1、病例,趙希哲 北京電力醫(yī)院 心血管內(nèi)科,病例1,主訴及現(xiàn)病史,一般情況：患者女性，44歲，漢族，商人。 主訴:間斷胸痛伴發(fā)熱5天，加重8小時。 現(xiàn)病史：患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持續(xù)10分鐘左右可自行緩解，同時伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39，無頭痛、惡心、嘔吐，自認(rèn)為“感冒”，服用感冒清熱沖劑，癥狀未見改善。8小時前患者胸痛癥狀再次加重，持續(xù)不緩解，就診于我院急診，心電圖：、aVF、V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.5mv，、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.20.5mv，急查TNI陽性。當(dāng)時血壓70/40mmHg，給予多巴胺等藥物對癥治療，血壓升至90/50mmHg，為

2、進(jìn)一步治療收入院。,既往史及個人史,既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史； 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史； 否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史； 否認(rèn)食物及藥物討敏史。 個人史： 無煙酒等不良嗜好； 否認(rèn)家族遺傳病史。,體格檢查,入院時體格檢查： T 36.3 P 100次/分 R 20次/分 BP90/50mmHg， 神清，精神差，急性病容?？诖綗o紫紺，咽紅，扁桃體無腫大。未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心界不大，心率100次/分，心律不齊，可聞及早搏35次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見異常。,檢驗科檢查,TNI陽性 血常規(guī)：W

3、BC8.9109/L，N80.1 肝腎功能未見異常 電解質(zhì)四項、血糖未見異常,心電圖,ECG: 、aVF、V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高 0.205mv，、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.20.5mv。,臨床診斷？,臨床診斷,急性下壁、右室心肌梗死？ 心肌炎？ 主動脈夾層？ 肺動脈栓塞？,應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？,急診冠狀動脈造影,急診冠狀動脈造影,治療,由于冠脈未見異常，給予進(jìn)CCU、吸氧、臥床休息、止痛、抗炎治療，同時營養(yǎng)心肌治療，給予多巴胺7g/min.kg泵入，患者血壓90/60mmHg，入院后第2天上午，患者突然喘憋。,是何原因病情加重？,治療,查體：雙肺可聞及大量濕羅音，心率110次

4、/分，心律不齊，可聞及早搏35次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 考慮為急性左心衰，給予嗎啡、速尿等對癥治療，略好轉(zhuǎn)，但血壓仍偏低，多巴胺使用至12g/min.kg，血壓勉強維持在90/60mmHg。,下一步如何治療？,1繼續(xù)藥物治療？ 2使用機械手段？,治療,置入IABP后，患者的狀態(tài)明顯改善，血壓升至100/60mmHg，未再出現(xiàn)心衰發(fā)作，IABP使用7日后撤機，用小劑量多巴胺維持2日后停用，繼續(xù)給予營養(yǎng)心肌等治療。,入院后心肌酶變化,天數(shù),CK入院后的數(shù)值變化趨勢圖如下：,入院后心肌酶變化,天數(shù),CKMB入院后的數(shù)值變化趨勢圖如下：,入院后化驗,C反應(yīng)蛋白 18.1mg/dL，血常規(guī)

5、示：WBC最高13.0109/L。血氣分析未見異常。多次腎功、離子等生化檢查正常。 甲狀腺功能檢查正常；免疫球蛋白及補體C3、C4未見異常；自身抗體未見異常；PANCA、CANCA陰性；EB-IgG（）、CMV-IgG（）、HSV-I-IgG（），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM陰性。,影像學(xué)檢查,胸片示：兩肺紋理增重模糊，右肺野密度增高，不均勻，心影無增大。 UCG：心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各瓣膜啟閉良好。如下圖：,患者共住院23天出院。,出院前心電圖,出院前ECG：、aVF導(dǎo)聯(lián)

