1、,危重病醫(yī)學(xué),危重病醫(yī)學(xué),第九章 腦功能監(jiān)測,腦功能監(jiān)測,腦功能狀態(tài)的判斷涉及疾病的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)資料以及儀器監(jiān)測結(jié)果等多方面因素，任何單一的觀察指標(biāo)都有很大的局限性，必須綜合分析，才可能做出較為準(zhǔn)確的判斷。 臨床常見的腦功能監(jiān)測包括： 第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測 第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測 第三節(jié) 腦血流監(jiān)測 第四節(jié) 腦組織氧合與代謝監(jiān)測,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測,定義：顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物-腦組織（約1400g）、腦脊液(CSF，75150ml)和腦血流(CBF，100150ml)三種物質(zhì)容積之和對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。常以

2、側(cè)臥位測量腦室內(nèi)壓力值表示。 ICP的調(diào)節(jié)主要依賴CSF和CBF量的改變，當(dāng)ICP增高時(shí)，首先影響的是顱腔內(nèi)的CSF，其次為CBF。 ICP監(jiān)測是診斷顱高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法。 臨床上最常用的顱內(nèi)壓測量方法：患者取側(cè)臥位時(shí)做腰椎穿刺術(shù)時(shí)所測得的腦脊液靜水壓。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測,主要分為四部分： 一、顱內(nèi)壓的測定方法 二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷 三、影響顱內(nèi)壓的因素 四、監(jiān)測顱內(nèi)壓的臨床意義,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓的測定方法,一、顱內(nèi)壓的測定方法： （一）有創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法： 1. 腰椎穿刺測壓：最早始于1897 年。該方法簡便易行，操作方便。但當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP 極高有形成腦疝的

3、危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)視為禁忌。以腰蛛網(wǎng)膜下腔壓力代表顱內(nèi)壓還應(yīng)排除蛛網(wǎng)膜粘連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻的可能。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓的測定方法,一、顱內(nèi)壓的測定方法： （一）有創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法： 2.腦室內(nèi)測壓：診斷和治療的雙重價(jià)值，金標(biāo)準(zhǔn)，臨床最常用 方法：將光導(dǎo)纖維探頭導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，連接壓力傳感器測量。 優(yōu)點(diǎn)：簡便、直接客觀、測壓準(zhǔn)確; 可放出腦脊液以降低ICP和經(jīng)導(dǎo)管取腦脊液檢驗(yàn)和注入藥物； 定量放出或注入液體，根據(jù)容量壓力反應(yīng)，了解腦室的順應(yīng)性。 缺點(diǎn)：當(dāng)ICP 增高、顱內(nèi)病變使中線移位或腦室塌陷變形時(shí)，穿刺難以成功； 易引起顱內(nèi)感染、出血、腦脊液漏、腦組織損傷等并發(fā)癥。,第一節(jié)

4、 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓的測定方法,3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測壓： 在額區(qū)顱骨鉆孔，將纖維狀傳感器插入非優(yōu)勢(shì)半球額葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)23mm，測量腦實(shí)質(zhì)間液體的壓力。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力與局部血流量及腦水腫關(guān)系密切。 優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便、準(zhǔn)確性好、安全性高、感染率較低，適用于長時(shí)間監(jiān)測ICP。 缺點(diǎn)： 引起并發(fā)癥:腦組織損傷、顱內(nèi)出血。 只能反映局部ICP，如幕上監(jiān)測可能不能準(zhǔn)確反映幕下ICP,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓的測定方法,4.硬腦膜下（或蛛網(wǎng)膜下腔）測壓: 將傳感器置于蛛網(wǎng)膜表面或下腔，可進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后ICP監(jiān)測。 優(yōu)點(diǎn)：測定準(zhǔn)確 缺點(diǎn)：置入過程較復(fù)雜，并發(fā)癥較多。 5.硬腦膜外測壓 : 顱骨鉆孔或開顱術(shù)中將傳感器緊貼

