1、第四章 常見急癥病人的分診與救護,授課教師 毛進,【學習目標】 1、掌握發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、意識障礙和抽搐的分診評估、分診護理以及急救護理。 2、熟悉發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、意識障礙和抽搐的常見病因 3、了解發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、意識障礙和抽搐的定義以及常用輔助檢查。,第一節(jié) 發(fā)熱病人的分診與救護,發(fā)熱（Fever）是急診科常見的癥狀之一。它是指各種致熱因素使得體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生變化體溫超出正常范圍。臨床上引起發(fā)熱的病因很多半數(shù)以上由于感染性疾病所致包括各種急、慢性傳染病和急、慢性全身與局灶性感染引起的發(fā)熱。但是非感染性疾病引起的發(fā)熱也不少見而且病人病情較危重常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2、疾病，以腦出血中暑多見無菌性壞死物質(zhì)的吸收如大面積燒傷、大手術(shù)后內(nèi)分泌與代謝失常，如甲狀腺功能亢進、重度失水結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病以及其他疾病等。 由于引起發(fā)熱的原因復雜，病情變化快護士需要仔細分析，全面評估，以保證分診工作的順利進行。,護理評估,（一）健康史 主要為既往情況，如 風寒 傳染病 重點：發(fā)病時間、季節(jié) 、持續(xù)情況 手術(shù) 發(fā)熱程度、特點及伴隨癥狀 分娩 服藥 慢性病 創(chuàng)傷 血象,（二）身體狀況 1.發(fā)熱程度判斷 1、低熱腋下溫度37.4-38稱為低熱。常見于上呼吸道感染、病毒感染、風濕熱、婦科炎癥、結(jié)核病、膽道感染以及甲狀腺功能亢進癥等 2、中度發(fā)熱腋下溫度38.1-39稱為中度

3、發(fā)熱 3、高熱腋下溫度39.1-41稱為高熱 4、超高熱腋下溫度超過41稱超高熱或高熱危象重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。,2.發(fā)熱過程及熱型的判斷,1、體溫上升期 ：病人多感疲倦、全身不適、肌肉酸痛、怕冷或寒戰(zhàn)。有兩種形式： 驟升型：體溫迅速上升，常在1-2 小時內(nèi)可達39-40甚至更高，常伴 寒戰(zhàn)。多見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、瘧疾等。 緩升型：體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)小時可達高峰，常見于傷寒、結(jié)核病等。 2、高熱持續(xù)期 此期體溫可達高峰，病人常自覺灼熱，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為 潮紅，呼吸加快。常見的發(fā)熱熱型有以下幾種表4-1。,表4-1 發(fā)熱熱型與疾病的關(guān)系,熱型 常見疾病 稽留熱 體溫在39以上，一日內(nèi)

4、波動不超過1。常見于傷寒、流感、大葉性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、禽流感、非典型肺炎等 弛張熱 體溫在38以上，一日之內(nèi)波動超過1最低溫度仍高于正常。常見于化膿性感染、敗血癥、結(jié)核病、成人still 病、腫瘤及血液病等 間歇熱 體溫升高數(shù)小時或更長時間，然后降至正?；蛘呗缘陀谡＃?jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作。常見于瘧疾、 膽道感染等 不規(guī)則熱 體溫波動無規(guī)律性。常見于風濕熱、流行性感冒、癌性發(fā)熱等,3.發(fā)熱病程的判斷 急性發(fā)熱：起病急,病程在兩周內(nèi)的發(fā)熱，稱為急性發(fā)熱。常見于上呼吸道感染、流感、扁桃體發(fā)炎、化膿性感染、非典型肺炎、大葉性肺炎、流腦、乙腦、艾滋病合并結(jié)核、菌痢等。 慢性發(fā)熱:起病較緩,持續(xù)

