1、胎心電子監(jiān)護(hù)的應(yīng)用,海淀區(qū)婦幼保健院 朱麗業(yè),胎心監(jiān)護(hù)的發(fā)展可大致分為兩個(gè)階段。,在以后的很多年里，聽診FHR成為指導(dǎo)產(chǎn)科臨床的重要依據(jù)，并發(fā)揮了重要作用。但是，隨著科學(xué)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)聽診不能滿足現(xiàn)代優(yōu)生的要求，這是因?yàn)?單純靠間斷聽診，無法得到長時(shí)間連續(xù)不斷的動(dòng)態(tài)資料及細(xì)微變化;由于聽診時(shí)間不同，或醫(yī)生聽數(shù)有誤，會造成人為的錯(cuò)誤;宮縮時(shí)因子宮肌層聲阻抗增加，聽不到胎心音。于是，聽數(shù)胎心音監(jiān)護(hù)法受到了新的挑戰(zhàn)。,電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會 （中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 2015 年 7 月第 18 卷第 7 期）,1、 宮縮壓探頭連接胎監(jiān)儀器后開機(jī)，先按一次宮縮壓力讀數(shù)（

2、TOCO）復(fù)位（歸零）按鈕。2、將宮縮壓探頭綁在孕婦腹部宮底位置，調(diào)整綁帶松緊度（建議由松到緊） ，使宮縮壓力讀數(shù)（ TOCO）顯示在 50 左右。 注意需要以孕婦靜臥無宮縮無胎動(dòng)的狀態(tài)下為準(zhǔn)。3、 不再調(diào)整綁帶，在孕婦靜臥無宮縮無胎動(dòng)的狀態(tài)下 ，再一次按下宮縮壓力讀數(shù)（TOCO ）復(fù)位（歸零）按鈕。 即可開始正常宮縮監(jiān)護(hù)。,足月胎兒平均胎心基線率140bpm 健康胎兒在140bpm上下2030bpm 波動(dòng) 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降,起搏點(diǎn)： 右心房 心室控制心率較低 完全或部分傳導(dǎo)組滯，心率

3、可在正常以下 （典型完全傳導(dǎo)阻滯時(shí)，胎心可在50-60bpm）,胎心變異性： 采用多普勒或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的 改變，稱為變異性。臨床上判斷預(yù)后有重要 性。（每搏及較長時(shí)間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于 大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)中樞相互影響的結(jié)果）,1.神經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)作用（最主要） 心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)： 起源延髓（相當(dāng)于呼吸中樞） 交感神經(jīng)興奮 去甲腎上腺素釋放 心率上升、收縮力增加、輸出量增加 副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮 乙酰膽堿釋放 胎心率下降,2.直接或間接影響因素：激素、血容量、臍血流 主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺 素釋放激素、 血管緊張肽原酶、加壓素等 No和：

4、腺苷能影響胎兒血循環(huán) 臍血流流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)） 影響： 發(fā)熱、貧血、體位、纏繞,三、 EFM 圖形的術(shù)語和定義,1、定義：指任何10分鐘內(nèi)胎心率平均水平（除外胎心加速、減速和顯著變異的部分），至少觀察2分鐘以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的 2、分類： 1.正常胎心率基線110-160次/分 2.胎兒心動(dòng)過速：胎心基線160次/分 3.胎兒心動(dòng)過緩：胎心基線110次/分,胎心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認(rèn)可為新的基礎(chǔ)胎心率。,典型正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在12

5、14bpm伴胎動(dòng)有加速現(xiàn)象。,胎心率基線160次/分,(1)孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走神經(jīng)未發(fā)育成熟 腹部觸診：一般持續(xù)時(shí)短 母體發(fā)熱 母體使用阿托品類藥物 母體貧血,（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！ 窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早剝等） 仰臥位低血壓,胎心率基線110次/分,（1）孕期FHR過緩：偶見 100-110bpm 一般無不良后果; 100bpm考慮先心病 （2）分娩期FHR過緩（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速，一般無危險(xiǎn)） 窘 迫 麻醉及藥物 母體低溫 先心病,（3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫： 110bpm，逐漸下降 110bpm，變異減少，晚減 100bp

