1、.高警示藥品如何防范使用不當(dāng)？臨床藥師發(fā)揮主動作用近日，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全專家組在京召開用藥錯誤案例解析研討會，并在會上發(fā)布包含24 個大類和 14 個品種藥物的高警示藥品推薦目錄2015 版?！案呔舅幤贰贝饲皯T稱“高危藥品”，也稱“高危險藥品”，其概念最早由美國醫(yī)療安全協(xié)會（ the institute for safe medication practices， ismp）提出，即若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物，其特點是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。從監(jiān)管的重視程度上來說，該類藥品已逐漸區(qū)別于一般管理藥品和特殊管理藥品，相關(guān)管理規(guī)定也在行業(yè)內(nèi)

2、逐漸完善。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用高警示藥品治療涉及臨床醫(yī)師、藥師和護(hù)師等多個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都可能發(fā)生用藥差錯。如何防范高警示藥品的使用不當(dāng)？政府、醫(yī)療機構(gòu)以及作為核心角色的藥師在其中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮何種作用？醫(yī)院藥師作為管理藥品的主要力量，在高警示藥品中的管理角色舉足輕重，如何配合醫(yī)院管理，預(yù)防甚至杜絕高危藥品使用中差錯事故的發(fā)生，是所有醫(yī)院藥師應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。國內(nèi)外高警示藥品目錄發(fā)展歷史國外系統(tǒng)提出高警示藥品（高危藥品）目錄是在2003 年。 2003 年 ismp第一次公布了高危藥品目錄，并在 2007 年、 2008 年和 2012 年進(jìn)行了更新，目錄包括 22 類高危藥品和 10 種特別強調(diào)高危藥品

3、。 ismp與美國醫(yī)療機構(gòu)評監(jiān)聯(lián)合會（ jcaho）最早公布的前 5 大類高危藥品包括：胰島素、安眠藥及麻醉劑、可注射的氯化鉀及磷酸鉀濃縮液、靜脈注射的抗凝藥物（肝素）、濃度超過0.9%的氯化鈉溶液。我國對高警示藥品（高危藥品）的認(rèn)識開始于2009 年，歷時不長。2012 年 3 月，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會“用藥安全項目組”在其官網(wǎng)發(fā)表題為“高危藥品分級管理策略及推薦目錄”。文章內(nèi)容指出：為切實加強高危藥品管理，參照美國ismp2008 年公布的 19 類及 13 種高危藥品目錄，并結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)用藥實際情況，制定了本目錄，將所涉及藥品進(jìn)行了細(xì)化和補充。各醫(yī)療機構(gòu)可參照本目錄制定本醫(yī)療

4、機構(gòu)的高危藥品目錄和管理辦法，強調(diào)目錄只能擴充不能減少。并推薦了高危藥品的專用標(biāo)識和“金字塔式”分級管理模式。此外，高危藥品按照使用頻率和發(fā)生風(fēng)險的高低被分為a、 b、 c三個級別： a 級高危藥品即高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點管理和監(jiān)護(hù)；b 級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較 a 級低； c 級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較b 級低。我國管理現(xiàn)狀

5、高警示藥品尚無官方目錄把高警示藥品管理起來的第一步，就是確定高警示藥品目錄。在我國，統(tǒng)一的高警示藥品官方目錄尚未出臺，由學(xué)術(shù)組織推出的高警示藥品分級管理策略及推薦目錄并不具有強制性，只是倡導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)采用。要真正提高目錄的執(zhí)行力，還需政府出面將高警示藥品目錄統(tǒng)一起來，并上升為強制執(zhí)行的用藥規(guī)范。醫(yī)療單位“自覺管理”雖然在 2011 年原衛(wèi)生部出臺的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，明確強調(diào)了特殊藥物的管理工作，并指出，對于高危藥品（高警示藥品）中的高濃度電解質(zhì)，須有嚴(yán)格的貯存與使用要求。但目前我國對高警示藥品并沒有出臺相應(yīng)的管理辦法，僅限于醫(yī)院根據(jù)自身情況選擇不同的管理策略進(jìn)行管理。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知和重視不足

