1、惡性胸膜間皮瘤,武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤中心 沈春燕,一、概述,惡性胸膜間皮瘤（MPM)是指原發(fā)于胸膜間皮的罕見、惡性度極高的惡性腫瘤，約占胸膜惡性腫瘤的5%，占全部惡性腫瘤的0.04%，國外發(fā)病率高于國內(nèi)，約0.7%。近年發(fā)病率呈上升趨勢。 好發(fā)年齡40-70歲，男性多于女性。 臨床上分局限性單發(fā)間皮瘤（低度惡性或良性）和彌漫性惡性間皮瘤（高度惡性）。后者預(yù)后差。,二、流病學(xué),美國每年發(fā)病人數(shù)：2000-3000例； 西歐：5000例； 澳大利亞1981年后的發(fā)病率升高，男性：59.8人/百萬人口，女：10.9人/百萬人口；為世界發(fā)病率最高的國家。 國內(nèi)1985年首次報道此病，1996年收

2、集文獻資料近500例。云南大姚縣發(fā)病率高。,三、病因,主要致病因素為石棉（如水泥、閘襯，屋頂木瓦、紡織物、絕緣材料等）文獻報道接觸石棉的工人惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率較正常人群高200-280倍。據(jù)統(tǒng)計80%與石棉有關(guān)。 其他還有毛沸石、玻璃纖維、輻射、猿病毒40（SV40）、二氧化釷、藍(lán)粘土、鐵鎂礦、鋪路接觸，家族遺傳（常染色體顯性遺傳）的因素。約占20%。,四、診斷,臨床癥狀： 1：常見癥狀有胸痛、胸水、咳嗽、氣短、消瘦、低熱。95%病例可有胸水。 2：少見的有乏力、胸悶、低血糖、血痰或伴有肺性骨關(guān)節(jié)病變等。 體征：患側(cè)呼吸音減低或消失，淺表淋巴結(jié)腫大，胸部壓痛，胸膜或心包摩擦音，心動過速等，

3、有10%的病人無明顯陽性體征。,輔助檢查： 1、X線 2、B超 3、細(xì)胞學(xué)檢查 4、活檢 5、實驗室檢查,1、X線表現(xiàn) 局限性胸膜增厚，可以達(dá)正常的20倍。 胸腔積液，可單側(cè)或雙側(cè)，液體迅速增長是臨床特點之一。 腫塊，單發(fā)或多發(fā)，類圓形密度均勻邊緣光滑，可呈分葉狀。 2、CT掃描對病灶形態(tài)、范圍及周圍累及情況有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比X線檢查更有價值。,CT表現(xiàn),2、B超：可顯示胸壁腫塊影，引導(dǎo)穿刺活檢，且對胸膜和積液的診斷準(zhǔn)確性高，動態(tài)檢查有療效評價的價值。 3、細(xì)胞學(xué)檢查：胸水多為血性，檢查陽性率差別大，為0%-80%，可能與病例少，送檢次數(shù)多少和標(biāo)本采樣等因素有關(guān)。 4、活檢：細(xì)針胸膜穿刺活檢

4、的陽性率約50%，在B超引導(dǎo)的可進一步提高陽性率。胸腔鏡確診率可達(dá)80%以上。故胸腔鏡檢查為診斷間皮瘤最好的方法。,5、實驗室檢查：血清透明質(zhì)酸的含量與病情變化呈正相關(guān)，有預(yù)示病情及鑒別診斷的作用。此外LDH與CEA也增高，外周血檢查血小板增多癥占83%，機制尚不明確。,五、鑒別診斷,因本病少見，缺乏特異性，誤診很常見，誤診率達(dá)30%-70%，常見誤診的疾病有肺癌、膿胸、肺良性腫瘤，肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核瘤、肺炎、縱隔腫瘤、心包囊腫、包裹性積液、胸膜炎和胸壁結(jié)核等。 對患有持續(xù)胸痛和氣促的中老年人，特別有石棉接觸史者，尤其是正規(guī)抗結(jié)核治療無效的應(yīng)高度懷疑惡性間皮瘤的可能。,六、病理,大體標(biāo)本： 病變

