1、,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,焦作市人民醫(yī)院,一、病因與病理,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian arterysteal syndrome)是鎖骨下動(dòng)脈起始端或無(wú)名動(dòng)脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，見(jiàn)圖365，引起同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆行流入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，從而導(dǎo)致椎一基底動(dòng)脈供血不足所產(chǎn)生的癥候群。 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的病因是動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形(鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不全)及動(dòng)脈受壓等，產(chǎn)生鎖骨下動(dòng)脈近心端狹窄或閉塞，而造成鎖骨下動(dòng)脈盜血，椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈之間的壓力梯度發(fā)生顛倒，使同側(cè)椎動(dòng)脈血流反向流回鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。,二、臨床表現(xiàn),主要癥狀為頭暈、發(fā)作性昏厥、上肢麻木、無(wú)脈，伴有視物不情，雙側(cè)

2、上肢血壓相差20mmHg(2.6TkPa)以上，或上肢血壓測(cè)不出，患側(cè)頸部可聞及血管雜音。大多數(shù)病人以上肢脈搏減弱或無(wú)脈就診。,三、超聲表現(xiàn),1、二維超聲表現(xiàn) 于胸骨上窩探測(cè)鎖骨下動(dòng)脈，追蹤鎖骨下動(dòng)脈起始部有狹窄或閉塞改變。 大動(dòng)脈炎所致鎖骨下動(dòng)脈狹窄者，主動(dòng)脈分支管壁呈較均勻性增厚，為低回聲。 動(dòng)脈硬化所致鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，大、中型動(dòng)脈有動(dòng)脈硬化斑塊回聲。 若不具備上述特征，應(yīng)考慮由先天性畸形或動(dòng)脈受壓所致。,圖366為左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者，男，48歲，臨床表現(xiàn)為左上肢無(wú)脈，于胸骨上窩探查左鎖骨下動(dòng)脈二維超聲圖像，顯示主動(dòng)脈弓(AO)、左頸總動(dòng)脈(LCCA)及左鎖骨下動(dòng)脈(LSCA

3、)，箭頭示鎖骨下動(dòng)脈起始段腔內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)性回聲。 2、彩色多普勒表現(xiàn) 鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄者，椎動(dòng)脈的彩色血流色彩應(yīng)與同側(cè)頸總動(dòng)脈相同，而鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄者，椎動(dòng)脈彩色血流色彩在每個(gè)心動(dòng)周期中出現(xiàn)“紅、藍(lán)”交替現(xiàn)象；嚴(yán)重狹窄者，在整個(gè)心動(dòng)周期中椎動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈血流色彩完全相反。,圖367為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者，左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈縱切彩色血流圖像，顯示左頸總動(dòng)脈(LCCA)彩色血流呈紅色，椎動(dòng)脈(LVA)血流卻呈現(xiàn)藍(lán)色。圖368為左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈縱切彩色血流圖像，設(shè)定頸總動(dòng)脈血流為藍(lán)色，椎動(dòng)脈血流則與圖367相反，呈紅色，頸總動(dòng)脈呈藍(lán)色血流圖像。,圖369為不完全性左鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞

4、患者，男，47歲，臨床表現(xiàn)左上肢脈搏減弱。于胸骨上窩探查，左鎖骨卜動(dòng)脈起始部彩色血流圖像，顯示左鎖骨下動(dòng)脈(LSCA)起始部血管前上壁增厚，厚度約為3.5mm。彩色血流沿血管后下壁通過(guò)，彩色血流變細(xì)約為1.5mm，血流色彩明亮，最窄處出現(xiàn)彩色血流色彩倒錯(cuò)。,圖370為完全性左鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞患者，同側(cè)椎動(dòng)脈匯入鎖骨卜動(dòng)脈處椎動(dòng)脈縱切彩色血流圖像，顯示左頸總動(dòng)脈(LCCA)彩色血流呈紅色，椎動(dòng)脈(LVA)卻呈現(xiàn)藍(lán)色血流圖像，于椎動(dòng)脈匯入鎖骨下動(dòng)脈(SCA)處的鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)，彩色血流呈紅藍(lán)各半，互不干擾的旋流圖像。,3、脈沖多普勒表現(xiàn) 檢測(cè)椎動(dòng)脈血流應(yīng)在平靜狀態(tài)下進(jìn)行，在上肢強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)后，會(huì)使