5、兩周以上的發(fā)熱,稱為慢性發(fā)熱。常見于傷寒、斑疹傷寒、敗血癥、深部膿腫、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、膽道感染、風濕熱、腫瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,4.伴隨癥狀,發(fā)熱伴有嘔吐、腹痛、腹瀉者可能為急性胃腸炎,伴黃疸者可能是急性膽道感染伴尿頻、尿急、尿痛可能是尿路感染,伴淋巴結(jié)腫大常見于局灶性化膿性感染、膿毒血癥、淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移、結(jié)核病等,伴皮疹可見于麻疹、猩紅熱、傷寒、風疹、藥物熱等,伴關(guān)節(jié)腫痛可見于風濕熱、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風等,伴昏迷,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎等,中毒性腦病、膿毒血癥、中毒性痢疾、腦型痢疾、中暑等，以及腦外傷、腦血管意外、巴比妥類藥

6、物中毒等伴咳嗽、呼吸困難、胸痛常見于肺炎、胸膜炎、肺膿腫、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征（adultrespiratory distress syndromeARDS）等。,（三）實驗室及其他輔助檢查,1、血常規(guī) 白細胞升高，中性粒細胞增加，常提示細菌感染。厭氧菌或病毒感染大多白細胞下降，同時淋巴細胞升高。 2、尿、便常規(guī)檢查 可了解泌尿系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)的某些感染性疾病。 3、X 線胸片 用于肺部、縱隔的某些疾病的診斷。 4、B 超檢查 用于肝、膽、胰、子宮、附件、盆腔、泌尿系統(tǒng)感染或者腫瘤等實質(zhì)臟器病變的診斷。 另外，根據(jù)病情選擇性的行血清免疫學檢查、細菌培養(yǎng)、腰穿、白細胞計數(shù)，尿、糞常規(guī)、胸片、

7、腹部B 超檢查等。,護理措施,（一）分診護理 根據(jù)上述評估給予分診處理。如各種感染性發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、結(jié)締組織系統(tǒng)疾病屬于內(nèi)科，膽道感染、腦外傷、淋巴系統(tǒng)感染等屬于外科，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬于神經(jīng)科等。分診過程中，若懷疑為傳染病病人時，應做好隔離防護，同時注意地區(qū)、發(fā)病季節(jié)、接觸史、預防接種史和當?shù)氐牧餍星闆r，必要者轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診。發(fā)熱可涉及各個專科，因此要準確分診，如果發(fā)熱伴有昏迷、意識障礙、休克、驚厥、心肌梗死等可能危及生命的病人，應予以優(yōu)先救治。,（二）急救護理,1、物理降溫 體溫超過39時應給與物理降溫。25%-35%乙醇擦拭頸部、四肢；冰袋或冷毛巾置于額、枕后、腋下以及腹股溝處；必要是可以

8、給予冰水灌腸、溫水浴等。,2、藥物降溫 高熱病人立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用藥物，常見降溫藥物有水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素和冬眠合劑等；若伴有腦水腫，使用甘露醇等脫水劑，控制驚厥、抽搐使用地西泮、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜催眠類藥物。注意診斷不明確時，不得隨意使用退熱劑、抗生素，以免掩蓋病情。 3、營養(yǎng)支持 胃腸活動減弱，吸收消化功能差，同時分解代謝增加水分和營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，致使入量不足，因此應給與高熱能、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流飲食鼓勵病人多飲水，或者靜脈補充營養(yǎng)和水分。 4、一般護理 密切觀察病人病情，嚴格記錄生命體征變化，尤其是體溫變化；每4 小時測體溫1 次，待體溫恢復正常3 日后，可減為每日1-2

9、次，安排病人臥床休息，加強皮膚、口腔護理，對驚厥病人防止墜床等。 5、遵醫(yī)囑指導病人正確留取所需檢查標本，并指導其掌握檢查過程的注意事項等。,第二節(jié) 呼吸困難的分診與救護,一、定義 呼吸困難（dyspnea）是指各種原因引起的病人主觀上感到有呼吸氣量不足或呼吸費力的感覺，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。嚴重者可出現(xiàn)鼻翼煽動、紫紺、端坐呼吸、甚至意識障礙，可見輔助呼吸肌參與呼吸運動。,護理評估,（一）健康史 呼吸困難病人就診時常有明顯的憋氣或者持續(xù)的哮喘；可伴有鼻翼煽動、三凹癥、紫紺等臨床癥狀；病人表現(xiàn)出焦慮、煩躁以及恐懼感。因此，護理人員首先應該快速評估病人的病史以及誘發(fā)因素；急性左心

