1、難治性高血壓治療再評價,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 齊欣,前 言,高血壓是嚴重危害人類健康的常見多發(fā)疾病，并且是大多數(shù)心腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ) 難治性高血壓發(fā)病率并不低 難治性高血壓是一類不同于一般高血壓的高血壓類別 難治性高血壓患者血壓較高，病程較長，心腦血管并發(fā)癥較多，是引起高血壓人群嚴重并發(fā)癥和死亡的最危險組分,定義及流行病學(xué) 難治性高血壓患者的特點 難治性高血壓的常見原因 難治性高血壓的診斷 難治性高血壓治療建議 目前存在的問題,定 義,傳統(tǒng)將難治性高血壓定義為：合理、 足量、 聯(lián)合使用三類降壓藥物（其中包括利尿劑）的治療后，血壓仍難以達到目標水平 一般認為目標血壓為： 普通人群血壓1g/24h患者

2、125/75mmHg,中國高血壓防治指南修訂委員會于 2005 年發(fā)表中國高血壓防治指南(修訂版)提出 ,高血壓患者在應(yīng)用改善生活方式和至少 3 種抗高血壓藥治療的措施持續(xù) 3 月以上 ,仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時,稱為難治性高血壓或頑固性高血壓,難治性高血壓患者的確定,難治性高血壓患者的確定必須謹慎，必須建立在患者服藥依從性良好的前提下 美國學(xué)者George Mansoor提出了頑固性高血壓的診斷標準 至少聯(lián)用兩種劑量中等或大劑量的藥物 聯(lián)用一種與腎功能水平相匹配的利尿劑 診室血壓明顯高于目標血壓 經(jīng)過至少3個月的臨床隨訪,流行病學(xué),綜合各種資料：難治性高血壓至少占高血壓人群的5

3、%以上，估計在10%左右 另有資料顯示，難治性高血壓在高血壓?？崎T診就診的比例為20%40%；而普通門診為5%10% 隨著目標血壓值的不斷下調(diào)，難治性高血壓所占的比例也大大提高,定義及流行病學(xué) 難治性高血壓患者的特點 難治性高血壓的常見原因 難治性高血壓的診斷 難治性高血壓治療建議 目前存在的問題,難治性高血壓患者的特點,老年：血壓難以控制很大程度是因為持續(xù)收縮壓的增高；在 Framingham 研究數(shù)據(jù)的分析表明 ,血壓控制不滿意最強的預(yù)報因子就是老齡 , 75 歲參與者比起 60 歲的參與者收縮壓控制率要減少 25 % 基線血壓高 肥胖：Framinghan 研究顯示 BMI 30kg/m

4、2比 BMI 40kg/m2需 34 種抗高血壓藥物控制血壓比 BMI25kg/m2者分別高5.3 和3.2 倍,難治性高血壓患者的特點,飲食鹽攝入過多 慢性腎臟疾病 糖尿病 左心室肥厚 種族 女性,定義及流行病學(xué) 難治性高血壓患者的特點 難治性高血壓的常見原因 難治性高血壓的診斷 難治性高血壓治療建議 目前存在的問題,難治性高血壓的常見原因,假性難治性高血壓 與生活方式相關(guān)的難治性高血壓 與藥物相關(guān)的難治性高血壓 繼發(fā)性的難治性高血壓 特定的病理生理狀態(tài)所致的難治性高血壓,假性難治性高血壓,測量原因：最常見。窄小袖帶測量粗大上臂患者或肥胖患者的血壓，以及老年假性高血壓 依從性欠佳：不能堅持治

5、療的原因有:認為疾病好轉(zhuǎn)而停藥、 忘記服藥、 不知道高血壓需長期服藥、 害怕藥物不良反應(yīng)、 經(jīng)濟原因、 認為藥物療效不好、 治療方案太復(fù)雜等 白大衣高血壓 用藥方案欠合理,與生活方式相關(guān)的難治性高血壓,肥胖：導(dǎo)致機體代謝超負荷。高血壓中10%14%伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰島素抵抗、糖耐量異常、鹽排泄異常、交感神經(jīng)活性增強以及ACEI系統(tǒng)活性增強 嗜鹽：容量超負荷。鹽敏感者在血壓正常人群中15%42%，在高血壓人群中為28%74%。對于普通高血壓患者，減少鈉鹽飲食可分別減少收縮壓和舒張壓 和 酗酒：酗酒者常使高血壓難以控制，戒酒后血壓自然下降。一項研究顯示，戒除過量飲酒可降低動態(tài)收縮壓.和