5、硬腦膜放置。 優(yōu)點(diǎn):保持硬腦膜完整性，感染出血并發(fā)癥大大減少、患者活動(dòng)不影響測壓。,ICP Monitoring,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓的測定方法,有創(chuàng)監(jiān)測ICP的主要適應(yīng)證： 急性重癥顱腦外傷； 顱腦手術(shù)后； 大面積腦梗死； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 嚴(yán)重感染、缺氧、中毒導(dǎo)致的腦病和腦積水等。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓的測定方法,（二）無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法: 1.臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 2.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）： TCD 是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。 3.無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（noninvasive cerebral electrical-impedance measurement，nCEI）：近年

6、開始使用體表電極nCEI技術(shù)監(jiān)測ICP，并認(rèn)為該技術(shù)具有良好發(fā)展前景，是腦水腫的靈敏監(jiān)測指標(biāo)。但該方法缺點(diǎn)包括對(duì)中線附近、體積過小的病灶，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感；操作上影響因素較多，尚需進(jìn)一步改善。 此外，視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓、閃光視覺誘發(fā)電位、鼓膜移位等方法也有臨床研究應(yīng)用。在患者情況不允許影像檢查時(shí)，可用超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑判斷ICP。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷,二.顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷 （一）顱內(nèi)壓力的分級(jí) 正常顱內(nèi)壓515mmHg（0.672.00kPa、70200mmH2O）。若超過50mmHg，患者可能昏迷或死亡。顱內(nèi)壓持續(xù)超過15mmHg稱為ICP增高。 為便于臨床觀察

7、，將ICP分為四級(jí)： 正常顱內(nèi)壓:l5mmHg; 輕度升高:1520mmHg; 中度升高:2040mmHg; 重度升高:40mmHg。 國際上多將20mmHg作為需要降顱壓治療的臨界值。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷,（二）顱內(nèi)壓力與容量的關(guān)系： 以ICP為縱坐標(biāo)、顱內(nèi)容量為橫坐標(biāo)繪制出的曲線稱壓力-容量曲線。 臨床上常用的方法為：腦室引流或腰穿時(shí) 放出1ml腦脊液，若壓力下降甚少說明還 在代償期內(nèi)，若壓力下降超過3mmHg， 則提示顱內(nèi)壓力-容積曲線已超過臨界點(diǎn)， 即代償功能已消耗殆盡。 利用壓力-容量反應(yīng)，可以解釋已有ICP增高的患者，如發(fā)生嗆咳、呼吸道梗阻等引起血壓升高和靜脈回流

8、受阻時(shí)，可突發(fā)顱內(nèi)高壓危象。反之，脫水、過度換氣等也可迅速緩解顱內(nèi)高壓危象。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷,（三）腦血流量與顱內(nèi)壓關(guān)系： 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)是指當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腦血管能維持腦血流量相對(duì)恒定的能力。它既反映了腦微動(dòng)脈特別是管壁平滑肌的結(jié)構(gòu)和功能,又影響著各種腦血管病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。健康成年人平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在60120 mmHg時(shí)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)可以正常發(fā)揮作用。超出這一范圍，ICP將隨血壓變化呈平行改變。 腦血流量（cerebral blood flow，CBF）取決于與腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)和腦血管阻力(cereba

9、ral vascular resistance，CVR)，CBF=CPP/CVR。正常情況下，CPP平均動(dòng)脈壓(MAP)；ICP增高時(shí)，CPPMAPICP。CVR的大小取決于血管張力、血管壁彈性、血管外壓力和血液黏稠度四個(gè)因素。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷,（三）腦血流量與顱內(nèi)壓關(guān)系： 當(dāng)CPP低于4050mmHg （5.236.54 kPa），ICP超過35 mmHg （4.57 kPa）時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，引發(fā)全身性血管加壓反應(yīng)，即全身周圍血管收縮、血壓升高和心排出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加，庫欣三聯(lián)征。,血壓升高、心率減慢、呼吸節(jié)律減慢

