1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 股骨頸骨折 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,身體部位：,下肢。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,科室：,骨科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,簡介：,股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，以5070歲者為最多。因老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，輕微跌倒即可發(fā)生骨折。該部位血運較差，若骨折處理不及時、不適當(dāng)，都會導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重地影響老年人的生活。 股骨頸位于股骨頭與,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,簡介：,股骨粗隆部之間，為人體承受剪力最大的解剖段(圖1)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,病因：,股骨頸骨折原因_由什

2、么原因引起股骨頸骨折 (一)發(fā)病原因 造成老年人發(fā)生骨折有2個基本因素，內(nèi)因骨強度下降，多由于骨質(zhì)疏松;雙量子密度儀證實股骨頸部張力骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布(據(jù)200根成人股骨頸上區(qū)觀察測量,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,病因：,平均14.60.22個標(biāo)準(zhǔn)差為3.1)，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大(體重26倍)，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,病因：

3、,顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落致傷，偶有因過度過久負(fù)重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷所致。另外股骨頭的血運情況也是造成骨折不愈合和股骨頭壞死的原因之一。 (二)發(fā)病機制,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,病因：,股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，而女性活動相對較男性少，由于生理代謝的原因骨質(zhì)疏松發(fā)生較早，故即便受傷不重，也會發(fā)生骨折。Atkin(1984)84%的股骨頸骨折病人，有不同程度的骨質(zhì)疏松，Barth等人給股骨頸骨折病人做人工關(guān)節(jié)置,內(nèi)科學(xué)疾

4、病部分：股骨頸骨折,病因：,換術(shù)時，取下股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行組織學(xué)觀察，與對照組相比，發(fā)現(xiàn)骨單位明顯減少，哈弗管變寬。Frangakis研究了老年女性股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,認(rèn)為在65歲女性中，50%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。在85歲女性中，100%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。目前普遍認(rèn)為，盡管不,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,病因：,是惟一的因素，骨質(zhì)疏松是引起股骨頸骨折的重要因素，甚至有些學(xué)者認(rèn)為，可以將老年人股骨頸骨折看作為病理骨折。骨質(zhì)疏松的程度對于骨折的粉碎情況(特別是股骨頸后外側(cè)粉碎)及內(nèi)固定后的牢固與否有直接影響。 大多數(shù)老年人股骨頸骨折創(chuàng)傷較輕微，年輕人股骨頸骨折則多為

5、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致。Koch,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,病因：,er認(rèn)為損傷機制可分為2種：跌倒時大粗隆受到直接撞擊。肢體外旋。在第2種機制中，股骨頭由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對固定，股骨頭向后旋轉(zhuǎn)，后側(cè)皮質(zhì)撞擊髖臼而造成頸部骨折。此種情況下，常發(fā)生后外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎。年輕人中造成股骨頸骨折的暴力多較大，暴力延股骨干直接向上傳導(dǎo)，常伴軟組織損傷，骨折也常發(fā)生粉碎。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,股骨頸骨折癥狀_股骨頸骨折有什么癥狀 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。 2.體征 (1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。 (2)疼

6、痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。 (3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。 (4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,走路或騎自行車。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。 (5)患側(cè)大粗隆升高

7、，表現(xiàn)在：大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,側(cè)。 股骨頸骨折分類方法有多種，概括起來可分為3類：根據(jù)骨折的解剖部位。骨折線的方向。骨折移位程度。 按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認(rèn)為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與

8、經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認(rèn)為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,照角度影響很大，目前此類分型已很少應(yīng)用。 按骨折線方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型(圖2)：型骨折線與水平線夾角為30;型骨折線與水平線夾角為50;型骨折線與水平線夾角為70。Pauwels認(rèn)為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個問題，第一，投照X線片時股骨

9、頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,上可以表現(xiàn)出自Pauwels 型至Pauwels 型的不同結(jié)果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無明顯對應(yīng)關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例Pauwels 型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pa,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,uwels 型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例Pau

10、wels型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;型完全骨折，但無移位;型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端

11、完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自型至型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,100例股骨頸骨折分別請8位醫(yī)生進(jìn)行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對于移位與否的爭議占33%。由此可見，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡單地分為無移位型(Garden 、型,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,)及移位型(Garden 、型)。 AO分型

12、：AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。 B1型：頭上型，輕度移位。嵌插，外翻15嵌插，外翻15。無嵌插。 B2型：經(jīng)頸型，經(jīng)頸部基底。頸中部，內(nèi)收,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,癥狀及病史：,頸中部，剪切。 B3型：頭下型，移位。中度移位，內(nèi)收外旋。中度移位，垂直外旋。明顯移位。 【診斷】 外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側(cè)大粗隆在Nelaton線之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，X線片及CT檢查，能確立診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,診斷：,股骨頸骨折鑒別診斷_如何診斷股骨頸骨折 在鑒別診斷方面，本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑒別。

13、股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重;前,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,診斷：,者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,并發(fā)癥：,股骨頸骨折并發(fā)癥_股骨頸骨折有哪些并發(fā)癥 本病常見的并發(fā)癥有以下的一些情況： 1.骨科早晚期一般并發(fā)癥： 包括骨盆骨折、關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。 2.特殊并發(fā)癥： 包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。 骨折的同,內(nèi)科學(xué)疾病

