精神病性精神障礙的藥物。在通常的治療劑量并不影響患者的智力和意

18、識，卻能有效地控制患者的精神運動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。,抗精神病藥,(一)藥理作用：抗精神病藥的藥理作用相當廣泛，對神經系統(tǒng)的作用部位從大腦皮層直至神經肌肉接頭，主要作用于腦干網狀激活系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)及下視丘。此外對循環(huán)、消化、內分泌和皮膚等系統(tǒng)也有影響。在神經遞質方面有抗多巴胺、抗去甲腎上腺素、抗血清素、抗膽堿及抗組織胺等作用。,抗精神病藥,抗精神病藥的主要治療作用與其抗多巴胺作用有關。阻斷了中樞神經系統(tǒng)的多巴胺D2受體。 抗精神病藥的治療作用主要影響了多巴胺的中腦大腦皮質通路和中腦邊緣系統(tǒng)通路的結果。 影響了結節(jié)漏斗系統(tǒng)通路，可導致內分泌和代謝的改變； 對

19、黑質紋狀體通路的影響導致錐體外系的副反應。 藥物的鎮(zhèn)靜作用和控制精神運動性興奮的作用與去甲腎上腺素的阻斷有關。 此外，其治療作用還可能與藥物對N甲基轉移酶的抑制，對需要K+、Na+離子激活的ATP酶的抑制及其對生物膜或膜泵的作用等有關。,抗精神病藥,常用藥物：常用的有吩噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、苯甲酰胺類和二苯氧氮平類。 雙盲對照研究證明：只要劑量合適、療程足，各種抗精神病藥的治療效果大致相仿。 在同一類別中的藥物特點，如吩噻嗪類作用和副作用也基本相仿。,一、抗精神病藥,藥物的特點： 吩噻嗪類的氯丙嗪具有較強鎮(zhèn)靜作用、中等錐體外系副作用； 三氟拉嗪的鎮(zhèn)靜作用較弱、對淡漠退縮的作用較強，但較易

20、發(fā)生錐體外系副作用； 硫雜蒽類的泰爾登有較強鎮(zhèn)靜作用和較弱的錐體外系副作用； 丁酰苯類的氟哌啶醇的鎮(zhèn)靜作用極弱，卻易致錐體外系反應，治療劑量低； 二苯氧氮平類的氯氮平和苯甲酰胺類的舒必利均少有錐體外系副反應，前者的鎮(zhèn)靜作用強，后者則弱，已成為僅次于氯丙嗪的常用藥物。,一、抗精神病藥,根據常用治療劑量又將抗精神病藥分為兩類： 高劑量(低效價)類：治療劑量一般在100mg/d以上的藥物，如氯丙嗪、泰爾登等； 低劑量(高效價)類：治療劑量一般在幾十毫克以內的，如氟哌醇、氟奮乃靜等。,抗精神病藥的類別與代表藥的劑量范圍,抗精神病藥,(三)臨床應用 1.適應癥：主要用于治療精神分裂癥和預防精神分裂癥的復

21、發(fā)，還用于治療其它精神病性精神障礙。尤其適用于興奮躁動、幻覺、妄想等陽性癥狀明顯的患者，對抑郁、木僵、淡漠、退縮等陰性癥狀的療效不明顯。 2.禁忌癥：嚴重心、肝、腎等臟器疾病、嚴重感染、重癥肌無力及藥物過敏者禁用。妊娠早期、年老體弱、白細胞減少癥、青光眼易發(fā)生低血壓反應者慎用。,一、抗精神病藥,3.選藥：各種抗精神病藥的治療效果相仿。根據患者臨床珍現，參考藥物對精神癥狀的作用譜，選擇自己熟悉的藥物，既往治療效應與家庭中同病者的治療效應均可作為選藥的參考。 4.用藥方法：合作者以口服為主，采取遞增法逐漸加大劑量至治療量，持續(xù)治療數周，待病情穩(wěn)定后再逐漸減少藥量至維持治療量(相當于治療劑量的1/4