10、加深,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-影響顱內(nèi)壓的因素,三、影響顱內(nèi)壓的因素： （一）動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)： CO2是腦血管最強(qiáng)的生理擴(kuò)張劑。即使PaCO2少量增加，也會(huì)使腦血流量顯著增加并增加ICP。 PaCO2在2080mmHg范圍內(nèi)，每增減1mmHg，腦血流成比例增減2ml/(100gmin)。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-影響顱內(nèi)壓的因素,三、影響顱內(nèi)壓的因素： （一）動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)： 在正常范圍內(nèi)，PaCO2每增加7.5mmHg腦血流量增加30%，相反當(dāng)過度通氣使PaCO2降至30mmHg時(shí)可產(chǎn)生腦血管收縮，ICP下降。但腦血管對(duì)CO2的反應(yīng)具有適應(yīng)性，通過代償性CSF

11、生成增加使得低PaCO2降顱內(nèi)壓的作用減弱。當(dāng)PaCO230mmHg時(shí)對(duì)ICP的作用較小，PaCO218.8mmHg被認(rèn)為是絕對(duì)低值，在此值下，血管強(qiáng)烈收縮使頸靜脈球氧飽和度下降，腦組織缺血缺氧，會(huì)加重腦損害。同樣，當(dāng)PaCO275mmHg時(shí)CBF增加不明顯。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-影響顱內(nèi)壓的因素,（二）動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2) 與CO2急性作用不同，PaO2在正常范圍內(nèi)變化對(duì)CBF影響極小。 PaO2在60300mmHg范圍內(nèi)，腦血流量和ICP基本不變。 當(dāng)PaO2低于52.5mmHg時(shí)，腦血流量明顯增加，ICP增高。低氧血癥持續(xù)過長，腦水腫已形成，即使PaO2改善，ICP也未必恢復(fù)。如缺

12、氧合并PaCO2升高，則直接損害血-腦脊液屏障，更易導(dǎo)致腦水腫，ICP持續(xù)增高，病情更加兇險(xiǎn)。 （三）血壓 當(dāng)MAP在60120mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，依靠腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能腦血流維持穩(wěn)定，ICP保持穩(wěn)定，超出這一限度，ICP將隨血壓的升高或降低呈平行改變。當(dāng)病理原因使自身調(diào)節(jié)機(jī)制障礙時(shí)，動(dòng)脈壓升高將會(huì)對(duì)ICP產(chǎn)生明顯影響。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測-影響顱內(nèi)壓的因素,（四）中心靜脈壓 胸內(nèi)壓及中心靜脈壓對(duì)顱內(nèi)壓有直接影響，這兩項(xiàng)壓力升高可通過頸靜脈、椎靜脈和胸椎硬膜外靜脈，逆向影響腦靜脈，使靜脈回流障礙，ICP升高。因此，嗆咳、憋氣、正壓機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓升高等都可使ICP上升。 （五）其他 揮發(fā)性麻醉

13、藥和氯胺酮使腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，ICP升高。靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、依托咪酯、丙泊酚、地西泮和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都可使腦血流減少、腦代謝降低、顱內(nèi)壓下降。甘露醇等滲透性利尿劑使腦細(xì)胞脫水,是降顱壓的主要用藥。體溫每下降1，顱內(nèi)壓降低約5.5%6.7%，因此，降溫也是腦保護(hù)的重要措施。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,一、腦電圖 腦電圖(electroencephalography，EEG)監(jiān)護(hù)是腦功能監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容，是在神經(jīng)電生理層面了解腦的功能狀態(tài)和輔助診斷腦部疾病的監(jiān)測手段。EEG顯示腦細(xì)胞群自發(fā)而有節(jié)律的生物電活動(dòng)，是皮質(zhì)錐體細(xì)胞群及其樹突突觸后電位的總和。顱內(nèi)疾病或ICP

14、增高可引起腦缺血、缺氧、腦代謝紊亂及癲癇發(fā)作，常伴有EEG異常。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,根據(jù)腦電圖頻率、振幅和生理特征分為下列4種基本波形: 波 頻率813Hz，波幅平均2575V，以頂枕部最明顯，是成人安靜閉眼，皮質(zhì)處在安靜狀態(tài)時(shí)的主要腦波，睜眼或接受其他刺激時(shí)立即消失而呈現(xiàn)快波，稱為波阻斷。 波 1830Hz，波幅平均25V，以額區(qū)和中區(qū)最明顯。情緒緊張、激動(dòng)和服用巴比妥類藥時(shí)，波增加。一般認(rèn)為波是大腦皮層興奮表現(xiàn)。 波 47Hz，波幅2050V，見于淺睡眠時(shí)。 波 低于4Hz，波幅小于75V，見于麻醉和深睡眠狀態(tài)。 一般將波稱為快波，為腦部興奮過程的一種反映

