1、兒 科 學(xué),小兒腹瀉病,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)第一臨床學(xué)院兒科教研室 巫平利,小兒腹瀉病Infantile diarrheal disease,概述,定義 分類 流行病學(xué)特點(diǎn),.,概 述,腹瀉（diarrhea) A.大便性狀改變 B.大便頻率增加 腹瀉病(diarrheal disease) 多病因、多因素引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組疾病。,.,定義,.,概述,.,分類,病程分類 病情分類 病機(jī)分類 病因分類,.,.,急性腹瀉病(acute diarrheal disease) 病程 2周 遷延性腹瀉病(persistent diarrheal disease) 病程2周-2月 慢性腹瀉?。╟

2、hronic diarrheal disease) 病程2月,.,病程分類 病情分類 病機(jī)分類 病因分類,概述,.,輕型：無脫水和中毒癥狀 中型：有些脫水和輕度中毒癥狀 重型：重度脫水和嚴(yán)重中毒癥狀,.,病程分類 病情分類 病機(jī)分類 病因分類,概述,.,概述,滲透性腹瀉(Osmotic Diarrhea) 分泌性腹瀉(Secretory Diarrhea) 吸收障礙性腹瀉(Malabsorptional Diarrhea) 炎癥性腹瀉(ImmuneImediated Diarrhea),病程分類 病情分類 病機(jī)分類 病因分類,.,.,感染性腹瀉 霍亂 痢疾 其它感染性腹瀉 非感染性腹瀉 食餌性

3、腹瀉 癥狀性腹瀉 其他非感染性腹瀉,病程分類 病情分類 病機(jī)分類 病因分類,.,.,概述,常見病、多發(fā)病 嬰幼兒多發(fā) 是小兒常見的死亡原因之一,.,概述,流行病學(xué)特點(diǎn),.,病 因,易感因素（Suspectable Factors） 感染因素（Infectious Factors） 非感染因素(Noninfectious Factors),.,病因,消化系統(tǒng)特點(diǎn) 發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。 生長發(fā)育快，需要量大，消化道負(fù)荷過重。 機(jī)體免疫力差 胃酸度低，胃排控快，胃內(nèi)殺菌力低 血Ig（IgM、IgA）和胃腸道SIgA低下 腸道正常菌群尚未建立或被破。 人工喂養(yǎng) 母乳含免疫因子而牛乳因加

4、工被破壞。 人工喂養(yǎng)易被污染。,易感因素（Suspectable Factors） 感染因素（Infectious Factors） 非感染因素(Noninfectious Factors),.,.,易感因素（Suspectable Factors） 感染因素（Infectious Factors） 非感染因素(Noninfectious Factors),病因,腸道內(nèi)感染 病毒（Virus） 細(xì)菌(Baterial) 真菌(Fungi) 寄生蟲(Parasate) 腸道外感染,.,.,易感因素（Suspectable Factors） 感染因素（Infectious Factors） 非感染

5、因素(Noninfectious Factors),病因,腸道內(nèi)的感染 病毒（Virus） 人類輪狀V（Human Rotavirus） 諾沃克V （Norwalk Virus） 其他：埃可V、柯薩基V。,.,.,易感因素（Suspectable Factors） 感染因素（Infectious Factors） 非感染因素(Noninfectious Factors),病因,腸道內(nèi)的感染 細(xì)菌(Baterial) 致瀉性大腸桿菌 致病性大腸桿菌(enteropathgenic E.coli,EPEC) 產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic E coli,ETEC) 侵襲性大腸桿菌(

6、enteroinvasive E.coli,EIEC) 出血性大腸桿菌(enterohemorrhagic.E,coli,EHEC) 粘附-集聚性大腸桿菌 (enteroadherent-aggregative E,coli) 彎曲菌(Campylobacter) 空腸彎曲菌 耶爾森氏菌(Yersinia) 小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌 其他,.,.,易感因素（Suspectable Factors） 感染因素（Infectious Factors） 非感染因素(Noninfectious Factors),病因,飲食因素 過敏因素 氣候因素 其他,.,.,發(fā)病機(jī)制,滲透性腹瀉消化功能紊亂 分泌性腹瀉