22、1/2)。維持治療時要長一些，一般為2年。部分患者可能須終生服藥。 對于興奮、沖動、敵對的患者，應盡快讓患者安靜下來。一般選用鎮(zhèn)靜作用較強的藥物，開始劑量要高一些。,一、抗精神病藥,以氯丙嗪為例，一般多從每日口服氯丙嗪5075mg開始，以后每隔23天增加一次藥時，如無嚴重副作用，可在12周內加至300400mg/d，多者達600800mg/d，持續(xù)治療數周，待病情穩(wěn)定后再逐漸減少藥量至維持治療量(相當于治療劑量的1/41/2)。維持治療時要長一些，一般為2年。部分患者可能須終生服藥。 如癥狀嚴重，有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100200mg/d，分24次注射，或將氯丙嗪100200mg加入葡萄

23、糖溶液中靜脈滴注。但要特別小心低血壓反應。,氯丙嗪 第一代經典抗精神病藥,常用抗精神病藥的作用譜,注：+最有效；+較有效；+部分有效；0無效。,一、抗精神病藥,(四)藥物的副作用：抗精神病藥可產生許多方面的副作用，可因藥物種類、劑量或患者的個體不同而異，但多數具有共同的副作用，有的在用藥后短期內出現，也有的在長期用藥后出現。 1.藥物的抗膽堿能和抗腎上腺素能作用引起的副作用有口干、視力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖，月經紊亂及泌乳等。,一、抗精神病藥,2.神經系統(tǒng)癥狀：以錐體外系癥狀為突出。短期服藥即可出現急性肌張力不全、靜坐不能和類巴金森綜合征；長期服藥可致遲發(fā)性運動障礙。 急性肌張力不

24、全(Acute dystonia)：多見于青少年，特別是帶有氟基的抗精神病藥尤易引起，多在服藥數日內發(fā)生，表現為眼、面、口、頸、軀干肌的局部性肌痙攣所致的怪異表現，常見的有動眼危象、頸面征等。肌注氫溴酸東莨菪堿0.30.5mg后，癥狀可迅速緩解。,一、抗精神病藥,靜坐不能(Akathisia)：發(fā)生率達2040%，以中年女性為多，且多發(fā)生于用藥的第23周，表現有煩躁不安，不能靜坐或靜臥、反復走動或原地踏步走，可伴有不自主運動。治療同急性肌張力不全，亦可試用安定或心得安。 類巴金森綜合征(Parkinsonian sydrome)：十分常見，以女性和老年患者易發(fā)生，以動作緩慢或者運動不能、靜止性

25、震顫及肌張力增高為特征?？鼓憠A能藥物有效。以上癥狀是可逆性的，如停藥或減藥后可消失。,一、抗精神病藥,遲發(fā)性運動障礙(Tardive dyskinesia):系長期大劑量服用抗精神病藥引起的特殊而持久的錐體外系反應，一般在服藥3個月才可能發(fā)生，發(fā)生率為15%40%，女性多于男性患者。最常見的為一舌一頰三聯(lián)癥(BLM綜合征)重者可致構音不清、影響進食。亦可表現為肢體的不自主搖擺、舞蹈指劃樣動作、手足徐動或四肢和軀干的扭轉等。治療困難，除加強預防外，早期發(fā)現、早期處理尤為重要，有人使用左旋多巴作脫敏治療，短期內癥狀加重，23周后停用，癥狀逐漸好轉。目前尚無有效措施。,一、抗精神病藥,3.皮膚癥狀：