15、;將波和波稱為慢波，為腦功能抑制及其代謝降低的表現(xiàn)。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,（一） 腦電圖檢查的臨床應(yīng)用 1腦缺血 (氧)監(jiān)測 EEG對(duì)腦缺血、缺氧十分敏感，缺氧早期，出現(xiàn)短暫的快波，當(dāng)腦血流降到2025ml/(100g.min)閾值時(shí)，EEG波幅降低、頻率變慢，最后呈等電位線。需注意在大腦皮質(zhì)發(fā)生不可逆損害之前，EEG即使已變成等電位線，仍有治療腦損傷的時(shí)機(jī)。 2昏迷患者監(jiān)測 昏迷時(shí)EEG常表現(xiàn)為波，若恢復(fù)到波或波，病情改善;反之，若病情惡化，波逐漸轉(zhuǎn)為平坦波。,3病灶定位意義 當(dāng)腦組織有局灶性病變時(shí)，相應(yīng)的頭皮電極可出現(xiàn)異常腦電波。 4麻醉及手術(shù)中應(yīng)用 不同麻醉深度有不同的EEG，

16、可協(xié)助判斷麻醉深淺，但不同全麻藥引起EEG改變并不完全相同。 5診斷及預(yù)后評(píng)估 EEG對(duì)癲癇的診斷具有特異性，在急性腦梗死、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、腦外傷和代謝性昏迷患者中，癲癇樣放電發(fā)生率高、預(yù)后差。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-誘發(fā)電位,二、誘發(fā)電位 當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到外在刺激時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)特殊的神經(jīng)通路，逐級(jí)上傳到皮質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受這種刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)的變化稱為誘發(fā)電位 (evoked potential，EP)。EP有確切的解剖學(xué)意義，其特性反映了大腦對(duì)刺激反應(yīng)的客觀表現(xiàn)，通過觀察及分析誘發(fā)電位的變化，可了解各種感覺通路及皮質(zhì)各代表區(qū)甚至整個(gè)皮質(zhì)的功能狀態(tài)。,第二節(jié) 腦電生理

17、監(jiān)測-誘發(fā)電位,誘發(fā)電位分類 1體感誘發(fā)電位 (somatosensory evoked potential，SEP) 軀體感覺系統(tǒng)的任一點(diǎn)給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ^短的時(shí)間內(nèi)在該特定系統(tǒng)上的任何部位均可檢出誘發(fā)電位。常用刺激部位包括腕部的正中神經(jīng)，膝部的腓腸神經(jīng)，踝部的脛骨后神經(jīng)等，刺激頻率一般為23Hz。SEP監(jiān)測對(duì)于腦、神經(jīng)外科、脊柱外科手術(shù)中防止發(fā)生神經(jīng)神經(jīng)損傷有重要意義。SEP對(duì)ICU昏迷患者的診斷及預(yù)后均有幫助。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-誘發(fā)電位,2聽覺誘發(fā)電位 (auditory evoked potential，AEP) 指聽覺系統(tǒng)在接受聲音刺激后，從耳蝸至腦干逐級(jí)傳入皮質(zhì)聽覺中樞所產(chǎn)生

