1、從指南更新看DPP-4抑制劑在糖尿病合并心腦血管高?；颊咧械膬?yōu)選地位,審批號(hào)：368.005,022 有效期至2016年2月28日 僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考，詳細(xì)處方備索,目錄,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn),1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,中國(guó)指南的發(fā)展歷程,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,指南指出中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻,* 城市患病率,患病率(%),1. 2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南 2. Xu Y,

2、 et al. JAMA.2013Sep 4;310(9):948-59.,*,指南定義了高危成年人群,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,指南更加強(qiáng)調(diào)糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)防,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,三級(jí)預(yù)防目標(biāo)： 一級(jí)預(yù)防：預(yù)防T2DM的發(fā)生 二級(jí)預(yù)防：在已診斷T2DM患者中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 三級(jí)預(yù)防：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量,中國(guó)糖尿病無(wú)創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表有助于快速識(shí)別高危人群,1. Zhou X,et al. DiabetesCare.2013 Dec;36(12):3944-52. 2. 2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南.,最佳切點(diǎn)是

3、25分,中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表,指南強(qiáng)調(diào)不同程度的心血管高危患者采用不同的管理策略,多重危險(xiǎn)因素患者,確診的心血管疾病患者,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,嚴(yán)格控制血糖，血壓和血脂 重在預(yù)防心血管疾病發(fā)生,采取個(gè)體化降糖目標(biāo) 重在降低心血管疾病反復(fù)發(fā)作和死亡的風(fēng)險(xiǎn),指南對(duì)2型糖尿病控制目標(biāo)更新：血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)的綜合管理,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),*毛細(xì)血管血糖,中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo),2013,2010,1. 2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南 2. 2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見(jiàn)稿,糖尿病藥物治療取消二線、三線備選藥物，DPP-4抑制劑地位得到提升,DPP-4

4、抑制劑由原來(lái)的二線備選路徑提升到二線主要治療路徑 取消二/三線的備選路徑,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,目錄,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn),1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點(diǎn),患者分類,治療流程,將患者按機(jī)體功能情況分類并進(jìn)行推薦,二甲雙胍仍是首選一線藥物，DPP-4抑制劑成為一線備選,IDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南,2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會(huì)上國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(

5、IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南,該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定 旨在改善老年2型糖尿病的管理 其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評(píng)估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者,14,老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想,/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Gu

6、ideline. 2013,IDF估計(jì)，60-79歲人群中超過(guò)19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計(jì)到2035年這一數(shù)字將超過(guò)2.52億,據(jù)IDF估計(jì)，超過(guò)一半的2型糖尿病患者未被確診，這導(dǎo)致糖尿病診斷前致殘性并發(fā)癥的發(fā)展 目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會(huì)需求未被滿足,15,指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、整體性的治療原則,指南建議對(duì)老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方面整體綜合管理 指導(dǎo)原則指出，當(dāng)計(jì)劃監(jiān)測(cè)管理老年糖尿病患者時(shí)需考慮以下?tīng)顩r： 功能狀態(tài) 個(gè)性化需求 糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系 其他合并癥 預(yù)期壽命,International Diabetes Federa

7、tion. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,16,老年糖尿病患者分類,指南將老年患者按患者機(jī)體功能情況分為3大類： 生活自理 生活不自理 體弱 癡呆 臨終狀態(tài),指南中的推薦即基于以上分類,17,指南推薦對(duì)無(wú)糖尿病的老年人進(jìn)行糖尿病篩查,生活自理的老年人： 至少每3年進(jìn)行一次篩查測(cè)試，若有臨床指征(如居家養(yǎng)老且糖耐量異常的個(gè)體)則需更加頻繁的篩查 生活不自理的老年人 衰弱：當(dāng)用簡(jiǎn)單方法顯示有臨床指征時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試 癡呆：當(dāng)用簡(jiǎn)單方法顯示有臨床指征時(shí)，尤其是使用抗精神病藥物治療時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試 臨

8、終狀態(tài)的老年人： 有臨床指征時(shí)，尤其是使用激素時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試,指南注重老年糖尿病患者的評(píng)估,老年糖尿病患者的評(píng)估應(yīng)是一個(gè)多維和多學(xué)科的方法,ADL：日常生活活動(dòng)能力；IADL：工具性日常生活活動(dòng)能力；IDOP：老年糖尿病學(xué)會(huì)； CHSA社區(qū)健康狀況評(píng)估 MNA-SF：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表；MUST：營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具； M-RVBPI：簡(jiǎn)明語(yǔ)言疼痛量表修訂版,19,老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病,心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因 所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無(wú)須使用公式計(jì)算心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病 控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施,老

9、年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標(biāo),老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為： 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.0 mmol/L 甘油三酯2.3 mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.0mmol/L 對(duì)于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)1.8 mmol/L,應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防,老年患者因年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)也增加 這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)的增加,常規(guī)臨床實(shí)踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6 mmol/l HbA1c7%表明低血糖風(fēng)險(xiǎn)高,使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計(jì)劃，包括：血糖