26、為過敏所致常發(fā)生于治療的第14周，一般表現為紅色丘疹，開始于手與面等暴露部位，亦可擴及軀干，呈對稱性分布，嚴重者發(fā)生皰疹，剝脫性皮炎、皮膚糜爛等。應立即停藥。 4.肝損害：氯丙嗪等所致的膽汁郁性黃疸的發(fā)生率約為0.1%左右。無黃疸性肝炎較之更為常見。系過敏所致，停藥12周可恢復，臨床上應與傳染性肝炎相鑒別。 5.消化系統(tǒng)癥狀：藥物引起平滑肌肌張力降低?？芍侣楸孕阅c梗阻，于長期過量服藥時易發(fā)生。,一、抗精神病藥,6.心血管系統(tǒng)癥狀：體位性低血壓較常見，多見于治療初期，尤其是用藥后第一周，與藥物阻斷了外周腎上腺素受體有關。心動過速和心電圖異常頗為常見，主要表現為ST段壓低、QT延長、T波增寬或倒置

27、等，少數患者出現心律不齊或傳導阻滯，宜停藥并作對癥處理。 7.造血系統(tǒng)的副作用較少見，藥物所致粒細胞減少癥的發(fā)生率為0.1%0.7%，以氯氮平所致的比率為高，屬變態(tài)免疫反應。早期診斷，及時處理，預后多數良好，嚴重者而又處理不當者可能造成死亡。,一、抗精神病藥,8.其它：惡性綜合癥(Malignant syndrome)是一種嚴重的副作用。多為大量服藥后出現，表現有高熱，震顫，肌強直，吞咽困難等錐體外系癥狀，心動過速、出汗，排尿困難、血壓波動等自主神經癥狀，部分患者伴有意識障礙。病程急劇?？咕癫∷幹委熎趦肉勒纪谧≡核劳隹倲档?.9%，其中各種原因造成的機械性窒息約占1/3。,抗精神病藥的主

28、要副作用,抗精神病藥的主要副作用（續(xù)）,抗抑郁癥藥,可能病因：與腦內單胺類功能失調有關 5-HT缺乏 + NE功能不足 抑郁,抗抑郁藥(antidepressive drugs),抑郁癥是一種情感性精神疾患，以情緒低落，欲望低下為主要癥狀，有強烈自殺傾向。 病因：中樞神經遞質中的兒茶酚胺和5HT不足。 抗抑郁藥是反映消除病理情緒低落、提高情緒。用以治療抑郁癥性疾病的精神藥物。它不同于精神振奮劑，只能消除病理性抑郁情緒，并不提高正常人的情緒。,抗抑郁藥 常用藥物： (1)三環(huán)類抗抑郁藥（TCA） 如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平等 (2)選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 如氟西汀、帕

29、羅西汀、舍曲林（郁洛復）、西酞普蘭等 (3)單胺氧化酶抑制劑（MAOI） 如嗎氯貝胺 (4)其他遞質機制的抗抑郁藥 如曲唑酮、米氮平、安非他酮等。,常見的抗抑郁藥分類與代表藥,抗抑郁藥,(一)三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants, TCA)：常用藥物有丙咪嗪(imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、多慮平(doxepine)，氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等，治療劑量為50200mg/d。 主要適用于內因性抑郁癥及其它疾病中出現的抑郁癥狀。 嚴重心、肝、腎疾患和青光眼患者禁用，老年、孕婦、前列腺肥大及癲癇患者慎用。,抗抑郁藥,T

30、CA抗抑郁作用機理：TCA阻斷胺泵、減少突觸前膜對生物胺的再攝取，特別是減少去甲腎上腺素(NE)和5羥色胺(5HT)的再攝取，使突觸后受體部位有效神經遞質的濃度增高，起到抗抑郁作用。 TCA的鎮(zhèn)靜作用出現最早，繼之為飲食和行為方面的進步，一般在24周后才出現情緒改善。應用時，采取劑量遞增法，于取得治療效應后，繼續(xù)應用治療劑量治療46周，然后遞減至半量維持治療6個月。 TCA的副作用，以外周性抗膽堿能副作用為常見，如口干、便秘、視物模糊、排尿困難和體位性低血壓，老年患者中可導致尿潴留，腸麻痹等。對血壓的影響和對心臟的毒性較大，可引起心肌損害。還有誘發(fā)躁狂、雙手細震顫及抗膽堿能性譫妄狀態(tài)等副作用。