18、的相應(yīng)電活動(dòng)。由于其主要反映腦干聽神經(jīng)路徑的電位活動(dòng)，故又稱為腦干誘發(fā)電位 (brainstem auditory evoked potential，BAEP)。后顱窩手術(shù)中監(jiān)測BAEP對(duì)防止聽神經(jīng)損傷有重要意義。AEPindex還是麻醉深度監(jiān)測的重要指標(biāo)。該監(jiān)測要求患者聽力正常，因而對(duì)于伴發(fā)神經(jīng)性耳聾或傳導(dǎo)性耳聾的手術(shù)患者無法進(jìn)行監(jiān)測。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,3視覺誘發(fā)電位 (visual evoked potential，VEP) 在閉合的眼瞼上，用強(qiáng)閃光刺激后于枕部頭皮記錄到的電位?？勺鳛橐曈X傳導(dǎo)功能的指標(biāo)。垂體瘤手術(shù)，眶內(nèi)手術(shù)時(shí)，VEP是視神經(jīng)功能監(jiān)測的有用指標(biāo)。,4. 運(yùn)動(dòng)誘

19、發(fā)電位（MEP）：是指用電或磁刺激中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（腦功能區(qū)或脊髓），在刺激點(diǎn)下方的傳出路徑或效應(yīng)器、肌肉記錄到的電反應(yīng)。與SEP通路定位的腦干和脊髓部位、皮層血供區(qū)不同，較SEP通路對(duì)缺血更為敏感。 EP于內(nèi)外側(cè)丘系，相對(duì)不受代謝損害和藥物影響，與ICP、CEEG和TCD一起已成為神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)的四大常規(guī)之一。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,三、數(shù)量化腦電圖 隨著計(jì)算機(jī)和信號(hào)處理技術(shù)的應(yīng)用，數(shù)量化腦電圖(quantitative electroencephalogram，qEEG)使腦電分析量化、實(shí)時(shí)、直觀，適用于危重患者的連續(xù)監(jiān)測。,qEEG主要有腦功能監(jiān)測（cerebral function

20、monitor，CFM）、腦功能分析監(jiān)測（cerebral function analysis monitor，CFAM）、腦電周期分析（periodic analysis， PA）、頻譜分析（spectrum analysis）、雙頻分析（bispectral analysis）等。其分析原理采用功率頻譜分析（PSA）和雙頻分析技術(shù)（BIS）。頻譜分析可直觀觀察原始腦電波（813Hz）、(13Hz)、(04 Hz)、(48 Hz)的分布與變化；雙頻分析技術(shù)在測定腦電圖線性成分(頻率和比率)的同時(shí)，分析了腦電圖成分波之間的非線性成分(位相和諧波)，為目前腦電圖中最具有代表性的麻醉深度數(shù)量化參數(shù)

21、。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,四、腦電監(jiān)測與麻醉深度監(jiān)測 采用腦電信號(hào)監(jiān)測麻醉期間鎮(zhèn)靜催眠深度變化，預(yù)測可能產(chǎn)生的傷害性刺激是當(dāng)代麻醉監(jiān)測發(fā)展的重要成果。合理有效的腦電信號(hào)監(jiān)測指標(biāo)不僅有利于控制麻醉深度，消除術(shù)中知曉和記憶，避免傷害性刺激反應(yīng)，更能避免麻醉藥物過度使用，促進(jìn)康復(fù)、提高麻醉質(zhì)量。20世紀(jì)90年代以來，腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEPindex）、非線性腦電分析（近似熵）等相繼引入臨床麻醉深度檢測領(lǐng)域。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,1雙頻譜指數(shù)（BIS）：是目前

22、腦電圖監(jiān)測中最準(zhǔn)確的意識(shí)深度數(shù)量化參數(shù)。范圍從0100，較高的BIS值反映大腦皮層完整性良好，即清醒狀態(tài)；當(dāng)皮層的完整性下降，BIS值降低。由于BIS反應(yīng)的是大腦皮層的功能活動(dòng)，因此能很好判斷鎮(zhèn)靜或意識(shí)水平，防止術(shù)中知曉的發(fā)生。 BIS值為100代表完全意識(shí)狀態(tài)，0代表完全無腦電活動(dòng)狀態(tài)。85100為清醒狀態(tài)，6585為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4065為麻醉抑制狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。,清醒,鎮(zhèn)靜,EEG monitoring,氣管插管 40,手術(shù) 4060,EEG monitoring,2聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AEPindex）：聽覺是麻醉過程中最后消失、清醒時(shí)最早恢復(fù)的感覺，隨著麻醉的加深逐漸被抑制

