1、無創(chuàng)正壓通氣的模式和參數(shù),正壓機(jī)械通氣的概念,呼吸機(jī)輔助和/或控制下的呼吸 對患者呼吸動力的延展 有創(chuàng)通氣及無創(chuàng)通氣均為正壓通氣,肺內(nèi)壓,吸氣 吸氣 吸氣,呼氣 呼氣 呼氣,正 0 負(fù),觸發(fā)（Trigger） 呼吸機(jī)觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā) 病人觸發(fā)：壓力、流速 觸發(fā),切換（Cycle） 時(shí)間切換 流速切換,trigger,cycle,control,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,正壓機(jī)械通氣的模式,控制（Control） 容量控制（定容） 吸氣相遞送恒定的 預(yù)設(shè)潮氣量 壓力控制（定壓） 吸氣相維持恒定的 預(yù)設(shè)壓力,無創(chuàng)正壓通氣的特點(diǎn),病情輕中度 非人工氣道的人機(jī)交互方式 “漏氣”不可避免,無創(chuàng)通氣模式的

2、共性,非有創(chuàng)人工氣道 “漏氣”狀態(tài)下的正壓通氣,病情輕中度 存在自主呼吸的正壓通氣,無創(chuàng)通氣的模式,經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)的無創(chuàng)通氣模式,CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣） S （自主） T（時(shí)間） S/T（自主/時(shí)間）,CPAP （持續(xù)氣道正壓通氣）,無觸發(fā)、切換 自由呼吸 壓力控制（定壓） 吸氣相和呼氣相壓力相等 生理學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于PEEP（呼氣末正壓） 增加功能殘氣量，改善順應(yīng)性 抵消內(nèi)源性PEEP，降低吸氣功耗 維持上氣道開放狀態(tài),P,t,輔助呼吸(壓力支持為0)+壓力控制 常用的無創(chuàng)模式,S（自主）模式,P,t,自主呼吸觸發(fā) 呼吸機(jī)與病人的呼吸頻率保持完全同步 若病人自主呼吸停止，則呼吸機(jī)也停止工作

3、 壓力控制（定壓） 在吸氣相呼吸機(jī)保持預(yù)先設(shè)定的IPAP壓力 在呼氣相呼吸機(jī)保持預(yù)先設(shè)定的EPAP壓力 流速切換,輔助呼吸+壓力控制 常用的無創(chuàng)模式,P,t,時(shí)間觸發(fā) 呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)頻率工作，不與患者自主呼吸同步 壓力控制（定壓） 在吸氣相呼吸機(jī)保持預(yù)先設(shè)定的IPAP壓力， 在呼氣相呼吸機(jī)保持預(yù)先設(shè)定的EPAP壓力 時(shí)間切換,T（時(shí)間）模式,+壓力控制,控制呼吸,極少用的無創(chuàng)模式,S/T （自主/時(shí)間）模式,P,t,自主呼吸頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率時(shí) 自主呼吸觸發(fā)，呼吸機(jī)與病人呼吸頻率保持完全同步 壓力控制 流速切換 自主呼吸頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率時(shí) 時(shí)間觸發(fā)，呼吸機(jī)按照提前預(yù)設(shè)的頻率工作 壓力控制 時(shí)

4、間切換,+壓力控制,輔助/控制呼吸,常用的無創(chuàng)模式,經(jīng)典有創(chuàng)呼吸機(jī)的無創(chuàng)通氣模式,加裝無創(chuàng)模塊 符合“輔助呼吸+壓力控制”兩個(gè)要素 PSV CPAP A/CMV-PCV SIMV-PCV BIPAP,NPPV新模式TVV（目標(biāo)潮氣量通氣）,對“控制”部分的改進(jìn) 雙重控制 設(shè)定目標(biāo)潮氣量 設(shè)定壓力范圍,本質(zhì)為“定壓” 通過定壓的方式實(shí)現(xiàn)定容,20.0,5.0,模式的選擇,通氣功能障礙 慢性阻塞性肺疾病為代表 動力不足、氣道阻力增加,換氣功能障礙 急性心源性肺水腫為代表 動力正常、肺泡順應(yīng)性下降,增加功能殘氣量 改善肺泡順應(yīng)性,CPAP,增加動力 降低阻力,S(PSV),無創(chuàng)通氣的參數(shù),NPPV參

5、數(shù),與“壓力控制”相關(guān)的參數(shù) 吸氣相氣道正壓（IPAP） 呼氣相氣道正壓（EPAP） 與“人機(jī)同步”相關(guān)的參數(shù) 吸氣觸發(fā)（I-trigger） 呼氣觸發(fā)（E-trigger） 壓力上升速度 其他參數(shù) 氧濃度（FiO2）,吸氣相氣道正壓（IPAP） 呼氣相氣道正壓（EPAP）,與“壓力控制”相關(guān)的參數(shù),呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2O 型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至8-12cmH2O 出現(xiàn)內(nèi)源性呼氣末正壓時(shí)可適當(dāng)上調(diào) 上氣道開放不良時(shí)可適當(dāng)上調(diào),吸氣相氣道正壓（IPAP）,大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力 為了獲得更好的舒適性和依從性，初始值4-8cmH2O 經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至

6、合適的水平 最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,吸氣觸發(fā)（I-trigger） 呼氣觸發(fā)（E-trigger） 壓力上升速度,與“人機(jī)同步”相關(guān)的參數(shù),吸氣觸發(fā),自主觸發(fā) 流速觸發(fā)：35l/min 壓力觸發(fā)：0.52cmH2O 時(shí)間觸發(fā) T模式：1220 次/分 S/T模式 患者呼吸頻率？,t,t,流速切換 吸氣流速下降到峰流速的 某一百分比作為切換信號 25% 時(shí)間切換 吸氣時(shí)間：0.8-1.2s 吸呼比：1:21:1.5,t,t,呼氣觸發(fā)（切換）,壓力上升速度,觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度 壓力上升的時(shí)間（Rise time） 通常為0.050.

7、1s 壓力上升的斜率 （Ramp） 通常設(shè)為 75%左右,t,Rise Time,Ramp,吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響,ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION. TOBIN .N Engl J Med,2001,344,1986-96.,壓力上升時(shí)間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and Application Dean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,壓力上升時(shí)間逐漸縮短,流 速,氣道壓力,食道內(nèi)壓,潮 氣 量,吸氧濃度（FiO2）,有空氧混合器的呼吸機(jī) 吸氧濃度可精確調(diào)控 能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度 一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒 無空氧混合器的呼吸機(jī) 吸氧濃度無法精確計(jì)算 能維持血氧飽和度90%的最低氧流量,無創(chuàng)通氣的參數(shù)調(diào)節(jié),初始設(shè)置,評估 通氣效果 漏氣 人機(jī)協(xié)調(diào)性 并發(fā)癥,參數(shù)調(diào)節(jié),評估通氣效果,客觀指標(biāo) 呼吸機(jī)監(jiān)測數(shù)據(jù) 潮氣量不可信 力學(xué)指標(biāo)不可信 患者的相關(guān)數(shù)據(jù) 呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,主觀判斷 醫(yī)生 輔助呼吸肌動用消失/減少 可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 患者 氣流大小 呼吸困