31、,抗抑郁藥,(二)單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitor，MAOI)是最早出現的抗抑郁藥，主要通過抑郁制單胺氧化酶(MAO)，減少中樞神經系統(tǒng)內單胺類遞質的破壞，增加突觸間隙內的濃度，起到提高情緒的作用。由于MAOI的副作用較多，抗抑郁效果不及TCA，近20年來已逐漸被TCA取代。,抗抑郁藥,常用藥物有苯乙肼(肼類)，從15mg每日2次開始，逐漸加量，最高日量為75mg；反苯環(huán)丙胺日用劑量為1030mg。治療期間應注意觀察其抗膽堿能副作用和對肝臟的損害，有心血管、肝、腎疾病者忌用。服藥期內不宜吃含酪胺較高的食物(如乳酪、雞肝、啤酒等)，否則易產生高血壓危象。

32、一般不與TCA合用，如需改用TCA時，應先停用MAOI2周后，再開始服用TCA。,抗抑郁藥,(三)四環(huán)類抗抑郁藥(tetracyclica)代表藥物是馬普替林(maprotiline)療效與TCA相似，但具有奏效快、副作用少、抗抑郁作用譜廣等優(yōu)點。因其對心臟毒性較小，病人對該藥的耐受性較好，更適用于老年或已有心血管疾病的抑郁癥患者。 馬普替林亦稱為NE再攝取抑制藥(mono-amine uptake inhnbitor，MAUI) 用藥方法同TCA，最高日量為200mg。,抗抑郁藥,(四)選擇性5羥色胺重攝取抑制藥(selective serotomin reuptake inhnbitor，

33、SSRIs)代表藥有：氟西汀(Fluoxetine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等。對5HT攝取的抑制有高度選擇性，使腦內突觸部位5HT濃度增加，而對其他單胺無影響，避免了三環(huán)類的不良反應?？诜蘸?，生物利用度高。,丙米嗪（imipramine，米帕明 ） 抑制NE和5-HT的再攝取，增高二者在突觸間隙中的濃度 治療各種原因引起的抑郁癥，內源性、更年期抑郁癥效果較好。,非選擇性單胺再攝取抑制藥,三環(huán)類抗抑郁藥作用比較,消化性潰瘍,【機制】 通過抑制NE的再攝取，增高NE在突觸間隙中的濃度。 【作用特點】 見效較快，不良反應較弱。 【藥物】 去甲米帕明、去

34、甲替林、馬普替林、阿莫沙平。,二、選擇性NE再攝取抑制藥,【機制】 通過抑制5-HT的再攝取，增高5-HT在突觸間隙中 的濃度。 【作用特點】 不良反應較弱。 【藥物】 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明,三、選擇性5HT再攝取抑制藥,抗躁狂藥,病因： 5-HT缺乏 + NE功能增多 躁狂 抗躁狂藥 ：碳酸鋰（lithium carbonate） 抗癲癇藥：卡馬西平、丙戊酸鹽,碳酸鋰（lithium arbonate）,【機制】 抑制NA、DA從神經末梢的釋放，并促其再攝取，使突觸間隙NA含量減少 。 干擾腦內磷脂酰肌醇系統(tǒng)的代謝。 影響Na、Ca2、Mg2的分布，影響葡萄糖的代謝。,治療躁狂

35、癥 精神分裂癥的躁狂興奮,與抗精神病藥合用，可減少后者的劑量，又可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用,【不良反應】 胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉等與鋰鹽刺激粘膜有關。 抗甲狀腺作用：甲低（體重增加）、甲狀腺腫。 鋰鹽中毒：治療濃度為0.751.25mmol/L，超過2.0mmol/L即可出現中毒。,抗躁狂藥(antimanic drugs),躁狂癥：興奮，多話，多動，直至發(fā)生躁狂行為。 發(fā)病機理：在腦內5HT缺乏基礎上，特定腦區(qū)NE缺少則表現為抑郁，NE增多則表現為狂躁。,抗躁狂藥,抗躁狂主要用于治療躁狂狀態(tài)。實際上只有鋰鹽，以碳酸鋰(Lithium carbionate)最為常用。 鋰鹽：碳酸鋰