10、衰竭常見于因忽然發(fā)作的夜間呼吸困難或體力勞動、大量快速補液甚至神經(jīng)刺激而誘發(fā)者，阻塞性肺部病變常見于因感染、運動或者體力活動后引起呼吸困難加重，支氣管哮喘常因接觸某種過敏物質(zhì)或者感染誘發(fā)呼吸困難，自發(fā)性氣胸常因屏氣用力、劇烈咳嗽、重體力活動等誘發(fā)出現(xiàn)進行性呼吸困難等。,（二）身體狀況,1、呼吸困難程度及性質(zhì) 呼吸困難的程度： 輕度：中、重度體力活動可引起的呼吸困難。 中度：輕度體力活動可引的起呼吸困難。 重度：休息時也可出現(xiàn)的呼吸困難。 呼吸困難的性質(zhì)： 吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，幾乎全部呼吸肌參與運動，可見三凹征，常伴有煩躁不安、干咳或者高調(diào)的吸氣性喉鳴音。多見于喉頭水腫、急性喉炎、氣管

11、異物、炎癥、水腫、腫瘤、梗阻等。 呼氣性呼吸困難：主要由于小支氣管痙攣及肺組織彈性減弱所致。特點是呼氣延長、費力、常伴有哮鳴音。多見于急性細支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病等。 混合性呼吸困難：主要由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。特點是吸氣和呼氣均感到困難，呼吸頻率也有增加。多見于大量胸腔積液、重癥肺炎、自發(fā)性氣胸、大片肺不張及廣泛性肺纖維化等。,2、呼吸頻率、節(jié)律的改變,深大呼吸，見于糖尿病昏迷、尿毒癥等，潮式呼吸，見于心力衰竭、顱內(nèi)壓升高等，間斷呼吸，即畢-奧式呼吸，見于腦炎、腦膜炎等。 臨床常見異常呼吸類型 （見P31),3、伴隨癥狀,3、伴隨癥

12、狀 伴有高熱：見于急性肺部感染、急性胸膜炎、肺膿腫、急 性心包炎等。 伴有胸痛：見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、主動脈夾層等發(fā)作性呼吸困難伴窒息感：見于支氣管哮喘、花粉癥等過敏性疾病、心源性哮喘、癔病等。 產(chǎn)婦或者大手術(shù)后忽然出現(xiàn)呼吸困難伴紫紺、休克等：見于肺羊水栓塞癥或肺栓塞。 伴咯血：見于支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核等。 伴大量粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。 伴昏迷：見于急性中毒、肺性腦病、代謝性酸中毒等。,（三）實驗室及其他輔助檢查,1、血常規(guī) 2、X線胸片、CT、MRI等 3、超聲、心電圖等 4、血氣分析 5、肺功能檢查,護理措施,（一）分診護理 主要是通過護理緊急措施緩

13、解呼吸困難。 （二）急救護理 1、保持呼吸道通暢 2、合理氧療 高流量高濃度50%。 低流量低濃度30-35%. 3、機械通氣輔助呼吸 4、對癥處理。,第三節(jié) 胸痛病人的分診與救護,胸痛chest pain是急診常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀包括了多 種不同的診斷其在臨床上的預后也是不同的。如急性心肌梗死、主動脈夾層、 肺栓塞等導致的胸痛隨時有生命危險必須立即搶救而神經(jīng)官能癥、帶狀皰疹 等引起的胸痛則癥狀較輕不需要立即搶救。胸痛的常見病因有感染性疾病如 胸壁的皮膚化膿性感染、胸壁結(jié)核、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎及膈下膿腫、 缺血性疾病常見心肌梗死、心絞痛及肺梗死、理化因素刺激和損傷如胸腔 內(nèi)