6、舒張壓.，同時使高血壓發(fā)病率從減少至,與藥物相關(guān)難治性高血壓,多種藥物可以引起血壓增高并可以導(dǎo)致治療抵抗 常見的可以干擾血壓控制的藥物 非麻醉鎮(zhèn)痛藥 非甾體類抗炎藥 , including aspirin 選擇性環(huán)氧化酶抑制劑 擬交感神經(jīng)制劑(減肥藥，可卡因) 中樞神經(jīng)興奮劑( 哌甲酯, 右旋安非他命,安非他命, 去氧麻黃堿, 莫達非尼) 酒精 口服避孕藥、環(huán)孢霉素、促紅素、甘草、草藥制劑( 如麻黃),繼發(fā)原因的難治性高血壓,睡眠呼吸暫停綜合癥 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生 Cushings綜合征 腎實質(zhì)疾病 腎血管性高血壓 糖尿病,原發(fā)性醛固酮增多癥,是繼發(fā)性高血壓的最常見

7、原因，在難治性高血壓中的發(fā)生率高達 不一定伴有低鉀和腎上腺腫瘤 檢測血漿醛固酮濃度/血漿腎素活性（）作為篩選試驗：不同中心所制定的ARR切點差異較大，一般在20100不等。上海瑞金醫(yī)院對原醛癥患者的回顧性分析顯示，將ARR切點定為30時，具有較高的特異性和敏感性,原發(fā)性醛固酮增多癥,確診試驗有 4 種，分別是口服鈉鹽負荷試驗、靜脈鹽水負荷抑制試驗、氟氫可的松抑制試驗和卡托普利試驗 手術(shù)或藥物治療：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利,特定的病理生理狀態(tài)所致的難治性高血壓,部分患者病因難以闡釋，可能與以下因素有關(guān) 高代謝負荷： 容量超負荷： 神經(jīng)內(nèi)分泌激活：腎素血管緊張素系統(tǒng)的異常激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活躍

8、 抗血管自身抗體,Evaluation診斷,明確難治性高血壓的診斷 排除假性難治性高血壓 改善生活方式 排除相關(guān)的干擾因素 是否存在繼發(fā)性因素 藥物治療,治療原則,難治性高血壓的治療除要盡量使血壓控制到目標水平外，還要最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險 。這就要求在提高患者依從性的基礎(chǔ)上，改善生活方式，制定合理的降壓方案，個體化實施靶器官的保護措施,治療建議,非藥物治療,健康教育和提高患者依從性 生活方式干預(yù) 減輕體重 限鹽 調(diào)節(jié)酒精攝入 增加體育活動 高纖維低脂飲食,繼發(fā)性原因的治療,治療睡眠呼吸暫停綜合癥 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生 Cushings綜合征 腎實質(zhì)疾

9、病 腎血管性高血壓 糖尿病,藥物治療,停用以及減少影響血壓的藥物 制定合理的降壓方案 聯(lián)合用藥 劑量要足 首選降壓藥應(yīng)具備：（1）長效，每日服用一次，調(diào)整劑量次數(shù)少；（2）降壓反應(yīng)有效率高；（3）副作用少；（4）能夠降低血管風(fēng)險；（5）對血糖血脂和腎功能影響??；（6）效價高 利尿劑：是其他多種藥物不能控制血壓時的治療基石。一般采用小劑量長效噻嗪類利尿劑，如肌酐清除率/,考慮使用袢利尿劑,藥物治療,使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑:安體舒通,依普立酮 恰當?shù)穆?lián)合用藥：大量研究已證實聯(lián)合不同作用機制的藥物可增加降壓效果，多個指南認為許多難治性高血壓需3種藥物聯(lián)合治療,面臨的挑戰(zhàn),難治性高血壓患者病情重，并發(fā)癥多，伴有各種心臟血管危險因素，病因多種多樣，由于安全以及倫理的考慮，很難進行前瞻性的大規(guī)模臨床研究 如何調(diào)整藥物缺乏客觀證據(jù),小 結(jié),定義：合理、 足量、 聯(lián)合使用三類降壓