1、2020/9/8,1,護(hù)理技術(shù)(上冊）,供中職護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用,2020/9/8,2,第1節(jié) 病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理,搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備,病情觀察的內(nèi)容,目錄,請點擊按鈕進(jìn)入,復(fù)習(xí)題,學(xué)習(xí)目標(biāo),危重病人的支持性護(hù)理,2020/9/8,4,學(xué)習(xí)目標(biāo),1簡述危重病人病情觀察的內(nèi)容 2闡述瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察 3說出搶救工作的組織管理要求 4列出搶救室的設(shè)備 5闡述危重病人的支持性護(hù)理,2020/9/8,5,案例,李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動。右側(cè)肢體感覺、運(yùn)動障礙，有痰鳴音和噴射性嘔吐。骶尾部潮紅，大小便失禁。T38,P104次/分，R26次/分，BP180/

2、100mmHg。診斷為“腦溢血”。請問：該病人是危重病人嗎？為什么？對該病人病情如何觀察？在搶救時如何組織管理及準(zhǔn)備那些搶救設(shè)備？如何對危重病人進(jìn)行支持性護(hù)理？,2020/9/8,6,危重病人-凡屬病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。 需要護(hù)理人員 給予特別的觀察 及時的搶救 精心的護(hù)理。 病情觀察-是護(hù)理危重病人的前提, 搶救配合-是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵 搶救工作的組織管理-是護(hù)理危重病人的必要保證,2020/9/8,7,一、危重病人 的病情評估,（一)一般情況的觀察,(二)生命體征的觀察,(三)意識狀態(tài)的觀察,(四) 瞳孔的觀察,（六)治療后反應(yīng)的觀察,（五)心理狀態(tài),2020/9/8,8

3、,1發(fā)育與體形 2飲食與營養(yǎng) 3面容與表情 4體位 5姿勢與步態(tài),6睡眠 7皮膚與粘膜 8嘔吐物 9排泄物,（一)一般情況的觀察,（二）生命體征的觀察,2020/9/8,9,1發(fā)育與體形,發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。,2020/9/8,10,2.飲食與營養(yǎng),應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。,2020/9/8,11,3.面容與表情,如急性病容、慢性病容、病危面容等。,2020/9/8,12,4體位,如昏迷或極度衰竭時呈被動臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。,2020/9/8,13,5.姿勢與

4、步態(tài),如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。,2020/9/8,14,6.睡眠,注意觀察睡眠的深度、時間，有無失眠、多夢和睡眠中易醒等現(xiàn)象。,2020/9/8,15,7.皮膚與粘膜,主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和紫紺等情況。,2020/9/8,16,8嘔吐物,嘔吐-是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。 嘔吐前常伴有惡心。 是一種防御反射。 但長期頻繁嘔吐 影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收， 引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。 劇烈嘔吐可引起賁門撕裂 若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。 觀察：次數(shù)

5、、發(fā)生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。,2020/9/8,17,觀察：,(1)時間：,(2)方式：,(3)性狀：,(4)量：,(5)顏色：,(6)氣味：,(7)伴隨癥狀：,妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨； 幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。,中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。 消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點與進(jìn)食時間有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。,一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。 幽門梗阻時，常為宿食。 高位小腸梗阻者，常伴膽汁。,急性大出血時，呈鮮紅色； 陳舊性出血或出血相對緩慢，嘔吐物呈咖啡色；

6、膽汁反流入胃, 呈黃綠色； 胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長時，呈暗灰色。,普通嘔吐物呈酸味； 胃內(nèi)出血者呈堿味； 含有大量膽汁時呈苦味； 幽門梗阻的病人，呈腐臭味； 腸梗阻時呈糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。,嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。,嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有幽門梗阻或其他異常情況。,2020/9/8,18,9排泄物,包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見有關(guān)章節(jié)。,2020/9/8,19,(二)生命體征的觀察,2020/9/8,20,（三）意識狀態(tài),意識模糊,昏睡,意識障礙-

7、是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。,2020/9/8,21,1.嗜睡,是最輕的意識障礙。病人處于持 續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所 喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回 答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又 很快入睡。,2020/9/8,22,2.意識模糊,其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、 語言不連貫，對時間、地點、人物 的定向力全部或部分障礙，可有錯 覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。,2020/9/8,23,3.昏睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚 醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問， 停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。,2020/9/8,24,4.昏迷,是最嚴(yán)重的

8、意識障礙。按其程度又可分為淺 昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動。 瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無 反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消 失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能 維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失 禁或潴留。,2020/9/8,25,對光反應(yīng),（四)瞳孔,2020/9/8,26,1.形狀、大小和對稱性,正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中， 邊緣整齊，在自然光線下直徑約為25mm。 瞳孔散大（直徑5mm），常見于顛茄類 藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高

9、及瀕死期病人；瞳 孔縮?。ㄖ睆?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng) 藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳 孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫 一側(cè)動眼神經(jīng)等。,2020/9/8,27,2.對光反應(yīng),正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳 孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔 對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕 死期病人。,2020/9/8,28,（五）心理反應(yīng),對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健 康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問 題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、 信念等方面來觀察其語言和非語言行為、 思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情 況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐 懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)

10、。,2020/9/8,29,（六)治療后反應(yīng)的觀察,1、特殊檢查或治療后的觀察 2、藥療后的反應(yīng)：,2020/9/8,30,二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（1）,（一） 搶救工作的組織管理 1組成搶救小組 2立刻制定搶救方案 3制定搶救護(hù)理計劃。 4配合醫(yī)生做好記錄。 5設(shè)專人隨醫(yī)生參加會診和病例討論。 6搶救小組要明確分工，互相配合。用品應(yīng)合理放置。 7做好交接班工作。,2020/9/8,31,1 .搶救室 2搶救床 以能升降的活動床為佳，另備木板一塊。 3搶救車 內(nèi)置下列物品： (1)急救藥品 (2)各種無菌物品 及無菌急救包： (3)搶救器械： （4)一般物品,二、搶救工作的組織管理及