6、m，持續(xù)3-5分鐘以上,FHR變異：指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變。是胎兒交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互調(diào)節(jié)的結(jié)果。胎心基線變異表示胎兒有一定的儲備能力，胎兒健康的表現(xiàn)。包括振幅和變異頻率。 振幅：基線上下擺動(dòng)的振幅高低，即從胎心率曲線擺動(dòng)的最高點(diǎn)到最低點(diǎn)的垂直距離。正?；€變異振幅在6-25bpm。 頻率：監(jiān)護(hù)1分鐘內(nèi)心率變異擺動(dòng)的小峰次數(shù)，正?；€變異頻率在大于或等于6次/分 FHR基線變平即變異消失，表示胎兒儲備能力的喪失。,1.變異消失：振幅波動(dòng)完全消失 2.微小變異：振幅波動(dòng)5次/分 3.中等變異（正常變異）：振幅波動(dòng)6-25次/分； 4.顯著變異：振幅波動(dòng)25次/分,A：變異消失 B

7、：微小變異（小于5次/分） C，D：中等變異 E：顯著變異,基線變異性（微小變異）減少或消失臨床意義： 主要是缺氧中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致） 其它：早產(chǎn)（32W) 鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑,臍帶受壓： 臍靜脈受壓 回心血下降 FHR代償性上升 臍動(dòng)脈受壓 壓力上升 壓力感受器刺激 迷走神經(jīng)反射 FHR下降 （是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）,多發(fā)生于分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓也可以出現(xiàn)這種圖形。振幅變化非常大，一般在25bpm30bpm,胎 兒 睡 眠 周 期： 標(biāo)準(zhǔn)1h以上（既無胎動(dòng)，變異5bpm） 胎 盤 功 能 下 降： 細(xì)變異減少，宮縮時(shí)FHR減速。

8、（先胎動(dòng)及加速下降細(xì)變異減少。反之，認(rèn)為細(xì)變異減少，而胎動(dòng)可，加速亦可，則是錯(cuò)誤。） 變異減少到消失時(shí)間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。 普遍：細(xì)變異消失24-48h無治療死亡,指基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時(shí)間30秒（從胎心率開始加速至恢復(fù)到基線胎心率水平的時(shí)間為加速時(shí)間） 妊娠32周胎心加速標(biāo)準(zhǔn)：胎心加速15次/分，持續(xù)時(shí)間15秒，但不超過2分鐘 妊娠32周胎心加速標(biāo)準(zhǔn)：胎心加速10次/分，持續(xù)時(shí)間10秒，但不超過2分鐘 延長加速：加速時(shí)間持續(xù) 2分鐘，10分鐘，胎心加速10分鐘則考慮胎心率基線變化,胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間超過15s，稱為加速。,胎兒情況良好時(shí)，給予

9、較持久的刺激，加速有可能個(gè)橫跨幾個(gè)宮縮周期，稱延長加速,早期減速 變異減速 晚期減速,減速指伴隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，依出現(xiàn)的時(shí)間、形狀以及持續(xù)長短分為數(shù)種類型。,指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線，開始到最低點(diǎn)的時(shí)間30秒，減速的最低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最低點(diǎn)、恢復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步,圖中的type o-dip圖形（ Overshoot波形）是伴隨胎動(dòng)而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)了加速，而胎動(dòng)瞬間壓迫了臍帶，當(dāng)臍動(dòng)脈的血流也被壓迫時(shí)，大動(dòng)脈（主動(dòng)脈弓）及頸動(dòng)脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之

10、后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。,臨床意義： 僅見于頭先露，且已破水，常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右，一般對胎兒無害，若漸加重，下降幅度50-80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期考慮窘迫,定義：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開始到最低點(diǎn)時(shí)間 30 s，胎心率下降 15 次 /min，持續(xù)時(shí)間 15 s，但 2 min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間與宮縮之間無規(guī)律 特點(diǎn)：減速程度、時(shí)間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速 Overshoot波形，F(xiàn)HR曲線常為“U”型，每次圖形可不同 原因： 主要是臍帶受壓引起，屬三種減速中最常見 臨床意義： 分