10、監(jiān)測(cè),老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素： 糖尿病病程長(zhǎng) 使用胰島素和某些磺脲類藥物治療 多重用藥 低血糖病史 肝、腎功能損害 認(rèn)知功能障礙,優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn),老年患者的用藥管理： 考慮功能和認(rèn)知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評(píng)估藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn) 考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素 多重用藥 存在肝腎疾病 處方高風(fēng)險(xiǎn)藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林 認(rèn)知和功能障礙 考慮醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少多重用藥 以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時(shí)監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng),老年糖尿病患者降糖治療流程,GLP-1 受體激動(dòng)劑,一線治療,二線治療與一線藥物兩藥聯(lián)用,三線治療口服藥物、胰島素或G

11、LP-1受體激動(dòng)劑三聯(lián)治療,后續(xù)方案,二甲雙胍,磺脲類藥物或 DPP-4抑制劑,二甲雙胍 （如一線未用）,磺脲類藥物或 DPP-4抑制劑,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,生活方式干預(yù),磺脲類藥物或 DPP-4抑制劑,阿卡波糖、格列奈類、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物,如未達(dá)到個(gè)體化糖化血紅蛋白目標(biāo)，進(jìn)行下一步治療,DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動(dòng)體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1,或,GLP-1 受體激動(dòng)劑,或,或,基礎(chǔ)+餐時(shí) 胰島素,阿卡波糖、格列奈類、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物,阿卡波糖

12、、格列奈類、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物,常規(guī)治療 替代治療 其他選擇,DPP-4抑制劑為老年糖尿病患者一線用藥之一,目錄,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn),1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,2020/9/22,考來(lái)維侖,糖苷酶抑制劑,胰島素 其他藥物,= 較少的不良事件 或可能獲益,單藥治療*,就診時(shí) A1c 7.5%,就診時(shí) A1c 7.5%,就診時(shí) A1c 9.0%,無(wú)癥狀,有癥狀,疾病的進(jìn)展,* 所列藥物順序?yàn)橛盟幫扑]等級(jí)次序

13、 * * 基于臨床3期試驗(yàn)的數(shù)據(jù),圖例,二甲雙胍 GLP-1 受體激動(dòng)劑 DPP4-抑制劑 糖苷酶抑制劑 SGLT-2 * TZD SU/GLN 若治療3個(gè)月后A1c6.5%， 加用第二種藥物 （兩藥聯(lián)合治療）,兩藥聯(lián)合治療* GLP-1 受體激動(dòng)劑,若3個(gè)月未能達(dá)標(biāo)， 則胰島素強(qiáng)化治療,三藥聯(lián)合治療*,生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重),DPP4-抑制劑,TZD * SGLT-2 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍 或其他 一線藥物,SU/GLN,快速釋放型溴隱亭,若3個(gè)月后仍未能達(dá)標(biāo)， 則三藥聯(lián)合治療,二甲雙胍 或其他 一線藥物,考來(lái)維侖,糖苷酶抑制,GLP-1 受體激動(dòng)劑,TZD * SGLT-2

14、基礎(chǔ)胰島素,快速釋放型溴隱亭,二線藥物,DPP4-抑制劑,SU/GLN,兩藥聯(lián)合治療,三藥聯(lián)合治療,或,加藥或胰島素強(qiáng)化治療,= 謹(jǐn)慎使用,2013AACE血糖控制路徑：DPP4抑制劑成為繼二甲雙胍之后，單藥和聯(lián)合治療2型糖尿病的首要選擇,Endocr Pract. 2013;19:327-36,目錄,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn),1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,指南概覽： DPP-4抑制劑地位不斷提高,1. Internationa

15、l Diabetes Foundation；2. 2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南. 3. Rodbard HW,et al.Endocr Pract 2009;15:540-559 .；4.NICE clinical guidelines 87. May 2009；5.Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.；6. ADA guideline for Type 2 diabetes； 7. 2013年AACE糖尿病綜合管理方案； 8. 2012年ADA-EASD聲明； 9. 2009AD

16、A-EASD共識(shí) 10。2013年中國(guó) 老年診療專家共識(shí) 11 DDS 中國(guó)指南,國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì),英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,德國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),DPP-4抑制劑獲權(quán)威指南推薦,2009,2010,2012,2013.05,ADA-EASD指南 僅用于特定患者9,中國(guó)指南二線備選2,ADA-EASD指南 二線選擇8,AACE指南y一線優(yōu)選7,DPP-4抑制劑在指南中的地位一直提升，從僅用于特定患者變更成為首選藥物之一,國(guó)內(nèi)外糖尿病協(xié)會(huì)已經(jīng)將DPP-IV抑制劑列入了臨床治療路徑之中，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所于2009年將DPP-4

17、抑制劑納入二線使用，并納入衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的范圍4,2013.12,IDF老年指南首選8,2014.03,2014.03,2013年中國(guó)老年診療專家共識(shí)一線首選10,CDS中國(guó)指南二線選擇11,為什么DPP-4抑制劑在指南中的地位不斷提升，背后的原因是什么？,2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)因素患者降糖藥物所要考慮的三個(gè)因素,降糖藥物,The earlier, The better,The safer, The better,The less, The better,心血管安全性好,有效降糖,為了使血糖達(dá)標(biāo)且不增加額外的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)因素患者，降糖藥物選擇醫(yī)生所要