7、細(xì)菌腸毒素作用 吸收障礙性腹瀉病毒性腹瀉 炎癥介導(dǎo)性腹瀉細(xì)菌侵襲腸粘膜作用,.,致 病 因 素,輪狀病毒,飲食不當(dāng),食物消化不良,入侵粘膜上皮細(xì)胞,入侵腸粘膜,腸 毒 素,產(chǎn)毒性大腸桿菌,侵襲性大腸桿菌,積滯小腸 酸度減低,細(xì)菌上串繁殖,上皮C破壞 微絨毛損害,偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn) 面積 電中性轉(zhuǎn)運(yùn),激活腺苷、鳥苷環(huán)化酶,腸粘膜炎癥,腸液大量分泌,水、電解質(zhì)吸收障礙,腸腔滲壓增加,腐敗孝解食物,小分子物質(zhì),雙糖酶,糖酵解,ATP GTP,cAMP cGMP,腸上皮細(xì)胞大 量分泌氯致腸液分泌增加,炎癥性腹瀉,分泌性腹瀉,滲透性腹瀉,吸收障礙性腹瀉,中毒癥狀,腹痛,腹瀉,脫 水 電解質(zhì)紊亂 酸堿紊亂,膿血便,

8、發(fā)病機(jī)制圖示,臨床表現(xiàn),腹瀉病共同表現(xiàn) 侵襲性細(xì)菌性腸炎與 非侵襲因素所致腹瀉的臨床特點(diǎn) 輕、 中、 重型腹瀉的特點(diǎn) 幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn) 遷延性、慢性腹瀉的特點(diǎn),.,臨床表現(xiàn),胃腸道局部癥狀 全身癥狀,.,共同表現(xiàn),.,臨床表現(xiàn),胃腸道局部癥狀 腹瀉 炎性大便：粘液膿血便 非炎性大便：水樣便、蛋花湯樣 惡心、嘔吐和食欲下降 腹痛 里急后重 全身癥狀,.,.,共同表現(xiàn),.,臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀 全身癥狀 水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 脫水 等滲性：多見，低滲性：少見，高滲性：罕見 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥，低鈣血癥， 低鎂血癥。 酸堿紊亂 代謝性酸中毒 全身感染中毒癥狀,共同表現(xiàn),.,.,.,侵襲性

9、細(xì)菌性腸炎與非侵襲因素所致腹瀉特點(diǎn),臨床特點(diǎn) 侵襲性 非侵襲性 水電解質(zhì)紊亂 有 有（多） 感染中毒癥狀 明顯 不明顯 大便性狀 粘液膿血便 水樣或 蛋花湯樣 大便鏡檢 RBC 少量WBC WBC 或無WBC 吞噬C,.,.,輕、中、重型腹瀉的特點(diǎn),輕 中 重 中毒癥狀 無 輕 嚴(yán)重 脫 水 無 輕、中 中重以上 休 克 無 無 有 神志改變 無 不明顯 有 腹 瀉 量 少 較多 很多,.,.,幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 輪狀V腸炎 ETEC腸炎 EIEC腸炎 彎曲菌腸炎 耶爾森氏菌腸炎 發(fā)病年齡 6-24月 6月-2歲 嬰兒、 兒童 4少見 性 別 男多于女 發(fā)病季節(jié) 秋、冬 5-8月

