1、無功能導(dǎo)線，保留還是拔除？,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄒建剛 侯小鋒,每年植入導(dǎo)線的數(shù)量 無功能導(dǎo)線的數(shù)量，比例，發(fā)展趨勢 無功能導(dǎo)線可能導(dǎo)致的危害 導(dǎo)線拔除技術(shù)概覽 影響導(dǎo)線拔除安全性和成功率的因素 導(dǎo)線拔除技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)效比 國內(nèi)導(dǎo)線拔除技術(shù)現(xiàn)狀 最新關(guān)于導(dǎo)線拔除的指南 總結(jié),中國心律學(xué)科進(jìn)展年度報(bào)告 OCC2011 張澍,中國心律學(xué)科進(jìn)展年度報(bào)告 OCC2011 張澍,起搏器導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥,脫位 感染 感知或起搏不良 膈肌刺激 右室穿孔 導(dǎo)線斷裂 鎖骨下靜脈或腔靜脈閉塞,無功能導(dǎo)線的危害性,增加感染的機(jī)會 增加靜脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn) 影響瓣膜功能，例如導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全 可能導(dǎo)致心律失常,200

2、0年NASPE經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除建議,類( 一致公認(rèn)必須除去的導(dǎo)線) ( A) 因起搏系統(tǒng)的靜脈部分感染, 或因起搏器囊袋感染 所致的敗血癥； ( B) 殘留的導(dǎo)線斷片引起危及生命的心律失常； ( C) 殘留的導(dǎo)線、導(dǎo)線斷片或拔除導(dǎo)線的金屬器械已經(jīng)或即將對患者的身體造成損害；,( D) 殘留的導(dǎo)線或?qū)Ь€斷片引起臨床嚴(yán)重的血栓栓塞事件; ( E) 所有可利用的靜脈均發(fā)生閉塞, 但又需要植入新的經(jīng)靜脈起搏系統(tǒng); ( F) 導(dǎo)線干擾其它已植入器械的正常功能( 例如: 起搏器或ICD) 。,類( 通常需要除去的導(dǎo)線, 但權(quán)衡除去的利弊, 仍存有爭議),( A) 未累及靜脈內(nèi)導(dǎo)線的局部囊袋感染、破潰或慢性瘺

3、道, 可通過無菌切口將導(dǎo)線切斷, 并將導(dǎo)線與感染部位完全隔離; ( B) 無原因可查或懷疑起搏器系統(tǒng)所致的潛在性感染; ( C) 起搏器囊袋或?qū)Ь€植入處長期疼痛并引起患者明顯不適, 但藥物、外科手術(shù)及其它方法又不能解除;,( D) 因?qū)Ь€的設(shè)計(jì)不當(dāng)或失誤, 對患者可能構(gòu)成威脅。盡管這種威脅并不會因?qū)Ь€的留存而即刻或即將發(fā)生; ( E) 導(dǎo)線干擾惡性疾患的治療; ( F) 導(dǎo)線植入處受到創(chuàng)傷后, 導(dǎo)線可能會干擾該部位的修復(fù); ( G) 導(dǎo)線妨礙新的需要植入性器械的靜脈途徑; ( H) 年輕患者的棄用導(dǎo)線。,類( 一致公認(rèn)不需要除去的導(dǎo)線) (A) 除去導(dǎo)線的弊明顯大于利; ( B) 老年患者的棄

4、用導(dǎo)線; ( C) 使用過程中導(dǎo)線的性能一直穩(wěn)定可靠, 在更換起搏器時(shí)證實(shí)導(dǎo)線功能參數(shù)正常并可繼續(xù)使用。,還需要考慮的臨床因素:,( 1) 患者的年齡; ( 2) 患者的性別; ( 3) 患者的整體健康狀況( 包括生理和心理) , 如合并的疾病、心功能狀態(tài)、家族史、既往外科手術(shù)史、能否接受輸血( 宗教的限制) 、和外科手術(shù)治療、有無惡性腫瘤; ( 4) 導(dǎo)線的粘連物有無鈣化現(xiàn)象; ( 5) 心腔內(nèi)有無贅生物; ( 6) 血管內(nèi)導(dǎo)線的數(shù)目; ( 7) 導(dǎo)線植入的時(shí)間; ( 8) 導(dǎo)線的脆性、一般狀況、物理特性; ( 9) 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn); ( 10) 患者的期望。,以下患者的臨床狀態(tài)或情況可能成為經(jīng)