11、娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義,輕度變異減速：持續(xù)時(shí)間60秒，下降幅度60次/分 重度變異減速：持續(xù)時(shí)間60秒，小于2分鐘，下降幅度60次/分,產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)常見圖形，一般不能診斷缺氧，應(yīng)作為注意觀察的對象。,頻發(fā)重度變異減速，是胎兒缺氧的表現(xiàn),伴隨胎動(dòng)發(fā)生，呈V字型的瞬時(shí)胎心減慢的圖形。這是胎動(dòng)引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射而造成的。,定義：伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線，開始到最低點(diǎn)的時(shí)間30s，減速的最低點(diǎn)通常延遲于宮縮峰值。一般來說，減速的開始、最低點(diǎn)和恢復(fù)分別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束,原 因： （胎盤功能正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝 子宮

12、血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴(yán)重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,臨床意義： 原因是缺氧致迷走N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种扑?多出現(xiàn)伴胎盤功能不良,判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展 宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失嚴(yán)重 宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開大無大害,定義：指明顯的低于基線的胎心率下降，減速 15 次 /min，從開始到恢復(fù)到基線持續(xù) 2 min 但 10 min，如果減速超過 10 min，是基線改變 原因： 嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強(qiáng)直性宮縮 仰臥位綜

13、合征 藥物（麻醉藥品、MgSO4等） 胎頭下降過速、陰道檢查等,臨床意義： 嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展 嚴(yán)重時(shí)間久 一過性 良好,臍帶因素多見 立即終止,子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復(fù),指20分鐘觀察時(shí)間內(nèi)，50%的宮縮均伴發(fā)減速,指20分鐘觀察時(shí)間內(nèi)，50%的宮縮伴發(fā)減速,胎心率基線呈現(xiàn)平滑的類似正弦波樣擺動(dòng)，頻率固定，3-5次/分，持續(xù)20分鐘,正常宮縮（normal uterine activity）： 5 次 /10 min 宮縮，觀察 30 min，取平均值 宮縮過頻（tachysystole）： 5 次 /10 min 宮縮，觀察 30 min 取平均值，當(dāng)宮

14、縮過頻時(shí)應(yīng)記錄有無伴隨胎心率變化,臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時(shí)影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。,Overshoot波形（代償性加速）,變化減速的前后出現(xiàn)一時(shí)性心率上升，也有人稱為變化加速。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時(shí)，為進(jìn)行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)。這種加速機(jī)制與胎動(dòng)引起的加速有區(qū)別，是暫時(shí)性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變化減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。,“雙肩峰”,變異減速的前后出現(xiàn)一過性胎心率上升，稱為代償性加速，也稱為變異加速。這是臍帶受壓、胎兒血液急劇變化時(shí)，進(jìn)行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)，

15、亦稱為“尖峰（overshoot）”或“雙肩峰（shoulder）”波形。這種加速的機(jī)制與胎動(dòng)引起加速的機(jī)制有區(qū)別，它是暫時(shí)性低血壓的一種反射，而胎動(dòng)引起的加速使交感神經(jīng)直接受到刺激。若反復(fù)發(fā)生臍帶循環(huán)障礙，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一 。,是產(chǎn)程中 ,特別是第二產(chǎn)程中常見圖形 :,(1)尾部延長的減速 :伴隨宮縮發(fā)生的 ED 、LD 及 VD ,均可因胎兒缺氧或缺氧加重而尾部延長 。在這些圖形中 ,LD 本來就是缺氧的代表圖形 ,ED 及 VD 因?yàn)榉祷?FHR 基線時(shí)間延遲 ,特別是形成了緩慢回升的 LD 成分 ,因此也成為胎兒缺氧圖