36、有肯定的抗躁狂作用及預防躁狂(或抑郁)癥、躁郁癥復發(fā)的作用，可能還有抗抑郁的作用。機理尚未明，可能與鋰能影響細胞膜泵的功能，增加去甲腎上腺素(NE)回收或降低胺體對NE的敏感性等有關。鋰的抗抑郁及預防躁郁癥復發(fā)作用功能與鋰能增加5羥色胺的生物合成有關。,抗躁狂藥(antimanic drugs),口服后易由腸道吸收，以離子形式存在，主要由腎臟排出，少量由唾液、汗液、乳汁和糞便排出。乳汁的鋰濃度為血鋰濃度的1/41/2，故不宜哺乳。有嚴重心、腎疾病，慢性腹瀉，甲狀腺功能減低及需限制鈉鹽禁用，老年與孕婦慎用。 治療躁狂發(fā)作時，開始日量為0.51.0 g，分23次口服，以后每隔57天調整一次劑量，逐

37、漸增加至治療劑量 (每日1.52 g)。維持劑量為0.250.5 g，每日3次。,抗躁狂藥 1.常用藥物 (1)碳酸鋰，是最常用的抗躁狂藥物。 (2)某些抗精神病藥物如氯丙嗪、氟哌啶醇。 (3)某些抗癲癇藥物如卡馬西平、丙戊酸鈉。,適應證 禁忌證,治療躁狂以及預防躁狂和抑郁發(fā)作,急慢性腎炎、腎功能不全、嚴重心血管疾病、重癥肌無力、妊娠三個月、電解質紊亂、急性感染。,碳酸鋰常見不良反應及處理 (1)不良反應： 早期表現為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀。 繼而出現肌無力、共濟失調、四肢震顫、嗜睡、意識模糊或昏迷等中毒征象。 (2)處理：一旦發(fā)現中毒征象，應立即停藥，補充氯化鈉鹽水和滲透性利尿劑

38、,促進鋰鹽盡快排泄，并注意水電解質平衡，密切觀察意識和生命體征，必要時做血液透析。,抗焦慮藥,【病因】未明 【治療】 1. 心理治療：消除誘因 2. 藥物治療：苯二氮桌類、丁螺環(huán)酮等,抗焦慮藥 常用藥物: (1)主要以苯二氮卓類（BDZ）為主，常用的有阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮、地西泮等，目前用于臨床的約有30種以上。 (2)其次有丁螺環(huán)酮。,適應癥 禁忌癥,各種焦慮狀態(tài)。失眠。癲癇 酒精戒斷癥狀 麻醉前誘導。,無絕對禁忌癥,不良反應 (1)耐藥和成癮：長期應用BDZ的病人不能驟然停藥，停藥時應逐漸減量 。 (2)過度鎮(zhèn)靜：困倦、無力、嗜睡 (3)記憶力減退 (4)其他：便秘，大量使用時發(fā)生

39、震顫、視力模糊、興奮不安、共濟失調等，嚴重者出現急性中毒癥狀。,二、藥物治療過程中的護理程序 健康史 身體狀況 （一）護理評估 心理社會狀況 實驗室檢查,（二）護理診斷 1.有中毒的危險與服用過量藥物、血鋰濃度偏高有關。 2.有感染的危險與藥物不良反應使粒細胞減少，機體抵抗力下降有關；與藥物對血管的不良刺激有關。 3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與病人拒絕進食、藥物不良反應、精神癥狀有關。 4.便秘與藥物抑制腸蠕動和藥物的鎮(zhèn)靜作用有關。 5.知識缺乏：缺乏疾病相關知識及使用精神藥物的知識。,（三）護理目標 1.病人在應用碳酸鋰治療過程中未發(fā)生中毒。 2.病人在使用精神藥物治療期間未發(fā)生嚴重感染。

