1、醫(yī)療風(fēng)險控制和投訴管理,醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀,權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)： 1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位 2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性 3、法律承認(rèn)個人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨(dú)立自主的法律地位 4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時都需要為自己的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)因自己的決定而發(fā)生的后果,2009年的“黑色六月,產(chǎn)婦意外死亡，院長遭痛打事件 骨科手術(shù)損傷，副院長被殺事件 拒開虛假證明，醫(yī)生被捅五刀 懷疑被注“毒藥”，護(hù)士遭割喉 附件南平醫(yī)患激烈沖突事件 （罕見的醫(yī)生靜坐示威）,另一個版本的“黑

2、色六月”,護(hù)士搞錯降壓藥與維生素Bco，一名新生兒死亡，另一名生命垂危 腎臟腫瘤患者術(shù)中好腎被切，試圖隱瞞實(shí)情遭舉報 11歲患兒做增強(qiáng)MRI注射造影劑后發(fā)生急性過敏反應(yīng)死亡 55歲患者插胃管過程中死亡 骨科手術(shù)中患者心臟意外死在手術(shù)臺上,（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險,醫(yī)療風(fēng)險 醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響,.技術(shù)層面 技術(shù)自身安全性愈發(fā)展愈降低 .管理層面 醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險 .心理層面 社會公眾心理期待值的變化,技 術(shù) 層 面,醫(yī)學(xué)是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)（缺陷累積效應(yīng)） 醫(yī)學(xué)之能力愈強(qiáng)，其安全性愈低 統(tǒng)計(jì)數(shù)字 當(dāng)事人的主觀感受 醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展常常是以犧牲安全性為代價 醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個來

3、源）,管 理 層 面,現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式 醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線 分工精細(xì)影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式 工業(yè)化組織產(chǎn)生工業(yè)化風(fēng)險 （識別錯誤、院內(nèi)感染威脅等）,心 理 層 面,醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時期 社會公眾對醫(yī)學(xué)的心理期待高于醫(yī)學(xué)的實(shí)際水平 期待利益的喪失可能會引發(fā)糾紛矛盾,（二）社會變革之影響,醫(yī)療風(fēng)險 社會變革之影響,.社會模式轉(zhuǎn)變 法治社會中權(quán)利意識的膨脹 .醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變 從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對等” .經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變 高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險,社會模式轉(zhuǎn)變,法治社會的特點(diǎn)是權(quán)利意識的覺醒和膨脹 高權(quán)利意識 低容忍 一定條件下產(chǎn)生的社會信任

4、危機(jī) 醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系,醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變,“善良家父”醫(yī)療模式的特點(diǎn) 向“權(quán)責(zé)對等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變 醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問題 處理不當(dāng)可能導(dǎo)致矛盾爆發(fā) （尤其是知情同意糾紛）,經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上 社會保障欠缺會導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過重成本 患者的不堪重負(fù)會以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛 醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟(jì)動力可能影響醫(yī)療風(fēng)險,（三）法律制度之影響,醫(yī)療風(fēng)險 法律制度之影響,.證據(jù)規(guī)則 舉證責(zé)任分配與法律歸責(zé)原則 .賠償標(biāo)準(zhǔn) 生命價值與職業(yè)風(fēng)險 .對手策略 訴訟對手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為,證 據(jù) 規(guī) 則,什么是“舉證責(zé)任” 在大陸地區(qū)正在實(shí)行的“舉證責(zé)任倒置”

5、 “過錯推定”歸責(zé)原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風(fēng)險 舉證責(zé)任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習(xí)慣,賠 償 標(biāo) 準(zhǔn),生命無價，健康無價 醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢 醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療經(jīng)營者的經(jīng)營風(fēng)險加大 高風(fēng)險醫(yī)療面臨抉擇,對 手 策 略,醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對更專業(yè)化和更成熟的訴訟對手 訴訟對手對醫(yī)療行為的影響力可能大過立法者 訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學(xué)理論之戰(zhàn) 對手著力進(jìn)攻的軟肋就是我們最需要改進(jìn)的地方,醫(yī)療風(fēng)險如何防范（四個最需要引起注意的問題）,一、醫(yī)療資質(zhì)問題 （一）無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題存在隱患 從未取得資格證書的長學(xué)制醫(yī)學(xué)生 可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生 在住院醫(yī)師培養(yǎng)基