10、 5-8月 夏季 冬、春季 潛 伏 期 1-3天 1-2天 13-24小時(shí) 2-11天 中毒癥狀 無 無 明顯 明顯 有 脫 水 常有 多見 常有 可有 有 大便性狀 水樣或蛋花 水樣便 粘液膿血 粘液膿血 粘液膿血 樣、無臭 次數(shù)多 里急后重 有臭味 腹痛明顯 大便鏡檢 少量WBC 偶見WBC WBC WBC WBC RBC多 RBC多 RBC多 其 他 腹痛劇易診 同左 為闌尾炎,.,臨床表現(xiàn),病程長，2周-2月為遷延性，大于2月為慢性。 急性未徹底治療可發(fā)展為慢性。 營養(yǎng)不良可致慢性腹瀉，慢性腹瀉又可發(fā) 生營養(yǎng)不良，兩者形式惡性循環(huán)。 期濫用抗菌素引起腸道菌群紊亂，發(fā)生慢性腹瀉。,遷延性

11、、慢性腹瀉特點(diǎn),.,.,診斷和鑒別診斷,診斷依據(jù)：大便性狀改變，如水樣便、粘液膿血便 大便次數(shù)增加 病程診斷：急性、遷延性和慢性 病情診斷：輕型、中型和重型 病因診斷： 糞鏡檢WBC多者 侵襲性細(xì)菌性腸炎 病原學(xué)檢查 糞鏡檢WBC少者 非炎癥介導(dǎo)性腹瀉 病因?qū)W分析 鑒別診斷： 糞鏡檢WBC多者： 細(xì)菌性痢疾、壞死性小腸結(jié)腸炎 糞鏡檢WBC少者： 生理性腹瀉,.,治療,預(yù)防脫水 糾正脫水 繼續(xù)飲食 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理,.,治療原則,.,治療,做好消毒隔離，防止交叉感染。 加強(qiáng)臀部護(hù)理，防止尿布疹。 按時(shí)喂水、或ORS，記錄出入量。 按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈輸液。,加強(qiáng)護(hù)理,.,.,治療,目前主張繼續(xù)飲食，

12、而不主張禁食， 但應(yīng)注意調(diào)整不當(dāng)飲食，給予恰當(dāng)?shù)囊紫?化營養(yǎng)豐富飲食。,飲食療法,.,.,治療,三定原則：定量 定性 定速度和步驟 補(bǔ)液方法：ORT IVT ORT+IVT 補(bǔ)充電解質(zhì)： 鉀 鈣 鎂 糾正酸中毒：,液體療法,.,.,液體療法,輕度 90-120ml/kg/24h “一”定量 中度 120-150ml/kg/24h 重度 150-180ml/kg/24h 等滲性 12張（2 3 1） “二”定性 低滲性 23張（4 3 2） 高滲性 1314張 “三”定速度和步驟 輕、中 二步 補(bǔ)充累積損失量 維持輸液階段 重 度 三步 擴(kuò)容階段 補(bǔ)充累積損失量 維持輸液階段,“三定原則”,.,

13、.,補(bǔ)液方法： ORT輕、中度脫水 液量：輕度50ml/kg,中度80-100ml/kg 口服溶液： 米湯加鹽:500ml米湯(1斤灑瓶)+NaCI 1.75g(半啤灑瓶蓋) 糖鹽水:500ml白開水 + NaCI 1.75g +庶糖10 g(2小勺) 口服補(bǔ)液鹽（ORS）WHO推薦 速度：46小時(shí)服完 IVT重度脫水或口服困難者 ORT+IVT部分靜脈、部分口服,液體療法,.,.,液體療法,補(bǔ)充電解質(zhì)： 鉀: 4-6mmol/kg（300-450mg/kg） 注意事項(xiàng) 濃度：0.2%，0.3% 速度：8小時(shí)/每天， 時(shí)間：持續(xù)4-6天 見尿補(bǔ)鉀 鈣: 10cal.gluconate 10ml+10%glucose 10-20ml iv-drop1-2times/day 鎂: 25%MgSO4 0.1ml im q6h3-4times/day,.,.,液體療法,糾正酸中毒： 5碳酸氫鈉5ml/kg/次 提高5mmol co2cp 11.2%乳酸鈉3ml/k