6、醫(yī)務(wù)人員對高警示藥品的認(rèn)知水平直接關(guān)系到患者用藥安全，而目前我國醫(yī)務(wù)人員對高警示藥品的認(rèn)知情況令人堪憂，還有很多一線醫(yī)務(wù)人員并不了解高警示藥品的危害。只有提高醫(yī)務(wù)人員對高警示藥品及其危害的認(rèn)知，才能提高患者用藥的安全性。管理水平參差不齊隨著用藥安全理念的倡導(dǎo)和推廣，許多醫(yī)療機構(gòu)借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗（我國多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)選用的參照標(biāo)準(zhǔn)都是美國版本），開始嘗試在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部推行高警示藥品管理的模式和.制度。已有部分研究針對醫(yī)療機構(gòu)不同層面的高警示藥品管理模式進(jìn)行了探討。盡管如此，不同醫(yī)療機構(gòu)在高警示藥品管理水平方面，仍然存在參差不齊的現(xiàn)象，尤其是在不同類型的醫(yī)院，如三級、二級和社區(qū)醫(yī)院之間可能存在顯著差

7、異。管理模式亟待統(tǒng)一目前，各醫(yī)療機構(gòu)的高警示藥品管理方法多參照國外的模式，或結(jié)合自身實踐經(jīng)驗。然而，由于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)用藥習(xí)慣與國外不盡相同，醫(yī)療體制和藥品管理模式也存在差異，直接照搬國外模式可能并不適宜，或在管理效果方面出現(xiàn)偏差。臨床藥師發(fā)揮主動作用制定高警示藥品管理制度與使用流程 要做到高警示藥品管理的有效與科學(xué)，建立完整的管理制度與流程是非常必要的。藥學(xué)部門要根據(jù)醫(yī)院高警示藥品的使用狀況，結(jié)合本單位的管理與使用實際，制定符合醫(yī)院實際需要的高警示藥品管理范圍與使用流程，全院實施統(tǒng)一的、醒目的標(biāo)識，實現(xiàn)統(tǒng)一存放、專人管理等，從制度上杜絕高警示藥品不合理使用與管理的漏洞。與藥廠或醫(yī)療耗材廠家聯(lián)系

8、，對高警示藥品包裝和相關(guān)耗材（如注射器等）給予特殊標(biāo)記和限制（如含藥靜脈用注射器不能進(jìn)行鞘內(nèi)注射等）。加強儲存和使用管理目前，高警示藥品的儲存有多個環(huán)節(jié)參與，如庫房、藥房及病區(qū)等，存在點多面廣的特點，很容易出現(xiàn)管理漏洞，尤其是在病區(qū)使用高警示藥品。這就需要臨床藥師充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，進(jìn)入病區(qū)參與查房時，關(guān)注高警示藥物的儲存情況，向護(hù)士宣傳高危藥物的儲存知識，做好病區(qū)高警示藥品與普通藥物標(biāo)識的區(qū)分，確保高警示藥品單獨儲存。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立高危藥品管理的信息化網(wǎng)絡(luò)，例如高危藥品的計算機輔助醫(yī)囑系統(tǒng)（ cpoe）和臨床決策支持系統(tǒng)（ cdss），從藥品名稱、最大安全劑量、給藥途徑、給藥頻率、禁忌證

9、、特殊人群用藥、藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重藥物相互作用等環(huán)節(jié)進(jìn)行提醒和干預(yù)，保證醫(yī)務(wù)人員正確使用高危藥品。加強病區(qū)使用管理高警示藥品能否正確使用，是影響患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。但是在日常病區(qū)使用中這一步卻往往被忽視，因為高警示藥品從藥房發(fā)到病區(qū)后，很容易失去控制。由于藥物在病房使用環(huán)節(jié)的管理權(quán)主要集中在醫(yī)生和護(hù)士手中，他們是藥物使用的最后執(zhí)行者，如果稍有疏忽，給患者使用出錯，將會直接對患者造成傷害，有時甚至是難以彌補的危害。所以臨床藥師要經(jīng)常深入病房，與醫(yī)生和護(hù)士一起把好高警示藥品使用關(guān)。此外，臨床藥師應(yīng)定期對高警示藥品進(jìn)行風(fēng)險評估，發(fā)出安全警示；還應(yīng)加強高警示藥品監(jiān)測，及時收集、分析和總結(jié)國內(nèi)外高警