14、各種腫瘤的壓迫氣管、支氣管內(nèi)異物刺激、強酸強堿中毒引起的氣管損傷等 以及神經(jīng)功能紊亂心臟神經(jīng)官能癥、過度換氣綜合征、精神性胸痛等。,【護理評估】 一健康史 青壯年胸痛應注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40 歲以上 病人要注意心絞痛。了解病人與胸痛發(fā)生有關(guān)的情況如有無外傷史有無劇烈 咳嗽有無用力屏氣的動作有無過度疲勞有無吞咽異物了解以往有無胸痛 發(fā)作的經(jīng)歷發(fā)作情況有無冠心病、肺縱隔疾病史、有無食管炎、食管裂孔疝、 潰瘍病等消化系統(tǒng)疾病有無腫瘤病史等。另外胸痛的發(fā)生常常會與某些因素 8 的誘發(fā)有關(guān)如心絞痛常因飽食、勞累、精神緊張、情緒激動而誘發(fā)胸壁疾病 所致的疼痛常于局部壓迫或胸廓運動

15、時加劇食管疾病的疼痛多于吞咽食物時候 發(fā)作或者加劇肋骨骨折疼痛常于呼吸運動而加劇主動脈夾層常見于長期高血 壓控制不佳且伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術(shù)史者主動脈瘤見于本人及 家族成員中有馬凡氏綜合征病史、梅毒病史者等。,二身體評估 1胸痛的部位及性質(zhì) 局部性疼痛、骨壓痛、胸壁疼痛應注意肋骨骨折、 肋軟骨炎、骨質(zhì)疏松癥等伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)者應注意局部炎癥病變劇 烈疼痛并伴有水皰成簇沿肋間神經(jīng)分布者注意帶狀皰疹胸骨后燒灼疼痛并 伴有進食或吞咽困難者應注意食管及縱隔病變心前區(qū)及胸骨后或劍突壓榨性疼 痛并且向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左頸、面頰部、甚至手指放射者應注意心絞痛疼 痛持續(xù)不緩解含化硝酸甘油無效并

16、伴有窒息感、呼吸困難等應注意心肌梗 死劇烈胸痛并向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢者應注意主動脈夾 層一側(cè)刀割樣胸痛應注意自發(fā)性氣胸、肺梗死如果疼痛隨著呼吸運動或者 咳嗽加重應注意胸膜炎急性下胸部劇烈疼痛并放射于背、頸部或下頜應 注意急性心包炎。 2胸痛時間 陣發(fā)性胸痛見于平滑肌痙攣或血管狹窄缺血如心絞痛胸 痛呈陣發(fā)性持續(xù)時間35 分鐘持續(xù)性胸痛見于炎癥、腫瘤、血管栓塞、組 織梗死等如心肌梗死胸痛持續(xù)持續(xù)時間幾十分鐘至數(shù)小時、甚至數(shù)天以上。 3伴隨癥狀 胸痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、暈厥等見于心肌梗死有心 臟雜音見于主動脈狹窄、心臟瓣膜病等奇脈、頸靜脈充盈、脈壓減小、心包摩 擦音者見于心包炎

17、呼吸音消失、叩診鼓音者注意氣胸出現(xiàn)雙上肢血壓差值超 過30mmHg 見于主動脈夾層面色蒼白、血壓下降或休克表現(xiàn)應考慮急性心梗、 動脈瘤破裂和大面積肺梗塞等。,三實驗室及其他輔助檢查 白細胞計數(shù)及分類、心電圖、胸片、胸部B 超、心肌酶譜以及放射性核素實 驗、冠狀動脈造影等均對診斷急性胸痛有重要的診斷意義。,【護理措施】 一分診處理 9 對于胸痛病人由于涉及?？铺嘧o理人員應該認真分析根據(jù)上述評估 給以分診胸部炎癥、肋骨骨折、血氣胸、食管縱隔病變、夾層動脈瘤等屬于外 科心絞痛、心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎、急性心包炎、帶狀皰疹、腫瘤等屬于 內(nèi)科。對突發(fā)胸痛的危急狀態(tài)分診護士應立即置病人于安靜環(huán)境臥床休

