1、內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測,鄖陽醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院麻醉科 李清,Monitoring of endocrine&metabolism function,掌握：甲狀腺功能亢進(jìn)危象、急性腎上腺危象的監(jiān)測 熟悉：內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)中有關(guān)甲狀腺功能，腎上腺皮質(zhì)功能及腎上腺髓質(zhì)功能、胰腺糖代謝功能監(jiān)測 了解：水代謝功能監(jiān)測,內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體在復(fù)雜多變的生活環(huán)境中維持物質(zhì)代謝和體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡 創(chuàng)傷、感染、手術(shù)和麻醉使內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，尤以原有內(nèi)分泌疾病者影響更大,內(nèi)分泌功能檢查目的,了解手術(shù)麻醉前病人內(nèi)分泌功能狀態(tài)有無異常并確定其性質(zhì)及其嚴(yán)重程度 估計外科手術(shù)病人的手術(shù)麻醉耐受性和安全性，以

2、便作好麻醉前準(zhǔn)備工作,檢查的內(nèi)容,病史：家族史、遺傳史、個人病史和手術(shù)史 臨床體征和癥狀：如年齡、身材、發(fā)育狀況體重與肥胖程度、神經(jīng)與精神狀態(tài)、智力與體力、性征、毛發(fā)、骨骼、皮膚色素沉著等,體格檢查：包括中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、血液、泌尿、生殖等系統(tǒng) 輔助檢查：X線、CT、血管造影、超聲、心電、腦電、肌電等 實驗室檢查：包括血、尿、便、腦脊液、肝腎功能等檢查，以及內(nèi)分泌功能的特殊檢查,激素及其代謝產(chǎn)物的測定方法,血與尿中激素定性與定量測定 生物學(xué)測定法 化學(xué)測定法 同位素測定法 放射免疫法,內(nèi)分泌功能狀態(tài)的檢查,測定激素的合成和釋放 測定激素在體內(nèi)的動態(tài)變化，包括興奮和抑制試驗 血尿生化檢

3、查，測定糖及糖耐量試驗，以及蛋白、血脂、電解質(zhì)、酮體、基礎(chǔ)代謝等,藥理試驗：利用某些藥物對內(nèi)分泌腺的興奮或抑制作用，測定內(nèi)分泌功能的變化 形態(tài)學(xué)檢查：包括內(nèi)分泌腺的形態(tài)觀察和組織、細(xì)胞學(xué)的檢查,標(biāo)本主要采自血液和尿液,血中激素的測定 優(yōu)點： 需少量血，對病人、醫(yī)師及實驗室均方便 能較迅速地測出結(jié)果 血中激素水平受肝腎影響小,缺點 激素呈時間性節(jié)律波動，只能反映當(dāng)時水平 激素因受某些活性物質(zhì)影響而發(fā)生變化 某些激素穩(wěn)定性差，故血標(biāo)本放置時間不宜太長 傳染性的血標(biāo)本，影響工作人員健康,尿中激素的測定 優(yōu)點： 尿液測定一般為24小時激素的總和；有些激素在幾小時或幾分鐘內(nèi)暫時的變動在血中測不出來，而在

4、尿中可以反映出來 尿測定方法比較簡便易行,第一節(jié) 概 述一、下丘腦垂體功能監(jiān)測,（一）禁水合并垂體后葉素試驗 抗利尿激素（ADH）：下丘腦分泌，調(diào)節(jié)血容量和滲透壓 監(jiān)測尿量、尿比重和滲透壓,正常人和精神性多飲者；垂體性與腎性尿崩癥患者（兩者均于禁水后尿量無明顯減少，尿滲透壓亦無明顯升高。注射垂體后葉素后，垂體性尿崩癥患者尿滲透壓升高，腎性尿崩癥患者則無反應(yīng) ）,(二)高滲鹽水試驗（垂體性尿崩癥患者，由于缺乏ADH,尿量不減少） (三)促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗 ：TRH是下丘腦分泌，促進(jìn)垂體前葉合成和釋放促甲狀腺激素(TSH),后者促進(jìn)甲狀腺分泌T3、T4 。反應(yīng)垂體功能，原發(fā)或繼發(fā)