11、搶救設(shè)備（2）,2020/9/8,32,2020/9/8,33,保持呼吸道通暢,2,補(bǔ)充營養(yǎng)和水分,3,三、危重病人支持性護(hù)理,密切觀察病情變化,加強(qiáng)臨床護(hù)理,4,保持各類導(dǎo)管通暢,6,心理護(hù)理,7,維持排泄功能,5,確保安全,8,2020/9/8,34,1密切觀察病情變化,密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準(zhǔn)確記錄各項監(jiān)測指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為準(zhǔn)確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時機(jī)。,2020/9/8,35,2保持呼吸道通暢,應(yīng)鼓勵定時做深呼吸； 昏述病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時吸痰與清理嘔吐物。 預(yù)防分泌物阻塞、墜積

12、性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。,2020/9/8,36,3加強(qiáng)臨床護(hù)理,（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護(hù)角膜。 （2)口腔護(hù)理：勤做口腔護(hù)理。促進(jìn)食欲，預(yù)防并發(fā)癥。 （3)皮膚護(hù)理：維持舒適，預(yù)防壓瘡。 （4)肢體被動運(yùn)動：23次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動運(yùn)動并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。,2020/9/8,37,4補(bǔ)充營養(yǎng)和水分,保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。 對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持。 對水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液喪失

13、)，應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。,2020/9/8,38,5維持排泄功能,如發(fā)生尿潴留，誘導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。 如留置導(dǎo)尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。 便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸 大小便失禁者應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生壓瘡。,2020/9/8,39,6保持各類導(dǎo)管通暢,危重病人身上有時會有多根引流管或?qū)Ч?，?yīng)注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。同時應(yīng)注意無菌操作，防止逆行感染。,2020/9/8,40,7確保安全,對意識喪失、譫妄或昏迷的病人應(yīng)加床擋,必要時可使用保護(hù)具。 牙關(guān)緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊

14、、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭； 室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行。以免減少刺激而引起的抽搐。,2020/9/8,41,8心理護(hù)理,（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化 (2)安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的視線和表情等，或準(zhǔn)備紙和筆，讓病人寫出要表達(dá)的意思。 （3）多采用“治療性觸摸”.,2020/9/8,42,小 結(jié),危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。 在危重病人護(hù)理中，應(yīng)評估病人生命體征、瞳孔、意識的變化、排泄物的異常，危重病

15、人的瀕死體驗等，列出護(hù)理診斷，采取相關(guān)的緊急措施（內(nèi)容見后）和常規(guī)的支持性護(hù)理。 搶救危重病人是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項緊急任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。,2020/9/8,43,常用急救藥品,類 別 藥 物,呼吸興奮藥 尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等 抗休克藥 去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺等 降壓藥 利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等 強(qiáng)心劑 毛花甙丙（西地蘭)、毒毛花甙等 抗心律失常藥 利多卡因、維拉帕米（異搏定)、普魯卡因酰胺等 血管擴(kuò)張藥 酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等 平喘藥 氨茶堿(有舒張冠狀動脈血管作用)等 止血藥 酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（

16、安絡(luò)血)、氨甲環(huán)酸、維生素K1、 垂體后葉素等 抗過敏藥 異丙嗪（非那根)、苯海拉明等 激素類藥 氫化可的松、地塞米松、可的松、胰島素等 脫水利尿藥 20甘露醇、25山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸鈉等 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥 嗎啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮(安定)、異戊巴比妥鈉、 苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、氯丙嗪（冬眠靈）、硫酸鎂注射液等 堿性藥 5%碳酸氫鈉、112%乳酸鈉 其它 生理鹽水、各種濃度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋 糖酐70葡萄糖液、平衡鹽、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、代血漿等,2020/9/8,44,目 標(biāo) 檢 測,一、名詞解釋： 1危重病人 2意識障礙 二、填空題： 1、觀察

17、病情應(yīng)包括 、 、意識狀態(tài)、 、 、 。 2、意識障礙可分為 、 、 、 。 3、正常瞳孔在自然光線下直徑為 mm,小于 mm為瞳孔縮小，大于 mm為瞳孔擴(kuò)大 三、簡答題 1. 簡答瞳孔的觀察？ 2. 簡答意識障礙的觀察？,2020/9/8,45,四、單項選擇題,1下列對深昏迷的描述種錯誤的是 A對任何刺激無反應(yīng) B瞳孔對光反射存在 C生命體征改變 D全身肌肉松弛 E大小便失禁 2昏迷病人眼瞼常不能閉合，預(yù)防角膜潰瘍應(yīng)采取哪項護(hù)理措施 A按摩眼瞼 B無菌紗布覆蓋 C濕紗布覆蓋 D 涂金霉素眼膏 E滴氯霉素眼藥水 3嘔吐物呈咖啡色提示 A胃內(nèi)陳舊性出血 B胃內(nèi)出血量較多 C胃內(nèi)容物有腐敗性改變 D有機(jī)磷中毒 E顱內(nèi)壓增高 4對危重病人應(yīng)每日多少次為病人做肢體被動運(yùn)動？ A12 B 23 C34 D45 E 56,2020/9/8,46,5顱內(nèi)疾病病人觀察中最要注意的是 A體溫的變化 B瞳孔變化 C脈搏的變化 D呼吸的變化 E血壓的變化 6下列對危