18、息 迅速給予吸氧、心電監(jiān)護和建立靜脈通道并立即通知醫(yī)生急救。,急救護理,1密切觀察病情 對胸痛的病人應密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度及 伴隨癥狀和體征積極診斷治療原發(fā)病同時加強生命體征的監(jiān)測如發(fā)生變化 立即采取搶救措施以搶救病人生命。 2遵醫(yī)囑給予藥物及其他治療 冠心病心絞痛引起的胸痛囑病人立即臥 床休息舌下含化硝酸甘油0.30.6mg12 分鐘即開始起作用。其副作用有 頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等也可有血壓下降因此首次用藥時 病人應平臥片刻必要時吸氧。另外對各種原因所致氣胸血氣胸、胸腔積液 及縱膈氣腫等引起的胸痛護士應該配合醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)并給予氧氣吸 入肺栓塞和肺梗死引起的胸

19、痛立即給予氧氣吸入并按醫(yī)囑使用解痙、止痛、 鎮(zhèn)靜等藥物。 3基礎(chǔ)護理 對病情嚴重無自理能力的人護士應及時做好口腔、皮膚 的護理合理安排病人的飲食保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。 4心理護理 護理人員適當和病人交流消除病人煩躁、焦慮、恐懼等情 緒必要時可以給予鎮(zhèn)靜劑。,第四節(jié) 腹痛病人的分診與救護,腹痛Abdominal pain是急診常見的癥狀之一。多數(shù)由腹部臟器疾病引起 也可由腹腔外疾病及全身疾病所引起。腹痛病因復雜、發(fā)病急、變化快、病情重 因此分診護士必須謹慎、認真才能正確分診不延誤病人的救治。常見的引起 腹痛的病因為腹腔臟器病變?nèi)缂毙砸认傺?、胃、十二指腸潰瘍、穿孔、腸梗阻、 腸套疊、腹主動脈瘤、脾栓

20、塞、以及外傷所致肝、脾破裂及妊娠破裂、卵巢囊腫 蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病。另外腹腔外臟器或全身性疾病也可引起腹痛如胸部疾病 如急性心肌梗死、心絞痛等。中毒及代謝性疾病有機磷中毒、低鈣及慢性 10 鉛中毒等、變態(tài)反應性疾病如腹型紫癜、腹型風濕熱等以及其他如急性溶 血、腹壁膿腫及神經(jīng)官能癥等。,【護理評估】 一健康史 病人的年齡、性別、婚育史、女性月經(jīng)史等腹痛的部位、性質(zhì)、程度、伴 隨癥狀以及是否伴有放射痛等急診時的體位是否為被動體位、神情、面色 以及有無早期休克征象同時了解病人既往有無腹痛病史有無消化性潰瘍、膽 囊炎、膽石癥、胰腺炎有無糖尿病、心血管疾病、手術(shù)創(chuàng)傷史、藥物食物過敏 史、是否用過甾體類藥物

21、等。常見的引起腹痛的誘發(fā)因素有膽囊炎或膽石癥發(fā) 作前常有進食油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史部分機械 性腸梗阻多于腹部手術(shù)有關(guān)腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者可能是肝、 脾破裂所致。,二身體評估 1腹痛的部位 2腹痛的性質(zhì) 3發(fā)作時間與體位的關(guān)系 4伴隨癥狀,三實驗室及其他輔助檢查,1.血、尿、便常規(guī)對于診斷感染性疾病引起的腹痛有重要的意義血、尿淀 粉酶是急性胰腺炎的診斷依據(jù)。 2.血糖、心肌酶譜有利于診斷糖尿病酮癥酸中毒和急性心肌梗塞。 3.B 超、CT 對腹部肝、膽、胰腺、子宮及附件和膀胱等形態(tài)以及腹腔積液和 占位病變、結(jié)石以及異位妊娠有診斷價值。 4.內(nèi)鏡檢查對胃、十二指