5、性甲狀腺功能減退癥反應(yīng)不同,（四）血漿ACTH濃度測定 ACTH升高 見于： 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 先天性腎上腺皮質(zhì)增生 異位ACTH分泌綜合征 下丘腦垂體功能紊亂 家族性愛迪生病 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，如創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血糖、休克等 麻醉藥物：氟烷、經(jīng)丁酸鈉、氯胺酮,ACTH降低 見于： 垂體前葉功能減退癥：各種原因引起的垂體前葉功能減退或喪失，如垂體瘤鞍旁腫瘤、席漢氏病、垂體手術(shù)后 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：由腎上腺腫瘤本身所致，如庫欣綜合征 醫(yī)源性ACTH減少癥：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素,二、下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測,(一)ACTH興奮試驗: ACTH垂體前葉分泌 ACTH可促進(jìn)腎上

6、腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，應(yīng)用一定量的外源性ACTH后，觀察血漿皮質(zhì)醇(17-OHCS)的變化，以了解腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)，并鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的性質(zhì),臨床意義,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS排泄不變，血漿總皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醇無明顯增加或僅有輕微上升，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)無明顯下降,繼發(fā)于垂體病變的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：17-OHCS降低，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)高于正常，興奮后反應(yīng)情況可視病情輕重而不同，病情輕者反應(yīng)正常，病情重者無反應(yīng)，病情處于兩者之間者反應(yīng)延遲 皮質(zhì)醇增多癥病因不同反應(yīng)各異：雙側(cè)腎上腺增生者反應(yīng)明顯高于正常人，腺瘤、癌腫和異位ACTH分泌綜合征多數(shù)無反應(yīng),(二)小劑量地塞米

7、松抑制試驗,DXM強力抑制下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和垂體產(chǎn)生ACTH。正常情況下，應(yīng)用DXM后，抑制了CRH和ACTH，血中皮質(zhì)醇和尿中的17-OHCS含量下降，而皮質(zhì)醇增多癥患者上述指標(biāo)則無明顯下降,正常人或單純性肥胖者，17-OHCS或血皮質(zhì)醇均比對照值下降50以上 皮質(zhì)醇增多癥患者，血皮質(zhì)醇仍在110nmol/L以上或比對照值下降不足50 甲亢患者抑制率不如正常人顯著,(三)大劑量地塞米松抑制試驗,同小劑量地塞米松抑制試驗，主要用于進(jìn)一步鑒別腎上腺功能亢進(jìn)的性質(zhì) 若抑制率50，提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；若抑制率50，提示有腎上腺皮質(zhì)腫瘤的可能；異位ACTH分泌綜合征所致

8、的庫欣病亦不被抑制,（四）皮質(zhì)素水試驗 （腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退者 ） （五）甲毗酮試驗（反映丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能的完整性 ）,(四)血漿皮質(zhì)醇測定,皮質(zhì)醇(cortisol)由腎上腺皮質(zhì)分泌，在血中與糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，少量與白蛋白結(jié)合。皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)律變化，8AM左右分泌最高，以后逐漸下降，午夜零點最低,皮質(zhì)醇升高: 皮質(zhì)醇增多癥 高皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(CBG)血癥 腎上腺癌 垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合征 應(yīng)激反應(yīng) 其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等,皮質(zhì)醇降低: 原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 家族性CBG缺陷癥 藥物：如苯妥英鈉、水楊酸鈉、中

9、樞性降壓藥其他：嚴(yán)重肝臟疾病、腎病綜合征、低蛋白血癥等,三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測（一）冷加壓試驗：鑒別原發(fā)性高血壓與嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓（二）胰高血糖素激發(fā)試驗：刺激嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺 致血壓升高,（三）兒茶酚胺測定,腦部和交感神經(jīng)元分泌NA，而腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素。測定NA和腎上腺素的含量，對判斷交感神經(jīng)功能狀態(tài)的特征有重要意義，尿中CA排量變化可反應(yīng)腎上腺髓質(zhì)分泌功能,血及尿中CA含量增高見于應(yīng)激反應(yīng)、嗜鉻細(xì)胞瘤和高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤病人，血漿腎上腺素常高于546pmol/L,（四）尿3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸(VMA),VMA是NA的代謝產(chǎn)物，尿中VMA改變可推測血中NA及腎上腺素的變