16、形 。 如經(jīng)母體翻身后減速圖形好轉(zhuǎn)或消失 ,危機(jī)便可解除 。 否則均是胎兒缺氧的表現(xiàn) 。 ( 2) 融合減速 :融合減速是指伴隨宮縮的減速 (一般是 LD ) ,未能在下一次宮縮前 ,完全回升到原基線 ,而與下一次減速相連接的圖形 。 此圖形多見于胎兒娩出期 ,說明臍帶受壓及胎兒缺氧 ,應(yīng)急促娩出胎兒 。 ( 3) 終末減速或終末心動(dòng)過緩 :是指胎兒娩出前 ,正常 FHR 急速下降 ,并持續(xù)在低水平 ,而且波動(dòng)較小的圖形 (見圖 4) 。如在數(shù)分鐘內(nèi) (不超過 10min ) 分娩結(jié)束 ,便稱終末減速 (terminal deceleration ) ,這種情況 ,對胎兒Apgar 評分影響不

17、大 。 如減速時(shí)間超過 10min ,則為終末心動(dòng)過緩 (terminal bradycardio ) 是胎兒危機(jī)的表現(xiàn) 。究其原因 ,大多是由臍帶受壓所致 。實(shí)際上 ,在第二產(chǎn)程末 ,臍帶已經(jīng)進(jìn)入骨盆 ,臍帶有不同程度的受壓是難免的 。其處理原則是應(yīng)盡速娩出胎兒 。 (4) 宮縮過強(qiáng)與 PD :在滴注催產(chǎn)素催產(chǎn) 、引產(chǎn)時(shí) ,常因滴入量大而招致宮縮過強(qiáng)而發(fā)生 PD 。停滴或減緩滴數(shù) ,PD 消失 。 重要的是 ,這就是被稱之為 “催產(chǎn)素宮縮試驗(yàn)假陽性率太高” 的根源 。 實(shí)際并非胎兒缺氧 ,系人為因素所致 。,電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 2015 年 7

18、 月第 18 卷第 7 期,電 子 胎 心 監(jiān) 護(hù)（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時(shí)采取進(jìn)一步措施。目前 EFM 已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美 國 國 家 兒 童 保 健 和 人 類 發(fā) 育 研 究 所（Nationalnstitute of Ch

19、ild Health and Human Development，NICHD）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）等提出的相關(guān)指南進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫了本專家共識，旨在對規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對 EFM 的理解和應(yīng)用。,一、 EFM 圖形的術(shù)語和定義,對 EFM 圖形的完整的描述應(yīng)包括 5 個(gè)方面， 即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒重度貧血 、胎母輸血的病例，需要特別引起重視。,二、產(chǎn)前

20、 EFM,（一）產(chǎn)前 EFM 的指征和頻率1. 低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前EFM 能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ，故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行 EFM。但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動(dòng)異常、羊水量異常、臍血流異常 等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 EFM，以便進(jìn)一步評估胎兒情況。,2. 高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動(dòng)減少、臍血流異常等）， EFM 可從妊娠 32 周開始，但具體開始時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個(gè)體化應(yīng)

21、用：如患者病情需要， EFM 最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠 28 周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠 28 周前，開始 EFM 的時(shí)間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時(shí)應(yīng)告知患者及家屬，對于這個(gè)時(shí)期的胎兒， EFM 解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到，這個(gè)時(shí)期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其 EFM 的特點(diǎn)有別于足月兒 。但目前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護(hù)圖形的相關(guān)研究。,判讀電子胎兒監(jiān)護(hù)圖形的基本要點(diǎn),基線,變異,加速,減速,宮縮,無宮縮-NST,有規(guī)律宮縮 -CST -OCT,無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，

22、NST）,1.NST 的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動(dòng)時(shí)會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。 無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。,2. NST 的方法,孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20 min。由于胎兒存在睡眠周期， NST 可能需要監(jiān)護(hù) 40 min 或更長時(shí)間。 研究顯示，聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少 40% 的 NST 無反應(yīng)型的出現(xiàn)，并且能減少達(dá)到 NST 反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時(shí)間 ，同時(shí)不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。,NST的結(jié)果判讀及處理（參照2007年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會S