40、3.病人的體重在一周后有所增加。 4.病人的便秘消除。 5.病人能說出服用藥物的方法及其注意事項。,（四）護理措施 1.建立良好的護患關系。 2.發(fā)藥前，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，嚴格查對。同時使用多種藥物時，應了解用藥原因，注意配伍禁忌。 3.發(fā)藥中：發(fā)藥到床并看著病人服下，必要時檢查病人口腔，確保病人服下，方可離開。對勸說無效者。對于主動拒絕用藥、被動拒絕用藥和過度用藥的病人。 4.發(fā)藥后，仔細觀察用藥后的不良反應。 5.嚴防中毒發(fā)生 。,（四）護理措施 6.及早預防和控制感染 7.增加營養(yǎng)的攝入 8.便秘的護理 9.健康教育具體給藥方法并指導預防和處理藥物不良反應，按醫(yī)囑用藥的重要性；定期復

41、查；精神障礙的病因、診斷、防治知識及其誘發(fā)因素；使其明白創(chuàng)造良好的家庭氛圍，減少不良刺激可有效降低精神病的復發(fā)。,（五）護理評價 1.藥物是否達到預期效果；病人與家屬對藥效的感受是否與期望相符。 2.有無藥物副作用，如有，患者能否忍受及忍受的程度如何。 3.如藥物尚未發(fā)揮治療效果而因副作用必須停藥，病人的感受如何。 4.用藥計劃是否完整和符合病人需要。 5.病人在出院后是否有經濟能力保證其繼續(xù)服藥；是否在出院后能自行服藥，如不能，應修改計劃。,第2節(jié)電休克治療與護理 一、適應癥與禁忌癥 二、電休克治療的護理,電休克治療（ECT）： 又稱電抽搐治療，是一種利用短暫適量的電流刺激大腦，引起病人短暫

42、的意識喪失和全身性抽搐發(fā)作，以達到控制精神病癥狀的一種治療方法。,電休克治療,電抽搐治療(Electric convulsive therapy,ECT)又稱電休克治療 (electric shock therapy,EST)。是在安全范圍內使一定量的電流通過大腦，引起意識喪失與痙攣發(fā)作以治療精神疾患的方法。 ECT始于30年代，在4050年代曾是治療精神分裂癥及其它精神疾病的主要方法。隨著精神藥物的廣泛應用，ECT在精神分裂癥治療中的地位已逐漸讓位于抗精神病藥，應用漸少。其治療機理尚不明。,適應癥與禁忌癥,適應癥與禁忌癥 禁忌癥： (1)中樞神經系統(tǒng)疾患，如癲癇、腦腫瘤、嚴重腦血管病等。 (

43、2)嚴重心、肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾患。 (3)嚴重骨關節(jié)病、視網膜脫落、青光眼。 (4)全身感染性疾患、高熱。 (5)身體極度虛弱者。 (6)12歲以下兒童、60歲以上老人、孕婦、產后1個月以內者。,電休克治療,副作用及并發(fā)癥：一般在治療后有頭痛、惡心、嘔吐、下頜關節(jié)酸痛，只需對癥處理。記憶損害多表現為逆行性遺忘和治療后短期內的信息保留障礙，多在治療終止后的一月內恢復。骨折與脫臼是較多見的并發(fā)癥，治療時加強保護，可以避免。窒息是ECT嚴重并發(fā)癥之一，心臟并發(fā)癥罕見。ECT死亡率約為3-4/10萬次治療，每次ECT致死危險性不比一次全身麻醉高。,二、電休克治療的護理 （一）治療方法 1.治療前 (1