14、部分：股骨頸骨折,并發(fā)癥：,時有可能損傷這些血管，造成股骨頭壞死，或骨折不愈合。這些 最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨不連和股骨頭壞死。 1.延遲愈合和不愈合 股骨頸骨折經(jīng)治療后6個月內(nèi)仍未完全愈合，應(yīng)診斷為延遲愈合。股骨頸骨折后骨不連的發(fā)生與年齡、骨折移位程度、骨折線位置和骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度等有關(guān)，不少患,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,并發(fā)癥：,者可因此發(fā)生再移位。應(yīng)根據(jù)股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關(guān)節(jié)置換術(shù)，頭壞死或已有移位者應(yīng)做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 2.股骨頭缺血性壞死 骨折已愈合、股骨頭壞死尚未嚴(yán)重變形、臨床癥狀較輕的患者，不必急于手術(shù)?？闪钇浔３终Ｉ?，防止過多負(fù)重和運動。不少患者可在

15、股骨頭缺血壞死后,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,并發(fā)癥：,仍保持多年正常生活和輕工作。出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛與功能障礙明顯加重后，需考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,股骨頸骨折治療方法_如何治療股骨頸骨折 (一)治療 穩(wěn)定的嵌插型骨折即Garden 、型骨折或Pauwels角小于30者，可根據(jù)情況給予非手術(shù)療法，如外展位牽引或穿用“”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人，為避免長期臥床所引起的各種并發(fā)癥，也可考,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,慮做閉合復(fù)位內(nèi)固定。 移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法： 1.牽引復(fù)位 采用

16、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(1/7體重)，在12天內(nèi)使骨折復(fù)位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30，如有向后成角，可在髖伸直位做外展?fàn)恳?。同時應(yīng)做全身檢查排除嚴(yán)重的伴發(fā)病和伴發(fā)損傷。經(jīng)床邊攝片證實骨折已,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,復(fù)位后盡早做內(nèi)固定術(shù)。 2.閉合復(fù)位內(nèi)固定 對術(shù)前已通過牽引使骨折復(fù)位的患者，可在麻醉后以骨科牽引手術(shù)床保持傷肢于外展、內(nèi)旋位，在透視或攝片指導(dǎo)下做內(nèi)固定。應(yīng)避免在術(shù)時做強力手法復(fù)位，以免進(jìn)一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內(nèi)固定方法大致分以下幾類： (1)單釘固定：以三翼,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,釘為代表。三翼釘內(nèi)固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由于安放過

17、程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時對抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張應(yīng)力，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。有人采用單根較粗大的加壓螺釘作內(nèi)固定，該釘?shù)穆菁y部分必須全部留在近側(cè)骨折段，不能越過骨折線，否則將失去加壓作用(圖4)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,(2)滑動式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成(圖5)。優(yōu)點是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。 (3)多釘固定：一般采用3枚，針徑較細(xì)，總體積小于單釘，故,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,對骨的損傷較小(圖6)。多釘固定可以通過合理布局，分別承擔(dān)不同應(yīng)力和防止旋轉(zhuǎn)。為防止釘?shù)幕疲允褂帽砻嬗新菁y的鋼釘為好。亦可采用粗型

18、螺紋釘，該釘表面有螺紋，外徑4mm，使用時在套管保護(hù)下，用手搖鉆經(jīng)0.5cm的軟組織戳孔鉆入。套管以不銹鋼制成，內(nèi)徑4.2mm，長57cm。術(shù)時,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,將套管套在釘?shù)那安績H留釘尖外露，待螺紋釘鉆入后，再將套管由尾端退出，以避免螺紋釘鉆入時周圍的肌肉或筋膜纖維卷纏于釘身。手術(shù)在X線監(jiān)視下進(jìn)行，第1枚螺紋釘(遠(yuǎn)側(cè)釘)的進(jìn)釘點一般在大轉(zhuǎn)子頂點下10cm，釘與股骨干縱軸呈145160角，緊貼骨折部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)達(dá)到股骨頭距關(guān)節(jié)緣0.5c,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,m處。在該釘之近側(cè)每隔11.5cm相繼鉆入第2、3枚螺紋釘，其中一枚偏向股骨頸的外上側(cè)以對抗張應(yīng)力，另一枚

19、交叉安放以更好的對抗旋轉(zhuǎn)(圖7)。術(shù)后患肢以“”形鞋保持在外展、中立位，術(shù)后1周患者即可用雙拐下地活動。拔釘時，可用搖鉆或特制的小頭拔釘器夾住釘尾后旋轉(zhuǎn)拔出。此外，近年來,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,亦有人主張采用空心加壓螺紋釘技術(shù)，因操作簡易，尤適用于年邁病例(圖8)。 治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,方法。 股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。 股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內(nèi)固定。 股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關(guān)節(jié)置換。對此年齡以下者，宜

20、選擇多枚針或加壓釘內(nèi)固定。 兒童股,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內(nèi)動脈。用4枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較少，術(shù)后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發(fā)生。 股方肌蒂骨瓣移植術(shù)：術(shù)前先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術(shù)暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復(fù)位，沿股骨,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,頸長軸鑿一骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，在股骨大粗隆以下的股骨外側(cè)，直視下插入加壓釘或多枚針固定。 帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植治療股骨頸骨折：可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。 手術(shù)顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設(shè)計取6.,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,0cm1.5cm1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。 3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 對中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無明顯吸收的患者可選用各種類型的骨瓣移植加內(nèi)固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。 4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工,內(nèi)科學(xué)疾病部分：股骨頸骨折,治療：,股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征為： (1)老年人不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折。 (2)閉合復(fù)位失敗。 (3)股骨頸病理性骨折。 (4)陳舊性股骨