23、OGC）,第9版婦產(chǎn)科學(xué),3. NST 的相關(guān)定義,（1） 正常NST（NST反應(yīng)型）：指監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 2 次或以上的胎心加速 。妊娠 32 周前，加速在基線水平上 10 次 /min、持續(xù)時(shí)間 10 s 已證明對胎 兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價(jià)值 。在 NST 圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST 監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿 20 min。 （2）異常NST（NST 無反應(yīng)型）：指超過 40 min沒有足夠的胎心加速 。研究顯示，妊娠 2428 周，約 50% 的 NST 為無反應(yīng)型 ；妊娠 2832 周，約15% 的 NST 為無反應(yīng)型 。,對 NST 無

24、反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂 ，并結(jié)合孕周、胎動(dòng)及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估。,4. NST 圖形中減速的處理,50% 的 NST 圖形 中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時(shí)間 30 s 時(shí)，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。 對于反復(fù)性變異減速（20 min 內(nèi)至少 3 次），即使減速時(shí)間 30 s，也提示胎兒存在一定危險(xiǎn)。 如 NST 圖形中減速持續(xù) 1 min 以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期

25、待的利弊風(fēng)險(xiǎn)評估 。,NST出現(xiàn)延長減速,孕期 PD 圖形的發(fā)生原因可有以下幾種 : (1) 迷走神經(jīng)暫時(shí)占優(yōu)勢 :FHR 基線的維持是靠植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果 ,但比較而言 ,至妊娠晚期時(shí)易出現(xiàn)迷走神經(jīng)優(yōu)勢 ,恰在某一段時(shí)間內(nèi) ,交感神經(jīng)暫時(shí)被迷走神經(jīng)所抑制發(fā)生 PD ,往往不經(jīng)處理便可自行回升 ,并隨后出現(xiàn)明顯的胎動(dòng)及加速 ,因而不是缺氧 。 (2) 仰臥位低血壓綜合征 :處理或驗(yàn)證此種原因的最好方法是令孕婦翻身 ,危急圖形可經(jīng)翻身瞬間消失 ,因?yàn)榉聿粌H可以消除臍帶受壓 ,而且有可能立刻緩解被壓的母體大血管或胎盤 ,胎兒血循環(huán)得以恢復(fù) 。 ( 3) 胎兒缺氧 ( 胎兒生長受限及羊水過少等 )

26、 :在胎兒缺氧的情況下 ,減速也是胎兒對低氧的一種保護(hù)機(jī)制 。 除及時(shí)令母體翻身 、吸氧 、補(bǔ)充液體外 ,如胎兒能存活可考慮剖宮產(chǎn) 。 ( 4) 胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯或先天性心臟病 。應(yīng)該用胎兒心電圖或 M 型超聲心動(dòng)圖檢查 。,仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護(hù)圖型的影響,正常NST,睡醒,圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異4bpm6bpm；不出現(xiàn)加速或減速，不典型NST,圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動(dòng)及加速明顯；不出現(xiàn)減速 ，正常NST,鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護(hù)圖影響,圖A：用藥前監(jiān)護(hù)，胎動(dòng)及加速活躍。 圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)變異減少

27、。 自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。 對于用藥后行NST而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。,正弦型,特征：無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率110-160bpm擺動(dòng)，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細(xì)變異消失，基本周期一致 特點(diǎn)：波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)圓滑一致、細(xì)變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期變異比較一致（3-5次/分）持時(shí)10分鐘以上（中樞N控制紊亂） 臨床意義：胎兒嚴(yán)重缺氧,正弦波形,正弦圖形,在無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)，其振幅變化一般在5bpm15bpm，周期25cpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮

28、縮時(shí)，持續(xù)時(shí)間在在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。RH血型不合、貧血、胎兒水腫、過期妊娠、妊高癥、糖尿病及無腦兒等。,正弦波診斷注意,如果確診為正弦波 ,則應(yīng)急行剖宮產(chǎn)術(shù) 。 但是 ,真正的正弦波非常少見 ,要避免因假正弦波而誤行手術(shù) 。 因此 ,要特別注意以下問題 : (1 ) 辨別波形的真?zhèn)?:所用儀器的性能 不良 、操作儀器的技術(shù)不佳及對圖形的分析能力不高等 ,均是假正弦波的根源 。 (2) 排除因鎮(zhèn)靜麻醉藥使變異消失的影響 。 (3) 要?jiǎng)討B(tài)觀察 ,因?yàn)樵诔霈F(xiàn)真正的正弦波前 ,應(yīng)有其他缺氧圖形出現(xiàn) ,例如 LD 及重 VD 等 。不可任意取一段近似圖形定為正弦波而誤導(dǎo)處理,不典型

29、NST（NST可疑型）,探頭位置不妥，曲線不滿意，波動(dòng)大而亂。,胎兒心率不齊,常用藥物對胎心監(jiān)護(hù)的影響,硫酸鎂(magnesium sulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產(chǎn)胎兒， 嗎啡(morphine)：降低加速的頻率， 倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后2448h可影響生物物理評分， 布托啡諾(butorphanol)：可引起一過性正弦波樣改變， 納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異。 可卡因(cocaine)：增強(qiáng)子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形， 特布他林(terbutaline)：消除或減少晚期和變異減速的頻率。 受體阻滯劑可以降

30、低胎兒心率。,（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contraction stress test，CST）,1. CST 的原理： CST 觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST 的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動(dòng)脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓， 從而出現(xiàn)變異減速。,2. CST 的適應(yīng)證和禁忌證,當(dāng) EFM 反復(fù)出現(xiàn)NST 無反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時(shí)，可行CST 進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。 CST 的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠 37 周的孕 婦， 如 EFM 出 現(xiàn) NST 無 反

31、應(yīng) 型， 應(yīng) 用 CST對胎兒進(jìn)行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生 。值得注意的是，當(dāng)NST 嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時(shí)，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行 CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時(shí)機(jī)。,3. CST 的方法：,足夠的宮縮定義為至少 3 次 /10 min，每次持續(xù)至少 40 s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。,4. CST 圖形結(jié)果判讀,CST 圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。 （1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。 （2）陽性： 50% 以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮

32、頻率 3 次 /10 min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。 （4）可疑過度刺激：宮縮過頻時(shí)（ 5 次 /10 min）或每次宮縮時(shí)間 90 s 時(shí)出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的 CST：宮縮頻率 3 次 /10 min 或出現(xiàn)無法解釋的圖形。,OCT陰性圖型,無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡威脅。,OCT陽性圖型,三、產(chǎn)時(shí) EFM,產(chǎn)時(shí) EFM 的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù) EFM 在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診 。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表 2。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率

33、，而是否進(jìn)行持續(xù) EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽診時(shí)，應(yīng)至少聽診 60 s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行 EFM。,2. 產(chǎn)時(shí) EFM 的評價(jià)方法三級系統(tǒng)：,目前國際上存在多種產(chǎn)時(shí) EFM 的評價(jià)系統(tǒng) 。結(jié)合各評價(jià)方法的科學(xué)性及實(shí)用性 ，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué) 分會目前推薦使用 2008 年由 NICHD、 ACOG 和母胎醫(yī)學(xué)會（Society for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時(shí) EFM 的三級評價(jià)系統(tǒng) 。見表 3。 類為正常 EFM 圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價(jià)值極高，不需特殊干預(yù)； 類為異常 EFM 圖形，對于預(yù)測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測價(jià)值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。 而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為類，是可疑的 EFM 圖形。對于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為類 EFM 圖形。在各種類 EFM 圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測價(jià)值很高 ，這對于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。,產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)三級評價(jià)系統(tǒng)及其意義,類 同時(shí)包括以下各項(xiàng)：基線： 110 160 次 /min正常變異晚期減速