22、腸、膽及胰腺等臟器疾病能做出較為正確診斷。 5.診斷性腹腔穿刺適用于懷疑腹內(nèi)臟器破裂出血等疾病。,【護理措施】,一分診處理 急性腹痛可由內(nèi)、外、婦多系統(tǒng)多種疾病所引起如不及時處理可導致嚴 重的后果。胃、十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性壞死性腸炎、膽道蛔蟲病、急 性闌尾炎穿孔、絞窄性腸梗阻、肝脾臟破裂、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等屬于外科急性心 肌梗死、代謝性中毒、過敏性紫癜等屬于內(nèi)科宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂、黃 體破裂等屬于婦產(chǎn)科。如病情危重且一時難以確診應先救命后分診。,二急救處理,1迅速建立靜脈通路遵醫(yī)囑用藥維持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡防止 休克。2對于病情危重的病人護理人員要協(xié)同醫(yī)生將“搶救生命”作為急救

23、的 最高原則在治療的同時做好急診手術(shù)的準備工作。 3密切觀察病情 嚴密觀察病人的生命體征變化注意病人的意識狀態(tài)表 情皮膚以及四肢溫度同時監(jiān)測病人胸痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀等 并認真記錄。 4休息與飲食 安排病人合適的體位休息急腹癥病人未明確診斷前應禁 止飲食有梗阻者給予胃腸道減壓以減輕癥狀。,第五節(jié) 意識障礙病人的分診與救護,意識障礙(Disturbance of consciousness)系多種原因引起的機體對 自身和外界環(huán)境刺激的反應能力減弱或喪失包括意識水平覺醒狀態(tài) 受損以及意識內(nèi)容的改變是大腦功能紊亂所產(chǎn)生的嚴重癥狀之一。凡意 識障礙的病人必是腦功能活動發(fā)生障礙的結(jié)果可以是因單

24、純的顱腦損 傷也可以是因全身性疾病引起腦細胞缺血、缺氧或中毒從而引起腦代 謝障礙。病人來院急診的主要表現(xiàn)可有認知缺陷思維錯亂幻覺躁 動嗜睡譫妄或意識模糊也可出現(xiàn)意識喪失。,【護理評估】,(一健康史 認真傾聽病人家屬及朋友的主訴。評估中應特別注意起病的急緩一過 性還是持續(xù)性發(fā)病前有無受到刺激有無慢性疾病病史發(fā)病時有無伴隨癥狀 入院前是否經(jīng)治療用藥及效果等,(二)身體狀況 應強調(diào)重點突出、快速、準確僅限于檢查與意識有關(guān)的癥狀和體征。如生 命體征、瞳孔、意識障礙的程度、皮膚變化、肢體活動及外傷等。 1生命體征表4-2 如病人神志喪失對周圍反應無應答呼吸停止 大動脈波動消失可立即行初級生命支持盡快恢復

25、循環(huán)和呼吸的功能。,2瞳孔的改變 雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥中毒、巴比妥類和阿片類 藥物中毒、腦橋出血等雙側(cè)瞳孔散大見于顛茄類、酒精、氰化物一氧化碳中 毒等雙側(cè)瞳孔不等大或者忽大忽小是腦疝的早期征像雙側(cè)瞳孔散大固定為腦 的不可逆性損傷瞳孔對光反射不敏感提示昏迷。 3意識障礙的程度 根據(jù)格拉斯哥昏迷評分GCS標準以睜眼動作、言 語反應、運動反應綜合評估表4-3,4皮膚 皮膚鞏膜黃染蜘蛛痣可見于肝性腦病紫紺見于窒息、肺性腦 病等皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥、低血糖性昏迷等潮紅見于顛茄類及 酒精中毒皮膚濕冷見于低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒。 5 頭頸部、四肢 意識障礙伴頸項強直者可能有中樞神經(jīng)病變

