1、結(jié)腸癌,病例介紹,主訴： 患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)進食后臍周及下腹部脹痛，自行服用胃藥治療并無明顯好轉(zhuǎn)。 既往史：10余年前行開腹闌尾切除術(shù)，恢復(fù)好 個人史：吸煙史40余年，約30支天，飲酒40余年，約半斤/天,T36。8、P 72次/min、R 18次/min、BP128/77mmHg。 發(fā)育正常，神志清楚。胸廓對稱，乳房扁平，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律規(guī)則72次/分，未聞及病理雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹壁淺靜脈無曲張，全腹壓痛(-)，反跳痛(-)，肌衛(wèi)(-)，移動性濁音(-)，全腹未觸及包塊，腸鳴音3次/分，脊柱生理性彎曲，雙下肢無凹陷性水腫，NS(-)，肛門及外生殖器外觀正常

2、。,1、腸鏡示結(jié)腸癌 2、血常規(guī)、凝血功能等檢查基本正常。,醫(yī)學(xué)診斷：結(jié)腸癌,【住院經(jīng)過】 入院后完善各項檢查治療，密切觀察病情變化，并積極進行術(shù)前準備。于2014年4月23日在全麻下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況；給予禁食，胃腸減壓，吸氧，心電監(jiān)護，靜脈輸液應(yīng)用抗生素、補液及保持水、電解質(zhì)平衡，提供腸外營養(yǎng)支持；留置導(dǎo)尿管的通暢，并做好導(dǎo)管護理；給予心理護理，協(xié)助生活護理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動；同時加強并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好。,結(jié)腸癌 是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙

3、狀結(jié)腸交界處，占65%發(fā)病多在40歲以后，男女之比為23：1。以40歲50歲年齡組發(fā)病率最高。,流行病學(xué),據(jù)世界流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌在北美、西歐、澳大利亞、新西蘭等地的發(fā)病率最高，居內(nèi)臟種瘤前二位，但在亞、非、拉美等地發(fā)病率則很低。我國的發(fā)病率與死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常見惡性腫瘤。各地資料顯示，隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上各趨勢。,病因,飲食習(xí)慣 與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。 遺傳因素 家族性結(jié)腸息肉病 癌前病變 結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血吸蟲病,病理特點,好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。 大體類型：腫塊型、潰瘍型、浸潤型。 組織學(xué)分類：

4、腺癌、粘液癌、未分化癌。 擴散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（常見）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。,（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。,臨床表現(xiàn),（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強的腸鳴音。 （四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的

5、可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。 （五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠處擴散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。,臨床診斷,結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現(xiàn)時應(yīng)提高警惕，考慮有無結(jié)腸癌的可能： 近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹； 糞便隱血試驗持續(xù)陽性； 糞便變稀，或帶有血液和粘液； 腹部可捫及腫塊； 原因不明的貧血、乏力或體重減輕等。,實驗室檢查： （1）大便隱血試驗：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。 （2）血液檢查：CEA測定對大腸癌的診

6、斷有一定價值。,輔助檢查,影像學(xué)檢查: (1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手術(shù)。影像學(xué)檢查 （2）B超和CT檢查 （3）內(nèi)鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。,治療,結(jié)腸癌根治性手術(shù),（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。 （2）左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾

7、曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙,狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。 （3）橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。 （4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。,姑息性手術(shù),不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切

8、除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。,結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理,不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。,術(shù)前護理診斷,P1知識缺乏 有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及護理知識、綜合治療的意義不明確和對醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)。,I: 1）向病人介紹手術(shù)前有關(guān)檢查項目的目的和注意事項。 2）講解手術(shù)方式，術(shù)后注意事項和配合要求。,3）讓病人有充分的時間詢問問題，澄清其錯誤的觀

9、念，促進病人適應(yīng)性反應(yīng)。 4）做好術(shù)前的準備工作：皮膚準備；教會病人有效咳嗽排痰的方法；練習(xí)床上大小便等。,5）做好腸道準備：術(shù)前2-3日進流質(zhì)飲食，靜脈補液；術(shù)前2-3日口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸；術(shù)前口服腸道不吸收抗生素，同時肌注維生素K1。,P1.有體液不足的危險 與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。,I:1）評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。 2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時通知醫(yī)生，共同處理。 3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。,P2.疼痛

10、 與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管的移動和牽拉有關(guān)。,I:1）協(xié)助病人采取相對舒適的半臥位。 2）術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)病人個體耐受力而定。 3）再進行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。,4）病人咳嗽排痰時，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。 5）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。 6）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。,7）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。 8）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。,P3.自立缺陷 與病人接受腹部大手

11、術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。,I:1) 注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護理、口腔護理、皮膚護理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護理，防止逆行性感染。 3）加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 4）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。,P4.有感染的危險 與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。,I:1）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 4）每天2次做好導(dǎo)尿管護理，更換引流袋時注意無菌操作。,P5.康復(fù)知識缺乏 與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識有關(guān)。,I:1）指導(dǎo)病人注意休息，適當?shù)膽敉饣顒樱瑒谝萁Y(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。 2）指導(dǎo)病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。,3）擦浴時注意傷口局部保護。 4）如再次出現(xiàn)腰痛等情況應(yīng)及時就診。 5) 絕對臥床3天，3天后下床功能鍛煉.,O:病人接受以上指導(dǎo)并能掌