10、化，協(xié)助判斷交感神經(jīng)功能的狀態(tài),正常值為5.045.4mol/24h尿 嗜鉻細(xì)胞瘤病人顯著超過此值，常在50.51262.5 mol/24h尿 原發(fā)性高血壓患者排量與正常人相似，應(yīng)激情況下可以增高,四、甲狀腺功能監(jiān)測 (一)血清總T4(TT4) 測定：放射免疫法，正常值約為60180nmol/L,TT4升高的常見疾病 甲亢，較正常升高23倍 甲狀腺以外的疾?。喝缛砀腥尽⑿募」Ｋ?、心律失常、充血性心衰、支氣管哮喘、肝臟疾病、腎功能衰竭、腦血管意外等 藥物：如胺碘酮、造影劑、-受體阻滯劑、雌激素等,TT4降低常見疾病 甲狀腺功能減退癥 缺碘性甲狀腺腫 甲亢治療過程中 重危病人：危重病人TT4降低

11、越明顯，死亡率越高,(二)血清總T3(TT3)放射免疫測定 放射免疫法，正常值：12-3.4nmol/L，平均為2.15nmol/L TT3升高 ：甲亢，最為敏感 TT3降低：甲狀腺功能減退癥；慢性腎衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病 其他：肺炎、支氣管、肺梗死、嚴(yán)重應(yīng)激、饑餓、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等,四、胰腺功能監(jiān)測 (一)口服葡萄糖耐量試驗 胰島細(xì)胞主要受血糖濃度調(diào)節(jié)，臨床上利用高血糖刺激、低血糖抑制原理，口服一定量葡萄糖后，通過觀察不同時相的血糖水平及其上升和下降的速度，了解機(jī)體對葡萄糖的利用和耐受情況,方 法 試驗前3天保證足夠的碳水化合物攝入量，試驗前1天晚餐后禁食 溶解葡萄糖75g于250ml

12、水中(兒童按1.75g/kg計，每g溶于2.5ml水中)，一次服下；服葡萄糖前及服后1小時、2小時、3小時分別取血測定血糖，并同時作尿糖定性,臨床意義 正常值：空腹血糖低于6.67mmol/L，服葡萄糖后1小時小于9.52mmol/L，2小時內(nèi)恢復(fù)正常(7.28mmol/L以下)，3小時可降至正常以下，尿糖為陰性,糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mm01/L，1小時后血糖高峰超過10mmol/L，2小時后血糖仍在7.28mmol/L以上 糖尿病患者：空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同時尿糖呈陽性,(二)靜脈葡萄糖耐量試驗 試驗前準(zhǔn)備同口服葡萄糖耐量試驗 靜脈注射50葡萄糖(0.5g/k

13、g)，在3-5分鐘內(nèi)注完，若系靜脈滴入，時間不超過30分鐘 于靜注或靜滴葡萄糖前和注射之后的1/2、1、2、3小時分別取血測血糖，并同時做尿糖定性,正常人：血糖高峰出現(xiàn)在注射完畢時，1/2小時血糖在11.1013.88mmol/L之間，2小時內(nèi)降到正常范圍 若2小時血糖仍大于7.77mmol/L者為異常,(三)葡萄糖-胰島素釋放試驗,口服葡萄糖可興奮胰島細(xì)胞分泌胰島素，反映B細(xì)胞功能狀態(tài) 在檢測空腹及服糖后1/2、1、2、3小時血糖的同時測血漿胰島素含量,正常人空腹血漿胰島素為525mU/L，服糖后迅速升高，在半小時至1小時內(nèi)可增高710倍，3小時基本降至空腹水平 型糖尿病患者空腹胰島素低于正

14、常或不能測得，服糖后無釋放高峰 型糖尿病患者空腹胰島素水平可降低、正?；蛏愿撸呛笠葝u素釋放高峰延遲，多出現(xiàn)在23小時,第二節(jié) 內(nèi)分泌功能檢查的臨床應(yīng)用,一、臨床應(yīng)用范圍,內(nèi)分泌功能障礙和疾病的診斷，包括內(nèi)分泌腺手術(shù)病人及合并內(nèi)分泌疾病或功能障礙的其他外科手術(shù)麻醉病人,了解創(chuàng)傷、感染、手術(shù)麻醉等應(yīng)激情況下內(nèi)分泌功能變化及其嚴(yán)重程度，作好圍術(shù)期監(jiān)測處理或治療，防止各種內(nèi)分泌功能障礙或危象 系統(tǒng)地觀察研究各種麻醉方法、藥物對正常內(nèi)分泌功能影響，以及內(nèi)分泌疾病手術(shù)麻醉時內(nèi)分泌功能的病理生理變化,二、正確估價檢查結(jié)果,內(nèi)分泌功能的檢查結(jié)果，只是診斷內(nèi)分泌疾病或功能紊亂的部分指標(biāo) 應(yīng)了解影響各種結(jié)果的