26、如腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血等伴外耳道出血者提示顱底骨折一側(cè)偏癱常見于腦血管意 外四肢無肌張力提示昏迷伴四肢抽搐見于癲癇、腦出血顱內(nèi)腫瘤等。,三實驗室及其他輔助檢查,1腦脊液檢查對意識障礙的診斷及鑒別診斷均可提供有益的證據(jù)尤其是 對了解顱內(nèi)壓力改變、有無顱內(nèi)感染及出血非常重要。 2血液常規(guī)檢查心電圖檢查腦電圖檢查影像學檢查對意識障礙病人的 診治也有一定的意義,【護理措施】,一分診護理 根據(jù)上述評估診斷給予分診呼叫相應專科醫(yī)生應診各種急性顱腦損傷 引起的意識障礙屬神經(jīng)科各類中毒引起的意識障礙屬急診科各種慢性疾病 引起的意識障礙屬內(nèi)科。另外如已初步確定病人存在生命危險應迅速送往 急診搶救室進行搶救。,

27、二急救護理 引起意識障礙的病因不同病情演變較快尤其是對于需要緊急處理的一 些危象病人因此急診科護理人員需要在第一時間內(nèi)對該類病人進行救護。 1保持呼吸道通暢對使用呼吸機的病人做好呼吸機管理、氣道護理。 2迅速建立靜脈通道根據(jù)醫(yī)囑合理用藥并注意輸液速度和輸液量。 3嚴密觀察病情15-30min 測血壓、呼吸、脈搏、瞳孔各一次同時注 意觀察神志、顱內(nèi)壓變化。 4中重度病人絕對臥床休息禁食減少不必要的刺激。,第六節(jié) 抽搐病人的分診與急救,抽搐tic是指引起骨骼肌痙攣的癲癇樣發(fā)作及其他不自主的骨骼肌發(fā)作 性痙攣。抽搐是急診常見的癥狀之一病因可以是大腦功能性或器質(zhì)性疾病也 16 可由全身代謝障礙疾病、中

28、毒、缺血、缺氧等引起神經(jīng)元異常放電所致其發(fā)作 形式可以是強制性肌肉持續(xù)的收縮、陣攣性肌肉斷續(xù)的收縮和混合型先 后出現(xiàn)強直性和陣攣性收縮收縮部分病人發(fā)病時可無意識障礙。常見引起抽 搐的病因有顱腦疾病。如各種顱腦感染、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、 腦寄生蟲病、先天性疾病以及高血壓腦病等。除此之外全身性疾病也可以導致 抽搐的出現(xiàn)。如循環(huán)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、中毒性疾病、以及其他如神經(jīng)官能 癥癔病、高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病、特發(fā)性紫癲等。,【護理評估】,一健康史 認真了解病人的發(fā)病年齡、從事職業(yè)、發(fā)病季節(jié)、家族史、服藥史、頭部外 傷史、生育史等同時詳細詢問抽搐發(fā)作的先兆、誘發(fā)因素、發(fā)作形式、

29、發(fā)作時 間、持續(xù)時間以及發(fā)作后狀態(tài)等。,二身體狀況 1抽搐發(fā)作形式 1全身強直-陣攣性抽搐多見于癲癇大發(fā)作、高熱驚厥、主要表現(xiàn)為 四肢及面部肌肉間歇性陣發(fā)性抽搐常伴有意識障礙兩眼上翻或斜視口吐白 沫。 2強直性抽搐多見于破傷風、腦炎及腦膜炎后遺癥等表現(xiàn)為陣發(fā)性 全身肌張力增高上肢屈曲角弓反張但神志一般清醒。 3局限性抽搐多見于癲癇小發(fā)作、低鈣性手足抽搐及顱內(nèi)占位性病變 等表現(xiàn)為某一部位或肢體局限性抽搐如口角、眼瞼、手指或者足部持續(xù)時 間比較短。 2抽搐的類型 1真性抽搐指由器質(zhì)性病變引起的病人常有意識改變以及腦電圖異常 等。 2假性抽搐指類似抽搐發(fā)作的一系列疾病常有反常的軀體運動和意識 障礙但腦電圖