23、。一般清醒狀態(tài)AEPindex為8090；推薦麻醉范圍為1525。誘發(fā)電位分析時(shí)間僅需2-6秒，能很快反映麻醉深度，但易受其他電器的電波干撓，且對(duì)于聽力障礙的病人不適用。,第二節(jié) 腦電生理監(jiān)測-腦電圖,3熵：正弦波模型中，如果所有波的振幅和波長都是相同的，那它的熵值就是0 ；如果信號(hào)高度復(fù)雜、不規(guī)則且?guī)缀醪豢深A(yù)測，熵就會(huì)很高近于1。分為反應(yīng)熵（RE，范圍0100，主要反映皮層和皮層下或脊髓索的活動(dòng)，評(píng)估鎮(zhèn)靜水平和/或疼痛程度的變化）和狀態(tài)熵（SE，范圍091，主要反映皮層活動(dòng)，評(píng)估鎮(zhèn)靜水平）。麻醉時(shí)SE范圍為4060，超過此范圍時(shí)可能需要改變催眠藥劑量，而當(dāng)SE在此范圍，RE超過SE達(dá)10以上

24、時(shí)，需要增加鎮(zhèn)痛藥物劑量。但熵的臨床價(jià)值仍需進(jìn)一步觀察。,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,一、腦血流生理基礎(chǔ) 大腦的血流量非常豐富，其重量只占體重的2，血流量卻占心輸出量的1520（約800ml/min）。2/3的腦血流由頸內(nèi)動(dòng)脈供給，其余1/3由錐動(dòng)脈供給。Willis動(dòng)脈環(huán)使頸內(nèi)動(dòng)脈和錐動(dòng)脈來源的血液混合與平均，保護(hù)大腦免受高血壓的影響。腦灰質(zhì)的血流量平均為60100ml/（100gmin），腦白質(zhì)為25ml/（100gmin），但腦局部的血流量差異很大。,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,1腦灌流壓 正常情況，大腦具有完善的維持腦血流穩(wěn)定機(jī)制，腦血流相對(duì)穩(wěn)定，稱為腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。當(dāng)MAP

25、降低到90mmHg以下時(shí)，開始是大血管，隨后是小血管出現(xiàn)擴(kuò)張以維持腦血流。腦血管疾病狀態(tài)、揮發(fā)性麻醉藥和其他腦血管擴(kuò)張藥物很容易改變腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。,二、腦血流的調(diào)節(jié),第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,2腦血流量的內(nèi)在調(diào)節(jié) 1）代謝調(diào)節(jié) 局部腦代謝是調(diào)節(jié)腦血流量和腦血流分布的主要因素。腦動(dòng)脈和小動(dòng)脈的管徑對(duì)血管周圍的pH改變非常敏感，酸中毒導(dǎo)致血管擴(kuò)張，堿中毒使血管收縮。其他細(xì)胞外離子的濃度（鈣和鉀），腺苷以及前列腺素也具有血管擴(kuò)張作用，但在控制局部腦血流量方面作用很小。,2）神經(jīng)調(diào)節(jié) 腦血管周圍有明顯的神經(jīng)分布，這些神經(jīng)對(duì)大腦內(nèi)阻力性血管的調(diào)節(jié)起著重要作用。神經(jīng)調(diào)節(jié)主要參與大范圍的腦血流量調(diào)節(jié)，應(yīng)激

26、情況下作用更明顯，尤其是對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的急性應(yīng)激反應(yīng)。,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,3）血管平滑肌性調(diào)節(jié) 腦血管平滑肌的肌性調(diào)節(jié)是腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)的重要部分。這種肌性調(diào)節(jié)作用即使在離體血管，沒有代謝和細(xì)胞外離子濃度變化的情況下也會(huì)發(fā)生。肌性調(diào)節(jié)主要是對(duì)腦血流快速變化提供迅速的和代償性的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)的壓力范圍較小。當(dāng)腦灌流壓明顯波動(dòng)時(shí)，需要34分鐘的時(shí)間完成腦血流調(diào)節(jié)的反應(yīng)。,4）局部腦代謝 大腦的功能活動(dòng)引起局部腦代謝的變化，這些腦代謝變化又會(huì)引起腦血流的改變。人類的腦活動(dòng)研究表明大腦功能與局部腦血流和局部腦代謝之間有密切的聯(lián)系。,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,3腦血