5、靜脈拔 除導(dǎo)線的相對禁忌證: ( 1) X 線檢查證實(shí)心房或上腔靜脈內(nèi)有累及導(dǎo)線的鈣化; ( 2) 缺乏所需的設(shè)備; ( 3) 患者不適于緊急開胸手術(shù); ( 4) 已知導(dǎo)線是經(jīng)非正常的靜脈和心臟途徑( 如鎖骨下動脈、心包腔) 植入的。,2009AHA經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除專家共識,Heart Rhythm 2009，6（7）：1085-1104,Non Functional Leads：Class I,1. Lead removal is recommended in patients with life threatening arrhythmias secondary to retained le

6、ads or lead fragments. (Level of evidence: B) 2. Lead removal is recommended in patients with leads that, due to their design or their failure, may pose an immediate threat to the patients if left in place (Level of evidence: B) 3. Lead removal is recommended in patients with leads that interfere wi

7、th the operation of implanted cardiac devices. (Level ofevidence: B) 4. Lead removal is recommended in patients with leads that interfere with the treatment of a malignancy (radiation/reconstructive surgery). (Level of evidence: C),Class IIa,1. Lead removal is reasonable in patients with leads that

8、due to their design or their failure pose a threat to the patient, that is not immediate or imminent if left in place. (Level of evidence C) 2. Lead removal is reasonable in patients if a CIED implantation would require more than 4 leads on one side or more than 5 leads through the SVC. (Level of ev

9、idence C) 3. Lead removal is reasonable in patients that require specific imaging techniques (e.g. MRI) and can not be imaged due to the presence of the CIED system for which there is no other available imaging alternative for the diagnosis. (Level of evidence: C),Class IIb,1. Lead removal may be co

10、nsidered at the time of an indicated CIED procedure, in patients with non-functional leads, if contraindications are absent. (Level of vidence C) 2. Lead removal may be considered in order to permit the implantation of an MRI conditional CIED system. (Level of evidence: C),Class III,1. Lead removal

11、is not indicated in patients with non-functional leads if patients have a life expectancy of less than one year. (Level of evidence C) 2. Lead removal is not indicated in patients with known anomalous placement of leads through structures other than normal venous and cardiac structures, (e.g. subcla

12、vian artery, aorta, pleura, atrial or ventricular wall or mediastinum) or through a systemic venous atrium or systemic ventricle. Additional techniques including surgical backup may be used if the clinical scenario is compelling. (Level of evidence: C),無功能導(dǎo)線的特點(diǎn),長期曠置通常并不導(dǎo)致生命危險(xiǎn) 導(dǎo)線植入時(shí)間越長，拔除的難度越大，并發(fā)癥發(fā)生率

13、越高（組織纖維化厚度增加，導(dǎo)線被包繞的面積增加，導(dǎo)線材料脆性增加難以完整拔除。纖維組織鈣化明顯增加并發(fā)癥） 因此，不建議20歲的年輕人保留兩個(gè)無功能導(dǎo)線而重新植入兩根導(dǎo)線；而對一個(gè)90歲的老人可能這不是問題,單純靜脈血栓閉塞不是適應(yīng)證，但如果血栓閉塞引起了癥狀或?qū)е缕鸩?、ICD等不能植入，則拔除無功能導(dǎo)線是可以考慮的。 血栓閉塞癥狀應(yīng)首先考慮采用肢體抬高、抗凝，血管成形等方法，不建議支架植入，因?yàn)橛绊懣赡芎笃谛枰M(jìn)行導(dǎo)線拔除,導(dǎo)線也可導(dǎo)致惡性心律失常，斷裂導(dǎo)線可能致心臟穿孔，干擾ICD識別VT/VF,影響放療或外科手術(shù)。 除了拔除導(dǎo)線也可考慮其他替代方法，比如將新導(dǎo)線植入到遠(yuǎn)離舊導(dǎo)線的地方；