15、因素，如遺傳、性別、年齡、人種等個體差異,測定時的條件，如飲食(含電解質(zhì))、服藥、室溫、體位(立、臥位)、時間節(jié)律(晝夜差、日差、季節(jié)差)等 技術(shù)上的誤差或差別，不同方法的敏感度和精確度均可影響測定值 參考病史、癥狀、其他實驗室和臨床檢查結(jié)果，全面分析判斷，并參考治療效果作出正確判斷,第三節(jié) 內(nèi)分泌危象與麻醉處理,內(nèi)分泌危象是由于機(jī)體內(nèi)外各種不同因素影響，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂的一種最嚴(yán)重的綜合征，如果診斷不及時或處理不當(dāng)，可致病人死亡,內(nèi)分泌功能危象的發(fā)生率雖低，但后果嚴(yán)重，尤其發(fā)生在手術(shù)麻醉期間，應(yīng)及時妥善處理。有些內(nèi)分泌功能危象是直接由于手術(shù)麻醉的激發(fā)所產(chǎn)生,一、內(nèi)分泌危象及其基本特點,內(nèi)分

16、泌危象的基本生理病理變化，一般多在先天或后天內(nèi)分泌功能紊亂的基礎(chǔ)上經(jīng)外環(huán)境或疾病等誘發(fā)，如：感染、創(chuàng)傷、中毒、精神刺激、情緒變化、饑餓、寒冷及妊娠等,手術(shù)麻醉期間如手術(shù)創(chuàng)傷、出血、疼痛刺激、各種麻醉藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠、腎上腺素類藥物，以及低血壓、休克、缺氧、CO2蓄積等都可成為激發(fā)危象的因素,內(nèi)分泌功能危象的基本病理變化表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能減退(低下或無功能)和內(nèi)分泌功能亢進(jìn),危象體征主要表現(xiàn)有高熱或低溫，中樞神經(jīng)意識障礙、昏迷、痙攣、抽搐等，循環(huán)系統(tǒng)高血壓或低血壓、休克、嚴(yán)重心律失常等，水電解質(zhì)和酸堿失衡等嚴(yán)重代謝功能障礙,二、臨床主要內(nèi)分泌危象及麻醉處理,(一)垂體危象(垂體前葉功能減退)

17、是指垂體前葉功能減退病人，在各種侵襲應(yīng)激下病情急劇惡化，發(fā)生昏迷、休克，如不及時診治嚴(yán)重者可死亡,1發(fā)病因素,垂體腫瘤、炎癥、增生、供血障礙等 產(chǎn)后腺垂體壞死及萎縮：希恩綜合征(Sheehans syndrome) 誘發(fā)因素有感染、創(chuàng)傷、精神刺激、饑餓、寒冷、失水、嘔吐、腹瀉等，以及垂體手術(shù)麻醉、放療后,2癥狀與診斷,危象前期有食欲不振、惡心嘔吐、體弱無力、淡漠嗜睡但神志清楚 危象期呈嚴(yán)重低血糖癥狀、昏迷休克或出現(xiàn)感染繼發(fā)昏迷，鎮(zhèn)靜安眠藥昏迷、水中毒性昏迷、低鈉型昏迷或低溫性昏迷等,手術(shù)麻醉中對藥物敏感，使用一般劑量的藥物后即陷入昏迷或垂體切除后出現(xiàn)昏迷等危象 實驗室檢查：血紅蛋白、血糖、血鈉

18、、氯減低，各種內(nèi)分泌激素減低,圍術(shù)期治療,對垂體功能減退的病人，麻醉前用藥嗎啡類、巴比妥類、酚噻嗪類藥多易引起昏迷，宜慎用或不用 全麻時嚴(yán)格控制麻藥用量和深度，防止發(fā)生缺氧和C02蓄積 發(fā)生危象時判明誘發(fā)因素，糾正低血糖，用50葡萄糖4060ml，靜脈注射,補充腎上腺皮質(zhì)激素：在感染休克低鈉性昏迷病人，用氫化考地松300-500mg/24h，iv，水中毒低溫性昏迷病人給200-300mg/24h，iv，糾正丟失鈉補充血容量，低溫者加溫，其他對癥處理如抗感染治療,(二)甲亢危象,多發(fā)生于甲狀腺手術(shù)后12-36小時。由于其功能亢進(jìn)引起B(yǎng)MR明顯升高，出現(xiàn)心血管、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)功能變化，可危及病人