27、流量的外在調(diào)節(jié) 1）PaCO2 腦血流與PaCO2成正比，在生理范圍內(nèi)，腦血流對(duì)動(dòng)脈CO2的變化非常敏感，PaCO2低于25或高于100mmHg，上述變化關(guān)系降低。PaCO2低于20mmHg以下時(shí)，過度腦血管收縮導(dǎo)致低氧，臨床上過度換氣應(yīng)避免PaCO2降到20mmHg以下，尤其是伴有阻塞性腦血管疾病和腦血管痙攣的病人。,2）PaO2 腦血流對(duì)PaO2變化不敏感，PaO2在50300mmHg，對(duì)腦血流影響很小，當(dāng)PaCO2降到生理水平以下時(shí)，PaO2對(duì)腦血流的作用才明顯。 3）顱內(nèi)壓與腦容量 顱內(nèi)壓反應(yīng)了腦組織、腦血流量和腦脊液在無伸縮性顱腔內(nèi)的容量，顱內(nèi)壓和腦容量的變化也會(huì)影響腦血流量的改變。

28、,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,4. 其他調(diào)節(jié)因素 1） 血紅蛋白和血液粘度 血紅蛋白和血液粘度對(duì)腦血流的影響相互關(guān)聯(lián)，作用機(jī)制不同，結(jié)果相同。高血紅蛋白導(dǎo)致腦血流減少，血液稀釋作用則相反。 2） 年齡 隨著年齡增長，腦血流減少。老年人腦血管對(duì)于PaCO2變化的反應(yīng)能力比年輕人明顯降低。,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,CBF監(jiān)測的方法有多種，半球或區(qū)域CBF測量方法有133Xe清除法、Xe-CT和SPECT，部分學(xué)者通過腦動(dòng)靜脈氧差（cerebral arteriovnous oxygen difference，AVDO2)、頸靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)間接檢測CBF變化。 但這些監(jiān)測技

29、術(shù)較繁瑣，準(zhǔn)確性有待研究，且大都不能進(jìn)行CBF的連續(xù)監(jiān)測。顱多普勒超聲成像技術(shù)（transcranial doppler ultrasound，TCD）是臨床最為常用的監(jiān)測腦血流的技術(shù)。,顱多普勒超聲成像技術(shù)TCD是臨床最為常用的監(jiān)測腦血流的技術(shù)。是利用低頻超聲波來檢測Willis 環(huán)周圍腦動(dòng)脈的血流速度、方向及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，從而無創(chuàng)檢測顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的方法。TCD技術(shù)測定的是腦動(dòng)脈的血流速度，而不是血流量，但兩者之間有顯著相關(guān)性。,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測-TCD,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,（一）TCD的臨床應(yīng)用十分廣泛，可用于： 腦血管病的診斷、療效及預(yù)后評(píng)估：如腦動(dòng)脈狹窄，缺血性腦卒中、腦血管畸形、

30、腦血管痙攣、椎基底動(dòng)脈供血不足等； ICP監(jiān)測：TCD能反映腦血流動(dòng)態(tài)變化，可觀察腦血流自主調(diào)節(jié)機(jī)制是否完善，對(duì)顱內(nèi)壓增高進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，可指導(dǎo)降顱壓治療和評(píng)價(jià)治療效果；,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,腦死亡患者有特征性的TCD改變，可作為顱內(nèi)循環(huán)停止和腦死亡的一種支持性診斷方法； TCD還可動(dòng)態(tài)地反映麻醉藥物、控制性降壓、機(jī)械通氣、顱腦手術(shù)操作對(duì)腦血流的影響； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)腦的低灌注狀況和可能存在的血栓與氣栓； 可監(jiān)測頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中暫時(shí)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)腦缺血的危險(xiǎn)并評(píng)估術(shù)后療效。,第三節(jié) 腦血流監(jiān)測,（二）正電子發(fā)射斷層掃描和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 正電子發(fā)射斷層掃描(positron emis