14、植入新的導(dǎo)線作為起搏感知電極而不是拔除ICD導(dǎo)線。,M 71歲，心梗后室速，植入單腔ICD，三年后發(fā)生放電，腔內(nèi)電圖顯示誤感知，,程控測試顯示各參數(shù)均正常，包括高壓阻抗 升級雙腔ICD 植入5076作為感知起搏電極，,導(dǎo)線拔除技術(shù)發(fā)展,1958年首次起搏器植入 1980s開始研究拔除技術(shù)和工具 2000年AHA 發(fā)布導(dǎo)線拔除指南 2002年中國專家共識發(fā)布 2009年新AHA指南發(fā)布,導(dǎo)線拔除技術(shù)現(xiàn)狀,直接牽引法 血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)( intravascular countertraction techniques) 準(zhǔn)分子激光鞘管輔助導(dǎo)線拔除技術(shù) 電外科鞘（類似外科電刀） 旋轉(zhuǎn)螺旋頭鞘 望

15、遠(yuǎn)鏡鞘管（雙層套疊式鞘管）,中國心臟起搏與心電生理雜志2009：23，3，265-266,激光鞘剝離導(dǎo)線外周組織示意圖,12F-16F大小 切割深度50m 組織溫度44,不同拔除方法的比較,Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):101 J Am Coll Cardiol 2010;55:88694),導(dǎo)線拔除的并發(fā)癥,A. 嚴(yán)重并發(fā)癥: 死亡 心肌撕裂或心臟破裂需要開胸、心包穿刺、胸腔引流、或外科修補(bǔ) 血管撕裂或破裂需要開胸、心包穿刺、胸腔引流、或外科修補(bǔ) 血胸或任何部位的嚴(yán)重出血, 需要輸血 氣胸需要胸腔引流; ,肺栓塞需要外科手術(shù) 呼吸停止;

16、 .感染性休克 腦卒中,B. 輕度并發(fā)癥 不需要心包穿刺或外科治療的心包積液; 血流動力學(xué)明顯受影響的空氣栓子; 不需要治療的肺栓塞; 鄰近植入部位或靜脈入口處的血管修補(bǔ); 需要轉(zhuǎn)復(fù)的心律失常; 需要引流的囊袋 血腫; 需要藥物治療的手臂腫脹或植入所經(jīng)靜脈 的血栓; 以前有感染但無毒血癥的患者發(fā)生毒血癥; 和/ 以前無感染病灶的患者發(fā)生累及起搏系統(tǒng)的感染。,C. 可繼續(xù)觀察的并發(fā)癥: 補(bǔ)液或少量藥物治療能糾正的一過性低血壓; 無明顯血流動力學(xué)改變的空氣栓子; 不需治療的少量氣胸; 不需轉(zhuǎn)復(fù)的心臟異位搏動; 不需藥物治療的手臂腫脹或植入所經(jīng)靜脈的血 栓; ,切口部位的疼痛; 無后遺癥的心肌撕裂;

17、 無后遺癥的漂移導(dǎo)線碎片。,影響并發(fā)癥發(fā)生的因素,大規(guī)模多中心臨床統(tǒng)計(jì)資料表明, 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者的性別、以及需要拔除導(dǎo)線的數(shù)量等因素, 直接影響嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率,病例數(shù)大于300 例的醫(yī)療中心, 嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 1%,而病例數(shù))20 例和病例數(shù) 20 例的醫(yī)療中心, 嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.8% 和1.6%,女性患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率( 2.3% ) 明顯高于男性患者( 0.8% ) 。女性患者中, 拔除3 根或3 根以上導(dǎo)線的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率( 1.5% ) 明顯高于拔除1 根或2 根導(dǎo)線的患者 ( 0.7% ) 。,總結(jié),無功能導(dǎo)線數(shù)量巨大，且將繼續(xù)增多 導(dǎo)線拔除技術(shù)仍需進(jìn)一步發(fā)展，提高成功率，減少并發(fā)癥，降低費(fèi)用 根據(jù)目前國內(nèi)導(dǎo)線拔除技術(shù)現(xiàn)狀，導(dǎo)線拔除需要嚴(yán)格遵從適應(yīng)征，多數(shù)無功能導(dǎo)線只能選擇保留而不是積極拔除 建立區(qū)域性導(dǎo)線管理中心，集中病例，加強(qiáng)培訓(xùn)和準(zhǔn)入管理勢在必行,The risk of transvenous lead extraction is highly dependent on the training and experience of the practitioner and the