1、肝性腦病病人的護理放療介入科：王琳FUZHOU CCMUMLL MOSMTAL OF NANJiiMG MCUTARY COMMAND第一部分概念第二部分病因第六部分診斷要點第三部分發(fā)病機制第四部分臨床表現第五部分實驗室及其他檢查第七部分治療要點第八部分常見護理診斷及措施肝性腦病:過去稱為肝性昏迷,是嚴重肝病引起的.以 代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征,其 主要臨床表現是意識障礙.行為失常和昏迷。III1. 大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起 具中肝炎后肝硬化最多 見,也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起 如果連亞臨床肝性 腦病也計算在內,則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達70%。2. 小

2、部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎.中毒性肝炎和藥物性肝 病的急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌.妊 娠期急性脂肪肝,嚴重膽道感染等。3. 肝性腦病的發(fā)生常有明顯的誘因f常見有:上消化道出血.高 蛋白飲食.大量排鉀利尿和放腹水.藥物如鎮(zhèn)靜藥麻醉藥.便秘. 低血糖尿毒癥夕卜科手術感染等。FUZHOU GKMMAL HO&MTAL Of NANJWG MCUTARY COMMAND第三部分發(fā)病機制1、氨中毒學說III肝衰竭時,肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道 的氨未經肝解毒而直接進入人體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性 作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經傳導。2

3、、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用III甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內被細菌代謝的產物，甲基硫醇及具衍 變的二甲基亞硯，均可在實驗室動物引起意識模糊、走向力喪失、昏 睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴 重肝病患者中,甲基硫醇的血濃度増高,般腦病者增高更明顯。為此 有學者提出胺、硫醇和短鏈脂肪酸對中樞神經系統的協同毒性作用， 可能在肝性腦病的發(fā)病機制中有重要地位。第三部分發(fā)病機制3、假性神經地質學說正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰竭時：芳香氨基酸進入大腦,產生假性神經地質,使傳導障礙 ,產生抑制。4、氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時,芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸增多而

4、支鏈氨基酸 如細氨酸、亮氨酸減少，可促使芳族氨基酸更多地進入腦組織形成假 性神經地質，從而抑制神經沖動的傳導。期（前驅期）主要癥狀輕度性格改變和行為失常體征撲翼樣震顫可引出腦電圖正常二期（昏理前期）意識錯亂.睡眠 障礙.行為失 常撲翼樣震顫。腱反射亢進 ,肌張力増高,踝陣攣, 錐體束征陽性異常三期（轟期）昏睡和神經錯亂撲翼樣震顫仍可引出f肌 張力增高，錐體束征陽性明顯異常!1!淺昏迷.深昏迷（昏迷期）撲翼樣震顫仍不能引出f 淺昏迷時腱反射和肌張力 増高,深昏迷時各種反射 消失。明顯異常FUZHOU GKMMAL HO&MTAL Of NANJWG MCUTARY COMMAND第五部分實驗室及

5、其他檢查血氨：正常人空腹靜脈血氨為4070ug/dl,動脈血氨含量為靜脈血氨的 0.5-2倍?？崭箘用}血氨比較穩(wěn)走可靠。慢性肝性腦病尤具是門體分 流腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多為正常。 腦電圖檢查:腦電圖不僅有診斷價值,且有一走的預后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律 變慢，主要出現普遍性每秒47次的8波或三相波f有的也出現每秒 3次的6波。IIIIIIIIIIIIIII第五部分實驗室及其他檢查誘發(fā)電位:是體可記錄的電位,由各種外部剌激經感覺傳傳入大腦神經元網絡 后產生的同步放電反應。心理智能測驗：目前認為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病 最有用。常規(guī)使用的是數字

6、連接試驗和符號數字試驗,其結果容易計 量，便于隨訪。影像學檢查:CT/MRI:腦水腫、腦萎縮、基底神經節(jié)、磁共振波譜分析、臨界視 覺閃爍頻率檢測。1嚴重的肝?。ɑ颍V泛門體側支循環(huán);2精神錯亂.昏睡或昏迷；3肝性腦病的誘因；4明顯肝功能損害或血氨増高；5撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變。L OF NAMJWG MCUTAmf COMI第七部分治療要點肝性腦病尚無特效療法,治療應采取綜合 措施。1去除病因,避免誘發(fā)和加重肝性腦病2 減少腸內毒素的生成和吸收1）飲食：減少或暫時停止蛋白質飲食。2 ）灌腸或導瀉:清除腸內積食.積血或是具他含氮物。3）抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲O第七部分治療要點3.