19、生命，死亡率很高，約占甲亢病人數(shù)的12，是甲亢手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,1發(fā)病因素,甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神緊張、藥物反應(yīng)如洋地黃中毒、胰島素性低血糖、妊娠分娩等 不適當(dāng)停用抗甲狀腺素藥，特別是碘劑等 未經(jīng)充分準(zhǔn)備而行甲狀腺手術(shù)麻醉,手術(shù)中反復(fù)擠壓甲狀腺或手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放 近年來認(rèn)為甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速、久之腎上腺皮質(zhì)功能減退、而手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激誘發(fā)危象,2癥狀與診斷,有甲亢病史、出現(xiàn)高熱、心動過速，可伴有其他心律失常、充血性心力衰竭、休克、嘔吐腹瀉、煩躁不安、昏迷等 危象前期體溫在39以下，脈率120

20、-140bpm，惡心腹瀉、多汗、煩躁或嗜睡,危象時高熱，體溫40，脈率140-160bPm，出現(xiàn)各種心律失常及心衰，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、黃膽、大汗淋漓、極度煩躁、譫妄、昏迷、虛脫，最后死于心衰、肺水腫和水電解質(zhì)紊亂,3圍術(shù)期治療,充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合適的麻前用藥及麻醉方法 有危象預(yù)兆或危象者可給予抗甲狀腺藥，抑制甲狀腺激素的合成及分泌 應(yīng)用抗腎上腺能藥，改善高動力循環(huán)、代謝狀態(tài)及震顫等,對癥處理如吸氧、降溫、糾正水電解質(zhì)失衡，補充葡萄糖、維生素。如疑有腎上腺皮質(zhì)功能減退時，可給予腎上腺皮質(zhì)激素 應(yīng)用上述治療措施，經(jīng)2448小時仍不見效或病情惡化時，可考慮施行換血療法或腹膜透析,(三)糖尿病危象 包括

21、糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥昏迷,1.糖尿病酮癥酸中毒 為糖尿病急性嚴(yán)重并發(fā)癥，在胰島素問世前死亡率高達(dá)6070，現(xiàn)約在5l0左右，低者在l以下，常見于胰島素依賴性糖尿病,1)發(fā)病因素 由于胰島素不足，糖不能充分利用，而脂肪、蛋白質(zhì)分解代謝顯著增高，肝臟產(chǎn)生大量酮體不能氧化。有機(jī)酸和酮體大量堆積，形成代謝性酸中毒。血酮增高在尿中排出大量酮體,多見于胰島素依賴型糖尿病人或胰島素治療中斷、劑量不足，或?qū)σ葝u素產(chǎn)生抗藥性 手術(shù)麻醉創(chuàng)傷、妊娠、分娩等應(yīng)激狀態(tài)下，術(shù)前禁食、饑餓、嘔吐、腹瀉等誘因,2)癥狀與診斷 糖尿病癥狀加重、極度煩渴、尿量劇增、食欲不振、惡心嘔吐、不能進(jìn)食飲水發(fā)生酸中毒 輕度酸中毒

22、時呼吸增快，中度時RR及深度增加，呈過度呼吸，嚴(yán)重時過度呼吸消失，呼氣中有酮味(爛蘋果味),脫水和休克時尿量減少，皮膚粘膜干燥無彈性，眼瞼下陷，舌唇呈櫻桃紅色，脫水嚴(yán)重時出現(xiàn)循環(huán)衰竭 精神萎靡嗜睡，煩躁不安，病情加重時反射遲鈍甚至消失，最終陷于昏迷 實驗室檢查，血糖升高，尿酮陽性，血酮明顯增高，血液pH7.25，嚴(yán)重者6.8，C02結(jié)合力降低，BE呈負(fù)值，BUN升高,3)圍術(shù)期治療 對術(shù)前已發(fā)生酮癥酸中毒的病人，應(yīng)盡早糾正，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，然后施行麻醉手術(shù) 根據(jù)不同手術(shù)盡量選用局麻、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯麻醉，如需選用全身麻醉，應(yīng)避免使用對糖尿病有影響的藥物 麻醉期間盡量維持比較穩(wěn)定的呼吸循環(huán)