6、地工作的住院醫(yī)生 從事工作第12年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師,（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視,超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄,資質(zhì)欠缺實(shí)例,新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問題 （急救車無醫(yī)療差錯卻賠償30余萬） 醫(yī)生從事工作與執(zhí)業(yè)范圍是否相符問題 （醫(yī)生調(diào)崗是否辦理執(zhí)業(yè)范圍變更） 實(shí)習(xí)護(hù)士操作引發(fā)的問題,二、病歷書寫問題,病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變 許多原來舊的思維方式和習(xí)慣做法必須改變,1、注意病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不得打印 絕不允許代簽名 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）資質(zhì)問題可以造成巨額賠償 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用

7、期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）,2、查房記錄很重要,是劃分責(zé)任的文書 部分地區(qū)強(qiáng)制要求查房者簽字 不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價值不同 規(guī)范化如實(shí)記載查房記錄,3、病歷修改方式符合規(guī)范,書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了,4、書寫內(nèi)容要有法律敏感性,寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù) 術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題 手術(shù)記錄千篇一律，未有特別

8、描述 病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償,病歷書寫中常出現(xiàn)的問題,1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫 一份改動的手術(shù)記錄 = 13萬賠償 一個提高效率的小聰明= ？,2、病歷的盲目“整理” 一例60萬標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況所有病歷被指責(zé)為偽造 兩份不同的病程記錄 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件災(zāi)難性的法律文書,3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重要） 4、病歷中存在的大量筆誤（責(zé)任心問題） 5、病歷內(nèi)容的缺失,舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求,1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失 2、病歷必須唯一 不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料 3、病歷必須一致 不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載 4、病歷可

9、以正常改動但不得涂蓋 5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分,舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求,1、病歷丟失的防范示蹤系統(tǒng)，病歷車 2、針對盜搶病歷的處理措施報案 3、特殊病歷特別保管限制借閱權(quán)限 4、門診大病歷的爭議,關(guān)于病歷的若干實(shí)際問題（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）,1、病歷復(fù)印問題 主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分 復(fù)印和封存的方法 醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別 運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？ 病人要求封存病歷原件怎么辦？ 病人長期不拆封怎么辦？ 誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？,2、病人請假離院的病歷記載問題,原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問題 患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價值 最可靠的記載方式,3、使用外購藥品的病歷記載問題

10、,原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問題 僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的 注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查,4、尸檢交待和建議的病歷記載問題,尸檢交待過程要在病程中記錄 請患方簽字確認(rèn)是否尸檢 患方拒絕簽字怎么辦？ 如實(shí)記錄，雙簽字 在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn),5、電子病歷和機(jī)打病歷問題,真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn) 機(jī)打病歷不能降低要求 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） 絕不允許拷貝病歷 打印錯誤的處理問題,三、知情同意問題,為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問題 社會模式從“家長型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變 醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權(quán)責(zé)對等”模式轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)技術(shù)的雙面性使得知情同意問題更加突出,手術(shù)

11、同意書理解上的問題,對手術(shù)同意書的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū) 1.手術(shù)同意書是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明 法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2.手術(shù)同意書是醫(yī)患雙方之間的合同 法律沖突：合同法第53條的規(guī)定 結(jié)果：使手術(shù)同意書在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險,手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義,手 術(shù) 結(jié)果圓滿 結(jié)果不佳 醫(yī)生有過錯 醫(yī)生無過錯 有知情同意 無知情同意 案例1. 二間瓣換瓣手術(shù)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后10天病人死于心律失常,知情同意書的法律性質(zhì),手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件 手術(shù)知情同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選