18、考慮的三個(gè)重要因素：有效降糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、心血管安全性良好,Rosenstock J, et al. Curr Med Res Opin. 2009; 25(10): 2401-2411.,一項(xiàng)三期臨床、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究 納入401例(18-77歲，7%HbA1c 10%)患者接受安立澤 5mg(N=106) 或安慰劑(N=95)治療24周,安立澤單藥治療顯著降低HbA1c、FPG和PPG (24周),基線均值(%),8.0,7.9,安立澤強(qiáng)效降糖，療效與磺脲相當(dāng),一項(xiàng)多中心，隨機(jī)、雙盲、平行組、活性對(duì)照、非劣效性試驗(yàn) 納入858例T2DM且HbA1c ：6.5 10.0%成人患者治

19、療52周,B. Gke, et al. Int J Clin Pract. 2010; 1-13.,若組間差異的95%CI 兩端的上限0.35%，則結(jié)論為非劣效,DPP-4 抑制劑低血糖發(fā)生率低,Phung OJ , et al, JAMA. 2010;303:1410-1418,0.1 0.2 0.5 1 2 5 10,磺脲類 格列奈類 噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制劑 DPP-4抑制劑 GLP-1類似物 安慰劑,4.57(2.11,11.45) 7.50(2.12,41.52) 0.56(0.19,1.69) 0.42(0.01,9.00) 0.63(0.26,1.71) 0.89(0.22,3

20、.96),低血糖的發(fā)生率(%)(95% CI),SAVOR-TIMI 53研究前瞻性安立澤心血管事件研究,長(zhǎng)期、國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、 IV期臨床試驗(yàn) 評(píng)估安立澤治療伴心腦血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)*的T2DM患者的有效性和安全性,*SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡 Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684.,機(jī)構(gòu)權(quán)威,PI:Itamar RazHadassah Medical Organisation Deepak BhattTIMI,人群廣泛,全球788個(gè)研究中心參加 共納入1

21、6492例2型糖尿病患者,設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn),納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究終點(diǎn),34,SAVOR-TIMI 53: 國(guó)際, 多中心的,4期研究,34,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,.,SAVOR-TIMI 53研究：機(jī)構(gòu)權(quán)威,Braunwald教授 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布萊根婦女醫(yī)院心內(nèi)科主任,TIMI Study Group 全球心血管領(lǐng)域知名獨(dú)立學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu) Braunwald教授領(lǐng)銜，糖尿病和心血管兩大學(xué)科共同參與,Sorica BM,et al.Am Heart J. 2011;162 818-25,Scirica BM et al. Am Hea

22、rt J. 2011;162:818-825.,在2型糖尿病患者中評(píng)估沙格列汀心血管終點(diǎn)研究（SAVOR）設(shè)計(jì),隨機(jī)化：按心血管疾病狀況進(jìn)行分層隨機(jī),保證試驗(yàn)組和對(duì)照組的均衡可比！,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825 .,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,隨機(jī)化：根據(jù)腎功能水平分層隨機(jī),為了評(píng)估沙格列汀在腎功能不全患者中治療的長(zhǎng)期安全性，本研究包括中度或重度腎功能不全的患者,300例 患者,800 例患者,a 腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式 eGFR, 估算腎小球?yàn)V過(guò)率,保證試驗(yàn)組和

23、對(duì)照組的均衡可比！,SAVOR研究主要終點(diǎn)：安立澤 心血管安全性良好,2年中位數(shù)隨訪時(shí)間內(nèi)， 包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要復(fù)合終點(diǎn),Scirica BM , et al. N Engl J Med. 2013 ;369(14):1317-26.,HR：1.00，95%Cl：0.89-1.12 P0.001(非劣效) P=0.99(優(yōu)效),次要復(fù)合療效終點(diǎn)兩組無(wú)差異,Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.,復(fù)合次要終點(diǎn)中的一項(xiàng)：心衰住院在安立澤組發(fā)生率高于安慰劑組，心血管死亡中，

24、心衰引起的死亡兩組間無(wú)差異 (安立澤44 0.5% 和安慰劑組40 0.5% ),安立澤：2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)患者的優(yōu)選,1. B. Gke, et al. Int J Clin Pract. 2010,64(12):1619-31. 2. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. *SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,SAVOR-迄今樣本量最大的2型糖尿病心血管安全性研究證實(shí)了安立澤 具有良好的心血管安全性，兼顧有效降糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)明處方信息&不良事件報(bào)告,【藥品名稱】通用名稱：沙格列汀片 商品名稱：安立澤/Onglyza 【適應(yīng)癥】用于2型糖尿病 可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 【用法用量】口服，推薦劑量5mg，每日一次，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響。其它用法用量請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書。 【不良反應(yīng)】 常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括有上呼吸道感染，泌尿道感染，頭痛，鼻咽炎等（不考慮研究者評(píng)估的因果關(guān)系） 上市后經(jīng)驗(yàn)：在本品的上市后使用過(guò)程中有以下不良反應(yīng)的報(bào)告：超敏反