6、Q波形成、T波倒置。,出院前影像學(xué)檢查,X-RAY：雙肺紋理略粗，心影無增大。 UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室徑略大，余心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜啟閉良好。如下圖：,出院前影像學(xué)檢查,靜息心肌顯像：左室下壁偏間隔處局部心肌血流灌注減低，余未見明顯異常，如下圖：,隨訪,目前隨訪6月，患者無不適。,本病例啟示,對本患者診斷快速準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，及時挽救患者生命。,病例2,主訴及現(xiàn)病史,一般情況：患者女性，54歲，漢族，農(nóng)民。 主訴:發(fā)熱伴胸痛3天。 現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持續(xù)性，有輕度咽痛，

7、無咳嗽、咳痰及咯血，無腹痛及腹瀉，當(dāng)時于本村衛(wèi)生所就診，擬診為“急性上呼吸道感染”，給予消炎對癥等治療(具體不詳)，患者體溫有所下降，但胸痛癥狀持續(xù)不緩解，且患者逐漸出現(xiàn)氣短、憋氣，不能平臥及雙下肢水腫。故為求進(jìn)一步診治來我院。急診科行心電圖檢查示一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，查TnI(+)，當(dāng)時測血壓70/40mmtlg，給予多巴胺靜脈點滴，為進(jìn)一步治療收入我科。自發(fā)病以來，神志清楚，精神差，未進(jìn)飲食，尿量明顯減少，無大便，體重?zé)o明顯下降。,既往史及個人史,既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史； 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史； 否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史； 否

8、認(rèn)食物及藥物討敏史。 個人史： 無煙酒等不良嗜好； 否認(rèn)家族遺傳病史。,體格檢查,入院時體格檢查： T36.3 P180次/分 R21次/分 BP90/50mmHg， 神清，精神差，急性病容?？诖綗o紫紺，咽紅，扁桃體無紅腫。未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少許濕性羅音。心界向雙側(cè)擴大，心率180次分，心律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。,檢驗科檢查,TNI陽性； 血常規(guī)：WBC 7.7109/L，N 81，余未見異常； 腎功能：肌酐147mol/L，尿素18.11mmol/L； 電解質(zhì)四項：鈉130.9mmol/

9、L，鉀3.91mmol/L ； 血糖：9.87 mmol/L。,心電圖,ECG：急診科行心電圖檢查示室性心動過速。,ECG：急診科行心電圖檢查示一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯。,臨床診斷？,臨床診斷,急性心肌梗死？ 心肌炎？ 主動脈夾層？ 肺動脈栓塞？,應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？,下一步檢查,兩次心肌酶檢查升高。入院即刻：CK 1614U/L，CK-MB 121.9U/L；入院8小時：CK 1766U/L，CK-MB 129.8U/L。 血常規(guī)：WBC 8.3109/L，N 74.4，余未見異常；腎功能：肌酐157mol/L，尿素19.73mmol/L；電解質(zhì)四項：鈉131.3mmol/L，余未見異常

10、；血糖：9.65mmol/L。血氣分析未見異常。 胸片（床旁，入院10小時）示：兩肺紋理增重模糊，肺門影稍增大，心影增大。,急診冠狀動脈造影,診斷？,診斷,急性重癥心肌炎 心源性休克 心功能不全 心律失常-房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速 上呼吸道感染,如何治療？,治療,急診行冠造檢查，示三支血管未見明顯異常，初步考慮為急性重癥心肌炎、心源性休克，在多巴胺升壓治療同時行IABP輔助治療，并置入臨時起搏器，靜脈泵入胺碘酮、多巴胺，靜脈補充維生素C及電解質(zhì)等支持治療，患者絕對臥床休息。,入院后心電圖,治療經(jīng)過,患者病情危重，患者入院后一直有胸痛癥狀，明顯少尿，給予擴容后利尿效果欠佳，于入院后15小時患者突發(fā)意識喪失，四肢抽搐。心電監(jiān)測為室性心動過速，心率150次/分，血壓測不到。立即予電復(fù)律，仍為室性心律，但心率低至40次/分，呼吸12次，血氧飽和度60。立即心外按壓，靜推并持續(xù)靜點呼吸興奮劑，同時靜推腎上腺素，搶救10分