23、功能,4)治療原則 除去各種誘因，應(yīng)用足夠的胰島素、治療酮癥酸中毒、減輕高血糖對機(jī)體的不良影響，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療過程嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,5)胰島素的應(yīng)用 用量由病人年齡、酸中毒程度、神志、血壓、誘因以及過去使用胰島素劑量等綜合決定 重度酸中毒病人可以iv4050U，繼之以皮下注射或靜脈點滴4050U；中等度酸中毒可靜脈注射30U，皮下注射30U；糖尿病酮癥而無酸中毒，可皮下注射2040U,每小時查尿酮及尿糖一次，每4小時查血糖、pH及CO2結(jié)合力1次。根據(jù)病情變化，重癥酸中毒12小時，輕度酸中毒23小時，酮癥無酸中毒每34小時1次。若酮體陽性不消失或加重，可重復(fù)或加大胰島素劑量,6)液體和

24、電解質(zhì)補充 早期應(yīng)及時補充水和電解質(zhì)，開始用小劑量胰島素治療，成人按每小時滴入胰島素46U，加入等滲生理鹽水或復(fù)方氯化鈉液10002000mi，靜脈滴注34小時以補充細(xì)胞外液，擴(kuò)充血容量,酸中毒糾正、血糖降至200mgdl(11.2mmol/L)以下后，繼續(xù)輸入葡萄糖液1000ml以糾正脫水。在輸液治療后2428小時血鉀降低，因此治療過程中應(yīng)作心電圖或血鉀監(jiān)測，除非有腎功能障礙少尿或無尿，應(yīng)補鉀,7)堿性溶液 一般不需堿性溶液，只有對嚴(yán)重的酸中毒(血液pH7.1、HCO35-10mmol/L，或血CO2結(jié)合力降至10vol-15vol)或有循環(huán)衰竭時，須給予堿性溶液治療。可靜脈注射乳酸鈉溶液或

25、2碳酸氫鈉液，使血液pH糾正到7.2以上， CO2 結(jié)合力30vol以上,休克病人不宜用乳酸鈉溶液,2糖尿病高滲高血糖非酮癥性昏迷 本病為糖尿病中較少見嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率為酮癥酸中毒的l/61/10,1)發(fā)病因素 外科手術(shù)誘發(fā)原因有感染、嚴(yán)重?zé)齻?，及?yīng)用靜脈高能量營養(yǎng)、速尿和噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、大量葡萄糖液和體外循環(huán)，以及原有腦血管和腎病的老年病人,2)癥狀與診斷 發(fā)生在老年病人和以往無糖尿病史，或輕度糖尿病不需胰島素治療的病人 臨床特征為嚴(yán)重高血糖33.6mmol/L(600mg/dL)以上，脫水血漿呈高滲狀態(tài)，但無酮癥酸中毒,早期煩渴多尿、頭暈無力、食欲不振、嘔吐等，進(jìn)一步發(fā)展

26、為嚴(yán)重脫水四肢顫抖、神志恍惚、定向障礙、煩躁不安、神志淡漠乃至昏迷。少數(shù)病人有癲癇大發(fā)作、暫時性偏癱、失語眼球震顫、視力障礙、巴彬斯基征陽性，重者由于血容量降低，血壓下降和休克,3)圍術(shù)期治療 對術(shù)前已發(fā)病病人，一方面用胰島素治療糖尿??；另一方面迅速補液體糾正脫水和血液的高滲狀態(tài) 為防止液體逾量，應(yīng)及時測CVP或血細(xì)胞比積等。然后測定血鉀，予以補充,(四)腎上腺危象(急性腎上腺皮質(zhì)功能減退),不同原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能減退所出現(xiàn)嚴(yán)重的綜合征，病象險惡、發(fā)展迅速，如不及時作出診斷和治療，經(jīng)12日死亡,1發(fā)病因素,慢性腎上腺功能減退，皮質(zhì)醇增多癥(腎上腺增生和腫瘤)術(shù)后，先天性腎上腺皮質(zhì)功能減退的原因有腎上腺結(jié)核、腫瘤、出血等,誘發(fā)因素：感染、嚴(yán)重敗血癥等，腎上腺皮質(zhì)激素合成嚴(yán)重障礙如先天性性征異常征，長期應(yīng)用皮質(zhì)激素后引起下丘腦垂體腎上腺軸的抑制，在應(yīng)激情況下或驟然停藥后誘發(fā)，以及手