44、)病人進行全面體格檢查。 (2)治療一般在空腹4小時后進行，若急需治療，也應在飯后23小時胃排空時為宜，以免治療中嘔吐引起吸入性肺炎。 (3)對唾液分泌較多或自主呼吸恢復較差者，應在治療前15分鐘，皮下注射尼可剎米、洛貝林、阿托品。 (4)檢查治療機、調節(jié)電量。,（一）治療方法 2.治療中 (1)患者仰臥于治療床上，兩肩后胸椎間墊沙墊，頸下墊一小沙墊，置壓舌板，將電極緊密置于患者兩側顳部，護士用手緊拖患者下頜；另一助手保護患者肩肘、膝髖關節(jié)。 (2)開始通電治療，以引起痙攣發(fā)作的最小電量為準。 (3)患者出現抽搐發(fā)作，經歷潛伏期、強直期、陣攣期、恢復期。 3.一般以治療612次為一療程，隔天1

45、次。 4.合并癥：暫時性記憶喪失、骨折脫臼、呼吸暫停、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。,（二）電休克治療過程的護理 1.治療前的護理 2.治療中的護理 3.治療后的護理,1.治療前的護理 (1)解釋說明 向病人家屬詳細說明治療可能出現的合并癥、治療方式、療效，并填寫知情同意書； 向病人解釋治療的目的 (2)停服抗精神病藥物1次，禁食4小時，禁水半小時，排空大小便，取下發(fā)卡、活動義齒、眼鏡等金屬類物品，松解領口和褲帶。 (3)測生命體征，女病人應詢問有無月經，并記錄。 (4)做好環(huán)境和用物準備。,2.治療中的護理 (1)由34人保護病人，不可用力過度。 (2)通電后，保護者不要強行按壓各保護部位，防止

46、骨折。 (3)抽搐停止后，撤去肩下沙墊，使頭偏向一側。 (4)整理治療室，更換用物備用。,3.治療后的護理 (1)病人回休息室，取平臥位，頭偏向一側。 (2)專人護理，觀察病人生命體征和意識。 (3)病人完全清醒后，方可進食與服藥。 (4)病人下床后注意觀察肢體活動情況，牙齒有無松動，唇舌有無咬傷，關節(jié)有無脫臼等，如有異常應立即報告醫(yī)生。,無抽搐電休克治療（MECT）： 是一種在電抽搐治療前應用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑，通過計算機對大腦分析后，釋放出與腦電波相一致的微電波，抑制大腦異常活動，從而控制精神癥狀。,MECT治療方法： 靜脈注射1硫噴妥鈉進行全身麻醉靜脈注射5的葡萄糖注射液510ml靜

47、脈注射0.2的氯化琥珀酰膽堿通電,護理： 治療前病人禁水68h； 治療前準備好治療儀及麻醉物品； 靜脈注射時嚴防藥液外漏，以免造成局部組織壞死； 靜脈注藥畢，在通電治療的即刻將病人頸下墊起使頭后仰，以保持呼吸道通暢，行氣囊加壓人工呼吸連同吸氧，直至病人自主呼吸恢復； 拔出靜脈針，送病人回休息室，專人監(jiān)護。,第3節(jié)心理治療與護理 一、治療的原則與方法 二、治療過程與護理,心理治療,心理治療又稱精神治療(Psychotherapy) ，是用心理學的理論和方法通過治療者與被治療者的相互作用，幫助患者了解發(fā)病因素解除情緒障礙、矯正行為，達到治療目的的一種方法。 主要適用于神經癥，其次為頑固性習慣、藥物

48、或酒依賴、某些人格障礙或性變態(tài)，以及其它行為障礙，也適用于精神分裂癥、反應性精神病等重性精神疾病的恢復期患者。,心理治療包含四個不可缺少的要素： （1）實施者：經過專門訓練的專業(yè)人員 （2）對象：病人（有心理障礙的病人） （3）治療手段：心理學方法 （4）目的：促進病人康復或增進心身健康,治療過程與護理 （一）治療過程 1.心理診斷階段 (1)建立醫(yī)療關系 (2)創(chuàng)造良好的環(huán)境和氣氛 (3)收集問題信息 (4)進行必要的體格檢查和心理測驗 (5)進行初步診斷 2.幫助和改變階段 (1)確立治療目標 (2)針對發(fā)生疾病的心理社會因素加以疏導,（二）治療過程的護理 1.治療前的準備 2.治療過程的

