1、急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征,長征醫(yī)院急救科 陳德昌 副教授,定義,病因 呼吸窘迫 以換氣功能障礙為特征的頑固性低氧血癥 臨床綜合征,病因,休克 嚴重感染 創(chuàng)傷 重癥胰腺炎 彌漫性血管內凝血（DIC） 誤吸：溺水，誤吸消化液、煙、腐蝕物等 大量輸血、輸液,發(fā)病機理（一）肺損傷的途徑,直接損傷：O2中毒，誤吸等 間接損傷：體液因子 血液系統(tǒng)：中性粒細胞，補體 凝血異常：DIC 脂肪栓塞 神經源性肺水腫,發(fā)病機理（二）體液機制,白細胞：CD18/CD11a、CD11b、CD11c 肺泡巨噬細胞：TNF，IL1 補體 白三烯 磷脂酶A2 血小板激活因子,發(fā)病機理（三）肺泡毛細血管損傷機制,內皮通透

2、性 高濃度O2 型肺泡細胞損傷 肺泡過度膨脹 間質、肺泡水腫 表面活性物質 肺泡和氣道充填或閉合 FRC ，肺內分流 ，順應性 低氧血癥,Laplace定律,P=2T/r P壓力（Pressure）； T表面張力（Tension） r半徑（radial）,肺泡表面活性物質,生成減少：缺氧，氧中毒 分解增多：PLA2 消耗過多：過度通氣和肺水腫等 滅活增多：脂肪栓塞時，脂酸分解增加，表面活性物質減少,表面活性物質與肺水腫,各種致病因素 加重 肺泡、間質水腫 表面活性物質 加重 機械沖刷，過度通氣，缺O(jiān)2，代謝障礙,肺病理改變,一、急性期 肺泡和間質出血、水腫 肺泡內有細胞和其碎片蓄積 肺泡和肺泡

3、管內可出現(xiàn)透明膜樣變（4772h）,病理改變,（二）滲出期 發(fā)生在病后2696h 肺泡、間質水腫進一步加重 毛細血管充血 型肺泡細胞破壞，透明膜形成,病理改變,（三）細胞增殖期 病后310d， 型肺泡細胞增生、透明膜機化 （四）纖維增生期 病后310d，透明膜、肺泡纖維化、肺泡管纖維化、肺泡內巨噬細胞、肺泡間質淋巴細胞增加。,病理改變,五、恢復期后 肺氣腫 肺纖維化,病理生理改變,（一）肺容量下降 間質腔積液，間質負壓減少，氣道提前閉合 肺內水腫液蓄，肺泡水腫或萎陷 肺充血時，順應性下降,病理生理改變,（二）肺順應性下降 CV/P 肺充血、水腫 肺泡表面活性物質下降，肺泡表面張力增加 肺組織纖

4、維化,病理生理改變,（三）氣體交換障礙 彌散障礙：肺間質和肺泡水腫、肺泡毛細血管膜增厚 通氣血流比值失調：VA/Q5%,臨床表現(xiàn),呼吸困難或窘迫： R28/min 頑固性低氣血癥：PaO210% ；PaO2/FiO2200300(吸純氧) 胸部X線表現(xiàn)：早期無改變， 24h 48h后出現(xiàn)毛玻璃樣改變,臨床分期,期（急性創(chuàng)傷期）：過度通氣和呼堿，胸部X線正常 期（潛伏期）：傷后648h，過度通氣和持續(xù)性低碳酸血癥，Qs/Qt20% 期（急性呼衰）：心動過速，呼吸困難，頑固性低氧血癥，需機械通氣，雙肺有彌漫性浸潤。,臨床分期,期（嚴重生理學異常）：Qs/Qt30% ；嚴重低氧血癥治療無效；代謝性和

5、呼吸性酸中毒 ；心動過緩；心律失常等。,ALI診斷標準,急性起病 PaO2/FiO2300 （不論是否應用機械通氣和PEEP） 胸部X線示雙肺彌漫性浸潤陰影 排除心功能不全,ARDS診斷標斷,有誘發(fā)ARDS的病因 頑固性低氧血癥和低碳酸血癥 氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 胸部X線示有彌漫性浸潤陰影或成毛玻璃樣改變 無左心功能衰竭的依據,鑒別診斷,心源性肺水腫 有心臟疾病史 端坐呼吸 濕羅音位于雙側中下肺和肺底 肺部X線示沿肺門呈蝴蝶樣分布浸潤陰影，且與臨床癥狀、體征同時出現(xiàn) 強心、利尿效困好 肺動脈楔壓低于15mmHg,預 防,病因治療：及時止血、抗休克等 保持氣道通暢，避免缺氧和誤吸 避

6、免大量輸液和輸血 應用有效抗生素，保持引流通暢 保護胃腸功能，抑制腸道細菌易位 保護肝、腎等重要臟器功能,治療原則,盡早控制原發(fā)病，去除病因 糾正缺氧，維持有效肺泡通氣，增加FRC 改善與維持組織灌流，保證組織氧合 積極防止并發(fā)癥,氧 療,經鼻導管吸氧 經面罩給氧 經面罩CPAP 機械通氣,容量支持,入量出量，或出量500ml 維持 PAWP 1012mmHg 輸膠體維持有效循環(huán)，利晶體脫肺組織內水份 補液種類：全血、血漿和白蛋白 平衡鹽液、林格氏液 和糖水,腎上腺皮質激素,降低血管通透性，拮抗炎癥反應 解除支氣管痙攣 阻止血管活性物質的釋放 穩(wěn)定細胞和溶酶體膜 減輕肺組織纖維化,激素應用指征

7、,脂肪栓塞 誤吸 肺挫傷 結締組織病 重癥胰腺炎 大量輸血、輸液,激素用法,甲基強的松龍 1g/d，分23次靜注3d 地塞米松 6080mg/d，分3次靜注3d 地塞米松5mg/次，1/2h，氣管入,激素禁忌征,ARDS伴膿毒癥或嚴重呼吸道感染 應激性胃腸粘膜病變伴出血 糖尿病、高血糖 高鈉血癥,抗感染治療,徹底引流 應用敏感抗菌素 注意特殊病原菌感染，例如霉菌 提高自身抵抗力 及時尋找病原菌,東莨菪堿治療,解除肺血管痙攣，改善微循環(huán) 降低肺動脈高壓，減輕肺水腫 擴張支氣管，改善肺通氣 減少氣道分泌物分泌 鎮(zhèn)靜,東莨菪堿給藥方法,輕癥：0.150.3mg，1/68h 重癥：0.3mg/510 min,營養(yǎng)支持,腸內營養(yǎng)首選 必要時行深靜脈高營養(yǎng)（2040Cal/kg） 注意補充電介質、維生素、微量元素 避免低磷血癥和高血糖 注意肝功能保護,吸入NO治療,選擇性擴張肺血管，降低肺血管阻力 擴張健區(qū)血管，使血流由VA/Q低的區(qū)域流向健區(qū)，降低肺內分流,其他治療探索,肺泡表面活性物質替代療法 氧自由基清除劑,機械通氣,小潮氣量，快頻率 PEEP應用 反比通