10、示藥品用藥差錯的案例，定期反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，提高警惕。嚴(yán)格審核評價高警示藥品處方在高警示藥品的管理中，臨床藥師把好處方審核關(guān)，也是非常重要的。有很多差錯，是可以通過處方審核提前被發(fā)現(xiàn)和杜絕的。因此，臨床藥師在審核評價處方時，要特別關(guān)注高危藥物，除了根據(jù)處方管理辦法進(jìn)行審核外，還應(yīng)該根據(jù)高警示藥品管理制度和管理流程進(jìn)行必要的審核。定期總結(jié)發(fā)布預(yù)警信息 對高警示藥品的使用建立預(yù)警機制，是防范和減少高警示藥品使用差錯的重要舉措。臨床藥師要及時對全院高警示藥品的使用情況進(jìn)行動態(tài)分析，就使用的品種、數(shù)量、人群及容易出現(xiàn)的問題等進(jìn)行總結(jié)分類，對出現(xiàn)的使用安全漏洞及時在全院發(fā)出預(yù)警，制定高警示藥品防范差錯

11、措施，提高全院醫(yī)務(wù)人員的警惕性。對住院患者進(jìn)行床邊用藥指導(dǎo) 臨床藥師在下臨床的過程中可對住院患者進(jìn)行床邊用藥指導(dǎo)，對涉及高警示藥品使用的患者，要將相關(guān)注意事項交代清楚，對一些特殊的口服藥品、胰島素類藥物都應(yīng)對患者進(jìn)行特別的交代，包括使用方法、注意事項、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，盡可能解除患者的用藥疑慮，提高患者的用藥依從性。高警示藥品作為一類特殊的藥物，一旦出現(xiàn)問題后果嚴(yán)重。臨床藥師應(yīng)該多做工作，通過規(guī)范制度、優(yōu)化流程、強化監(jiān)督等來實現(xiàn)高危藥物管理的規(guī)范化、科學(xué)化，確保高警示藥品的使用安全。延伸高警示藥品與醫(yī)療風(fēng)險因素1 用藥管理系統(tǒng)不完善如：缺乏完善的雙檢查制度；藥品存放不合理；缺乏醒目的警示標(biāo)記

12、；識別病人方法不健全；缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程。.2 醫(yī)務(wù)人員自身導(dǎo)致的風(fēng)險如：醫(yī)護(hù)人員對高警示藥品的劑量換算錯誤；醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清；工作環(huán)境不佳：靜配環(huán)境不合格；缺乏相關(guān)藥學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆。3“相似性”和“相鄰性”兩個干擾因素如：“相似性”包括藥名相似、書寫相似、劑型相似、包裝相似、病人名字相似等?！跋噜徯浴卑ù参幌噜彙⒁后w擺放相鄰、治療單排列順序相鄰等。4 患者的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險如：依從性可以決定給藥所取得的效果；藥品本身可能具有高度風(fēng)險；治療窗窄；過敏反應(yīng)；非線性動力學(xué)。5 高警示藥品的用藥差錯主要表現(xiàn)如：給藥劑量不當(dāng)；給藥途徑不當(dāng)；誤用包裝相似藥品；使

13、用溶媒不當(dāng)；聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?。典型案例案例一某醫(yī)院醫(yī)師在開具電子處方時誤將“阿糖腺苷”點選為“阿糖胞苷”，該用藥錯誤共累及 9 例兒科患者。大多數(shù)患兒在應(yīng)用阿糖胞苷后的兩三天內(nèi)相繼出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，部分患兒還出現(xiàn)了白色脂肪?；蚣t疹、大便出血等情況?；純喉毥邮荛L期監(jiān)測以評估用藥對其產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影響。 分析 該事件中，由于藥品名稱相似，醫(yī)師在電子處方系統(tǒng)內(nèi)開具處方時發(fā)生錯誤。同時，藥師在調(diào)劑患者藥品，以及護(hù)士在給藥環(huán)節(jié)均未能及時發(fā)現(xiàn)，并阻止這一錯誤的發(fā)生，為患兒帶來不良影響。案例二患者因皮疹就診，醫(yī)生處方10%葡萄糖 10ml 加 5%氯化鈣 5ml ，緩慢靜脈注射?；颊呷∷帟r，藥師誤將將10%氯化鉀注射液10ml 當(dāng)作 5%氯化鈣10ml 發(fā)出。輸液室在進(jìn)行治療時，未能核查出錯誤，將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣吸取了5ml 加入到 10%葡萄糖 10ml 中，予以靜脈緩慢注入。靜脈給藥后，患者即出現(xiàn)面色蒼白、口周發(fā)灰、雙瞳孔散大、對光反射消失、呼吸心跳停止。醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救，后患者因高血鉀致呼吸心跳驟停死亡。 分析 由于誤將濃氯化鉀當(dāng)作氯化鈣發(fā)出，藥師和護(hù)士在核對藥品環(huán)節(jié)未能按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行核對并發(fā)現(xiàn)錯誤，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。案例三2003 年