5、椎動(dòng)脈反向血流加速，而影響檢測(cè)結(jié)果。 不同程度鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄的脈沖多普勒表現(xiàn)：,(1)輕度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜于收縮期早期只有短暫反向低速血流，收縮中晚期及舒張期為正向血流，正向血流速度大于反向血流速度，見(jiàn)圖371A。同側(cè)肱動(dòng)脈血流頻譜仍有舒張期的反向血流，見(jiàn)圖371B。 (2)中度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜于收縮期出現(xiàn)反向血流。舒張期為正向血流頻譜，正向血流速度與反向血流速度大致相同，見(jiàn)圖372A。同側(cè)肱動(dòng)脈血流頻譜，舒張期反向血流幾乎消失，舒張中晚期無(wú)明顯血流信號(hào)，見(jiàn)圖372B。 (3)嚴(yán)重狹窄或閉塞：表現(xiàn)為同側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜在收縮期與舒張期均呈反向血流頻譜，見(jiàn)圖373A

6、。同側(cè)肱動(dòng)脈血流頻譜，為單相低速血流頻譜，舒張期反向血流消失，出現(xiàn)明顯舒張期正向血流，見(jiàn)圖373B。,在鎖骨下動(dòng)脈狹窄處血流速度可幫助判定狹窄的程度，狹窄嚴(yán)重者的血流速度可達(dá)553cm/s以上，呈湍流頻譜，完全閉塞時(shí)無(wú)血流信號(hào)。 患側(cè)上肢進(jìn)行加壓、減壓試驗(yàn)觀察頻譜 及彩色血流改變，對(duì)該綜合征診斷有幫助。加壓減壓試驗(yàn)方法：先檢測(cè)在平靜狀態(tài)下患側(cè)椎動(dòng)脈的血流頻譜，然后用血壓計(jì)袖帶縛于患側(cè)上臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大于患者動(dòng)脈收縮壓，觀察頻譜變化，維持這個(gè)水平約半分鐘后，快速放出袖帶氣體，使汞柱下降為零，再觀察椎動(dòng)脈頻譜改變。,患側(cè)上肢動(dòng)脈加壓后，使上肢動(dòng)脈壓力增加至大于椎動(dòng)脈時(shí)，血流方向流向顱內(nèi)

7、，紅色血流增強(qiáng)，正向血流頻譜速度加快；減壓后，使上肢動(dòng)脈壓力明顯低于椎動(dòng)脈，椎動(dòng)脈血流反向流入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，使椎動(dòng)脈彩色血流藍(lán)色更明亮，或由紅變藍(lán)，血流頻譜由正向變?yōu)榉聪?，或反向血流速度增加?鎖骨下動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或完全性閉塞者，不需做上肢加壓試驗(yàn)，椎動(dòng)脈彩色血流即表現(xiàn)為雙期反向血流頻譜圖，色彩與同側(cè)頸總動(dòng)脈相反的彩色血流圖像。,圖374為鎖骨下動(dòng)脈起始部不完全性閉塞血流頻譜圖，顯示血流速度加快達(dá)175cm/s，頻帶增寬，出現(xiàn)舒張期正向血流，其流速為60cm/s，呈單相血流頻譜。,頸動(dòng)脈狹窄,頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度1.0mm,分叉處1.2mm,管腔后壁較清，在后壁測(cè)量。 1、二維超聲略。 2、