7、促逬有毒物質的代謝清除,糾正氨基酸代謝紊亂:1）降氨藥物2）糾正氨基酸代謝紊亂藥物3 ） GABA/BZ復合體拮抗藥4）減少門體分流5 ）人工肝第七部分治療要點4、對癥治療:IIIIII1）糾正水、電解質和酸堿平衡:入液總量不超過 2500/天為宜,肝硬化腹水以尿量加1000毫升為標準控 制入液量。以免血液稀釋,血鈉過低而加重昏迷,及時糾 正缺鉀和堿中毒。2）保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內溫度。3）保持呼吸道通常：深昏迷者,應做氣管切開排痰給 氧。4）防治腦水腫:靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。亠5 ）也可以進行腹膜透析或血液透析等。護理診斷感知改變III與血氨增高 干擾腦細胞能量代謝和

8、神經傳導有關。照顧角色困難“與病人意識障礙.照顧者缺乏有關照顧知識及經濟負擔過重 有關。營養(yǎng)失調與肝功能減退.消化吸收障礙.以及時控制蛋白質攝入有關 o于機體需要量缺乏預防肝性腦病的有關知識第八部分常見護理診斷及措施護理措施:減少飲食中蛋白質的供給量飲食成份護理要點蛋白質暫停攝入,待病人神志清醒后,逐步増加蛋白質飲食,每天20 克,然后每35天増加10克r逐漸増加至每天4060克r以 植物蛋白為主。熱量每050006700KJ f主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬?靜脈滴注25%葡萄糖液。維生素提供豐富維生素,多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入第八部分常見護理

9、診斷及措施加強臨床護理,提供情感支持：G彳絕對臥床休息，專人護理，訓練病人的定向力,利用電視、收 音機.報紙.探視者等提供環(huán)境刺激。q對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶f防止發(fā)生墜床及撞GX安慰病人,尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。FUZHOU GKMMAL HO&MTAL Of NANJWG MCUTARY COMMAND第八部分常見護理診斷及措施病情觀察1）肝性腦病的早期征象2）觀察病人思維及認知的改變3）生命體征及瞳孔變化4）肝腎功能.電解質.血氨.凝血因子和血糖IIIIII5 ）原發(fā)肝病的癥狀.體征。FUZHOU GKMMAL HO&MTAL Of NANJWG MCUTAR

10、Y COMMANDIII第八部分常見護理診斷及措施去除和避免誘發(fā)因素:1）避免使用麻醉.止痛.安眠鎮(zhèn)靜藥等。2）避免快速利尿和大量放腹水f及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉3 ）防治感染4）防止大量輸液5）保持大便通暢 防止便秘 可采用灌腸.導瀉 減少毒物 的吸收。6）積極預防和控制上消化道出血7 ）禁食或限食者f避免發(fā)生低血糖。8）禁用堿性溶液灌腸FUZHOU GKMMAL HO&MTAL Of NANJWG MCUTARY COMMAND第八部分常見護理診斷及措施昏迷病人的護理:1）病人取仰臥位 頭偏向一側2）保持呼吸道通暢，保證給氧的供給3）做好口腔、眼部的護理,用生理鹽水紗布覆蓋眼部4）保持床單

11、位干燥、平整,走時協助病人翻身,按摩受壓部 位,防止壓瘡。5 ）留置導尿管6）給病人做肢體的被動運動f防止血栓和肌肉萎縮第八部分常見護理診斷及措施用藥的護理:1）L鳥氨酸L門冬氨酸:檢查腎功能，靜脈滴注時控制速度2 ）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉:血PH值偏高者不宜使用。應用時根據血鉀、血鈉濃度進行調整。IIII13 ）精氨酸:不宜和堿性藥物配伍。靜脈輸液速度不宜過快。4）新霉素:長期服用可出現聽力或腎功能損害5）乳果糖:服用時從小劑量開始，保持每日排便厶3次f糞便PH值56為宜。6 ）葡萄糖:警惕低鉀血癥.心力衰竭和腦水腫。第八部分常見護理診斷及措施心里護理:1）家庭成員負擔重2）照顧角色緊張3）了解照顧者經濟時間.體力等方面存在的困難4）與照顧者共同制定照顧計劃5）對清醒的病人