49、護理 3.治療后的護理,治療前的準備 (1)環(huán)境的準備治療室設置沙發(fā)、茶幾、衣帽架、擺放些鮮花或盆景等，播放輕音樂，提供茶水和有關心理衛(wèi)生的宣傳資料 。 (2)治療背景材料的準備 了解求治者的心理問題、性格、家庭、職業(yè)、生活習慣以及對求治的期望等。 了解心理醫(yī)生的特長和個人風格 。 (3)患者的準備 預約治療者在前半小時到達治療預備室，休息放松，初步了解患者的情況并做好記錄。 健康指導。,治療過程的護理 心理治療一般在無第三人干擾的環(huán)境中進行。護士在治理過程中主要是做心理醫(yī)生的助手，如保持環(huán)境的安靜、做好資料的收集以及某些特殊治療場合（如催眠療法）的見證人等。,治療后的護理 結束心理治療后，護

50、理人員應陪同患者離開治療室，了解患者還有何需求； 預約好下次治療時間； 對治療效果不滿意的患者應耐心聽取意見，并及時反饋給心理醫(yī)生，與醫(yī)生共同分析原因、商討適當的解決辦法； 與患者保持緊密聯(lián)系。,心理治療,心理治療的類型：根據對象或形式可分為二種： (一)個別精神療法：通過醫(yī)生與患者交談的方式進行的精神治療，主要適用于神經癥反應性精神病、精神分裂癥恢復期等。 首先要耐心、認真地傾聽患者的敘述，了解其發(fā)病前后的心理活動，內心 矛盾及臨床表現；在排除器質性病因的基礎上，結合其心理活動、生活經歷等因素，向患者解釋、分析疾病的成因、疾病本質，有針對性的幫助患者認識發(fā)病的主客觀因素，掌握有關發(fā)病的癥狀及

51、其發(fā)生的機理、消除顧慮，堅定治療信心，積極配合治療，盡可能地發(fā)揮自我調節(jié)作用，再配合相應的醫(yī)療措施，達到消除或減輕癥狀，縮短病程，提高和鞏固療效，防止復發(fā)的目的。,心理治療,(二)集體精神治療：挑選病情相似的患者十余人同時接受精神治療。根據治療對象的特點有針對性地上課，介紹疾病的病因，性質，癥狀及防治方法等知識，循序漸進，由淺入深，解答他們關心的問題，然后，組織患者討論，談自己聽課后的體會，分析自己患病的情況及對待疾病的經驗，也可請恢復的患者介紹自己的經驗和體會，患者家屬可參加治療，以便共同配合治療。一般710天為一療程，每療程上課35次，每次1小時左右。,心理治療,常用的精神治療方法 (一)

52、精神支持治療：在取得患者充分信任的基礎上講解和分析疾病的有關問題，指導患者與疾病斗爭的方法和措施。鼓勵患者傾述內心郁結情緒，予以勸解及恰當的保證；幫助患者重新認識和協(xié)調與環(huán)境的關系，培植積極情緒和信心，達到增強精神活動防御能力，控制和達到對環(huán)境的適應平衡。變消極被動為積極主動地防治自身疾病。 適用于神經衰退、焦慮癥和抑郁神經癥。,心理治療,(二)行為治療：是借助于實驗心理學方法以消除不良行為，建立適應良好行為的一種精神治療方法。 適用于恐怖癥、焦慮癥及強迫癥。職業(yè)性肌痙攣、抽動、口吃、咬指甲、遺尿及暴怒發(fā)作等。自控不良所致肥胖、厭食、便秘、煙酒與藥物依賴。陽萎、早泄、陰道痙攣或性樂缺失等性功能障礙。某些性變態(tài)。慢性精神分裂癥的不良行為。,心理治療,常用方法有： 1.系統(tǒng)脫敏法：操作過程分三步。肌肉松弛訓練。