31、sion tomography，PET ) 和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)是核醫(yī)學(xué)的兩種CT技術(shù)，即計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)和彌散性放射性核素相結(jié)合，在活體狀態(tài)下測定局部腦血流和局部腦代謝率，反映腦的代謝、血流、生理、生化等改變，是當(dāng)前研究腦功能、缺血性腦血管病的病理生理和治療中腦血流與腦代謝監(jiān)測的最有效工具。,第四節(jié) 腦組織氧合與代謝的監(jiān)測,第四節(jié) 腦組織氧合與代謝的監(jiān)測,在ICP增高或全身低血壓下，腦灌注壓（CPP）降低，產(chǎn)生繼發(fā)性腦缺血缺氧，加重腦水腫，使ICP進(jìn)一步增高形成惡性循環(huán)，因此在監(jiān)護(hù)ICP時(shí)

32、，為防止繼發(fā)性腦損害，同時(shí)監(jiān)測腦氧供需平衡狀態(tài)，已成為早期發(fā)現(xiàn)和治療低氧血癥的重要措施。 目前臨床上開展的腦氧監(jiān)測方法有三種： 1. 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測 2.近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測 3.腦組織氧監(jiān)測,一、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測 頸靜脈血氧飽和度臨床上最常用的方法是頸靜脈球部血氧飽和度(jugular bulb venous oxygen satuation，SjvO2)。頸靜脈球是頸內(nèi)靜脈在顱底的膨大部分，該部位不含顱外靜脈回流的血液，能較精確反映全腦氧供需平衡的部位。 監(jiān)測方法：經(jīng)頸內(nèi)靜脈向頭側(cè)穿刺，逆向置管至頸靜脈球部，經(jīng)導(dǎo)管采血進(jìn)行血?dú)夥治觥jvO2監(jiān)測可間接了解全腦氧供需平衡狀態(tài)

33、，指導(dǎo)麻醉手術(shù)期間的處理及預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)功能。,第四節(jié) 腦組織氧合與代謝的監(jiān)測,頸靜脈球部解剖及置管,頸靜脈球部,SjvO2意義： SjvO2正常值55%75%； SjvO255%提示腦氧供已不能滿足腦代謝的需要，引起下降的主要原因有全身性低氧血癥、低血壓、CPP不足、腦血管痙攣，嚴(yán)重低碳酸血癥等。,第四節(jié) 腦組織氧合與代謝的監(jiān)測,SjvO275%應(yīng)首先除外顱外靜脈血摻雜，導(dǎo)管位置是否正確，其他增加SjvO2的因素有腦氧耗CMRO2下降(如低溫、鎮(zhèn)靜)，CBF增加，病理性動(dòng)-靜脈交通支和腦死亡。SjvO2對(duì)腦缺血具有高度特異性，但對(duì)局部尤其是局灶性或區(qū)域性腦缺血時(shí)，由于正常灌注區(qū)的血的稀釋作用而使頸內(nèi)靜脈血氧飽和度不發(fā)生明顯的改變，即局部腦缺血時(shí)仍有可能正常。,第四節(jié) 腦組織氧合與代謝的監(jiān)測,二、無創(chuàng)腦血氧飽和度監(jiān)測(近紅外光譜技術(shù)) 方法：將探頭固定在患者額部頭皮，根據(jù)入射光在顱骨和腦組織的不同反射，實(shí)現(xiàn)連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測腦組織的氧飽和度。 注意：與脈搏氧飽和度不同的是，雖然這種飽和度也是動(dòng)脈血和靜脈血氧飽和度的混合值，但由于腦血容量中70%80%是靜脈成分，因此其數(shù)值極大傾向于靜脈血，因而可反映腦氧的供需平衡。當(dāng)腦氧飽和度值55%時(shí)，應(yīng)視為異常。,第四節(jié) 腦組織氧合與代謝的監(jiān)測,三、腦組織氧(PtiO2)監(jiān)測 定