12、擇權(quán)）（同意權(quán)）的形式 手術(shù)知情同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù),知情同意書的組成,知情同意書由兩個方向相反的單方向文書拼接而成 1、醫(yī)方將信息向患方的單方向告知 2、患方做出決定并向醫(yī)方單方向授權(quán) 知情同意書貌似合同但絕非合同 知情同意書的內(nèi)容是不是霸王條款？,手術(shù)知情同意書的制作,、名稱上使用手術(shù)知情決定書或者手術(shù)志愿書更為妥當(dāng) 2、內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部分組成 3、風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險 4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分 5、注意簽字人的問題,北京協(xié)和醫(yī)院目前的手術(shù)志愿書文本,風(fēng)險告知部分

13、： 鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)（操作），但本項(xiàng)手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項(xiàng)手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： 如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是： ,手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分： 經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險，經(jīng)過認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項(xiàng)手術(shù)（操作）。,手術(shù)操作拒絕聲明部分 經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的

14、后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。,由誰簽署和如何簽署的問題,、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字,醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施,強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認(rèn)識 改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書 更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形,討 論 篇,1、

15、權(quán)利的順序問題（誰來簽字）,（1）具有完全行為能力的患者本人是絕對的第一權(quán)利人（本人意志可以排斥任何人） （2）患者欠缺行為能力或因故不能表達(dá)意志時，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護(hù)人是權(quán)利人 （3）患方無人簽字情形的處理（合理推定原則） 案例5. 手指被丈夫切斷的患者因家屬拒絕未能手術(shù)的案例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條（1994年）,第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)

16、構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條（2002年）,第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。,2、家屬之間意見分歧如何處理,（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對治療的意見又不統(tǒng)一時，則只好向本人披露真實(shí)病情并征求本人意見為最終意見 （2）本人因故不能表達(dá)意見時，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見 （3）如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇任何一個他認(rèn)為合理的意見 案例6. 乳腺癌患者做不做化療的爭執(zhí),3、患方做出明

17、顯不合理選擇怎么辦,1）進(jìn)行二次告知，重新征求意見并記錄 （2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 一般只能尊重患者的意見 （例7，例8） （3）如果是患者的監(jiān)護(hù)人做出的不合理選擇 鑒于其違法在先，不必聽取其意見 （例9，例10）,4、“放棄醫(yī)療”的處置,【大前提】 預(yù)后差，疾病惡化進(jìn)程難以根本逆轉(zhuǎn) 不違反最基本的倫理道德觀念,兩種容易處理的情形,尚未采用的風(fēng)險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣） 間斷采用的醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕繼續(xù)應(yīng)用（如放棄應(yīng)用某種特殊藥物）,兩種存在爭議和風(fēng)險的情形,.已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一旦停止將立即導(dǎo)致顯而易見的不良后果 2.以簡單醫(yī)療手段維持

18、基本生命所需的措施 現(xiàn)階段法律風(fēng)險極小，但沒有絕對的法律保障 盡量避免，迫不得已時用替代方法,醫(yī) 患 溝 通,醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)模式,善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)： 1、醫(yī)生象善良的父母一樣對患者承擔(dān)最大的義務(wù)和責(zé)任 2、醫(yī)生有權(quán)代替患者做重大的醫(yī)療決斷 3、對于醫(yī)生決斷之合理性，不以患者的意志為評價標(biāo)準(zhǔn)，而須以普天下所有善良醫(yī)生之共同意志為評價標(biāo)準(zhǔn),權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)： 1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位 2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性 3、法律承認(rèn)個人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨(dú)立自主的法律地位 4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時都需要為自己的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)因自己的決定而發(fā)生的后果,什么是醫(yī)患溝通,溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達(dá)到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關(guān)系的狀態(tài)。 醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進(jìn)行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。,醫(yī)患之間到底溝通什么,醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感 溝通目的不是落實(shí)責(zé)任，而是增加信任度 就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分 就醫(yī)者而言，通過溝通