8、彩色多普勒顯像：頸動(dòng)脈的彩色多普勒應(yīng)用有以下幾個(gè)方面：有效顯示頸動(dòng)脈：在一般情況下，二維聲像圖能夠清晰顯示頸動(dòng)脈管壁和管腔。當(dāng)頸部較粗，頸動(dòng)脈位置較深時(shí)尤其探查頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，二維聲像圖質(zhì)量會(huì)受到一些影響。如加用彩色多普勒則能有效地顯示出內(nèi)壁輪廓。有效顯示斑塊：當(dāng)斑塊回聲很低時(shí)，或低回聲斑塊位于前壁時(shí)，僅依據(jù)二維聲像圖難以做出正確診斷，如果未引起血流動(dòng)力學(xué)障礙(內(nèi)徑減小40)，脈沖多普勒也難以做出相應(yīng)的診斷；而彩色多普勒能顯示相應(yīng)位置血流“充盈缺損”。,了解狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，引導(dǎo)脈沖多普勒探查，如果斑塊引起管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，彩色多普勒顯示狹窄開(kāi)口的血流呈湍流，即“鑲嵌”樣血流或混疊(

9、圖10410)。在極重度狹窄的病例中，則無(wú)湍流區(qū)。確定斑塊表面的潰瘍：在斑塊表面出現(xiàn)潰瘍時(shí)，彩色多普勒顯示斑塊缺損內(nèi)有血流信號(hào)充填。計(jì)算頸動(dòng)脈面積狹窄率()：聲像圖檢查可以提供頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷信息，但是，其準(zhǔn)確性明顯低于彩色多普勒檢查。頸動(dòng)脈的橫掃檢查可以顯示殘余管腔的血流充盈狀態(tài)，通過(guò)彩色多普勒診斷儀的狹窄面積計(jì)算功能可以自動(dòng)計(jì)算出頸動(dòng)脈狹窄面積的百分比。方法：連續(xù)橫切掃查。選擇狹窄程度最嚴(yán)重的橫切面凍結(jié)圖像，光描記出血流允盈的面積，即殘余管腔面積，再描記原頸動(dòng)脈的管腔面積，輸入(圖10411A)，便獲得面積狹窄率。,其計(jì)算公式為： 面積狹窄率(1一)100 理論上，在頸動(dòng)脈橫切掃查時(shí)。

10、由于聲束與血流垂直而無(wú)法獲得多普勒血流信號(hào)。為了使所查部位的頸動(dòng)脈有血流充盈，其掃查斷面應(yīng)為斜切面。因?yàn)闅堄喙芮幻娣e和頸動(dòng)脈管腔面積在斜切面上成比例增加，因此，斜切面測(cè)得面積狹窄率與實(shí)際情況基本一致。在測(cè)定面積狹窄率時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好各種參數(shù)。包括多普勒增益、壁濾波和量程等。如過(guò)大的增益，會(huì)出現(xiàn)血流“外溢”，低估面積狹窄率；而過(guò)低的增益，使低速血流不能被顯示而高估面積狹窄率。彩色多普勒的縱切則可以顯示頸動(dòng)脈硬化斑塊累及的范圍，為診斷提供更多的信息。也可計(jì)算頸動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率(圖10411B)。,3.脈沖多普勒：內(nèi)徑減小40時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯。脈沖多普勒頻譜能有效地反映這種特征性改變。即狹窄出口處高速射流；遠(yuǎn)段血管內(nèi)頻譜異常：收縮期加速度減慢，上升支緩慢；“頻窗”消失；頻帶增寬；呈“靜脈化”頻譜。但應(yīng)注意以下幾種特殊情況：極重度狹窄，內(nèi)徑減小90時(shí)，狹窄處可探不到高速射流，僅探及流速減低頻譜。,動(dòng)脈狹窄的高速血流是由于狹窄兩側(cè)血流的高壓力差引起，在外周血管中，由于大多數(shù)患者的病變范圍廣，一條動(dòng)脈內(nèi)常有多處狹窄，使偏下游狹窄位置的血流壓力差無(wú)變化或減小，在這樣的情況下，狹窄開(kāi)口處的血流速度可能正常或降低，而多普勒頻譜波形會(huì)有一定的改變。當(dāng)側(cè)支血流補(bǔ)