5、發(fā)生于壁層或膈胸膜，呈彌漫 性生長，胸膜增厚，形成多發(fā)的融合結(jié)節(jié)或腫塊，常見壞死、出血。 鏡下： 瘤細(xì)胞極似腺癌，排列成乳頭狀、條索狀腺樣結(jié)構(gòu)，病理分三型：,1、上皮型：較多見于壁層胸膜來源，胸水多，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，手術(shù)機會少。該類型約占50%以上。 2、纖維肉瘤樣型：多發(fā)于臟層胸膜，腫瘤分化差，開始表現(xiàn)為腫塊，手術(shù)機會多，但常有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。約占20%。 3、混合型：兼有上述兩種成分。約占20%。,上皮型 纖維肉瘤樣型,胸腔鏡下表現(xiàn),胸膜間皮瘤（術(shù)中）,七、臨床分期,按Butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為四期。 期 腫瘤局限于壁層胸膜，只累及同側(cè)胸膜、肺、心包和縱隔。 期

6、腫瘤侵犯胸壁或累及縱隔結(jié)構(gòu)，即食管、心臟和對側(cè)胸膜。淋巴結(jié)受累只在胸部（N2)。 期 腫瘤穿過膈肌及腹膜，侵犯對側(cè)胸膜和雙側(cè)胸部，累及胸部外淋巴結(jié)。 期 遠(yuǎn)處血源性骨轉(zhuǎn)移。,八、治療,對惡性胸膜間皮瘤目前尚無有效的治療方法。 治療原則：早期病人手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療；中期以放療為主，腫瘤縮小后再考慮手術(shù)或化療。晚期以內(nèi)科治療為主，放療和手術(shù)是姑息性的。 1、手術(shù)：外科治療是主要的方式， 目前有三種術(shù)式，胸膜切除術(shù)，胸膜外肺切除術(shù)，胸膜固定術(shù)。,2、放療： 單純放療僅用于緩解癥狀及預(yù)防有創(chuàng)傷性診斷后的局部種植； 術(shù)后輔助放療能控制腫瘤的局部復(fù)發(fā)，并延長生存期。Rusch等報道61例病人，完全手術(shù)

7、切除后行放療50Gy，結(jié)果僅13%局部復(fù)發(fā)，MST:17個月，3年生存率27%。其中/期病人MST:34個月。病人耐受性好?；谏辖Y(jié)果， Rusch等將其作為MPM早中期病人的標(biāo)準(zhǔn)方案。,3、化療：輔助化療作用不確切，對晚期MPM有一定作用。目前認(rèn)為、可能有效的單藥有：ADM、DDP、MMC等。而ADM被認(rèn)為是MPM化療的標(biāo)準(zhǔn)單藥方案。,聯(lián)合化療方案一般都含有ADM或DDP。有效率大致如下：,目前Alimta+DDP的化療有效率已達(dá)到40%，且能提高生存率、延長疾病進展時間和提高生活質(zhì)量。最近一個456病人的國際多中心隨機期臨床研究中采用Alimta+DDP方案，Alimta:500mg/m2ivd1,DDP75mg/m2ivd1，21d/cycle，有效率達(dá)41.3%，MST：12.1個月。副反應(yīng)為血液毒性為著：-骨髓抑制。 推薦為目前的首選化療方案，另GEM+DDP亦為標(biāo)準(zhǔn)方案。,4、靶向治療 VEGF是MPM發(fā)病機制中的重要的自分泌因子； 目前有3種具有潛力的VEGF抑制劑正應(yīng)用于MPM的研究中，Avastin、SU5416和沙利度胺。 其中抗VEGF抗體Avastin與Gem+DDP聯(lián)合治療的臨床期試驗正在進行中。,九、預(yù)后及預(yù)防,本病預(yù)后差，中位發(fā)病年齡60歲，中位生存期4-9個月，2年生存