1、建筑工程施工安全資料表格填寫范例山西一建集團有限公司前 言建設(shè)工程施工安全資料是記載建筑工程施工活動全過程的一項重要內(nèi)容，是預(yù)測、防范各類安全事故的可靠依據(jù)，因此現(xiàn)代建筑業(yè)安全生產(chǎn)資料必須科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、完整。隨著建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（jgj59-2011）的貫徹執(zhí)行，強化安全生產(chǎn)意識、提高安全生產(chǎn)水平已經(jīng)成為企業(yè)的頭等大事。為了方便各單位更好地執(zhí)行山西省建筑工程施工安全資料管理規(guī)程（dbj04/t289-2011），本范例詳細列舉了建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全資料管理過程中所涉及到的各類表格的具體填寫范例。本范例適用于集團公司安全管理主管部門和項目部的安全管理，是提升安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，可

2、供安全管理部門、項目經(jīng)理、安全員、工長、技術(shù)員等借鑒和參考的工具書，也可作為安全資料培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的教材。由于編者水平有限，本范例不足之處，請各使用單位在實際工作中提出寶貴意見和建議，本范例由山西一建集團有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)控中心負(fù)責(zé)解釋。安全生產(chǎn)監(jiān)控中心2014年6月主編單位：山西一建集團有限公司參編單位：安全生產(chǎn)監(jiān)控中心主 編：副主編：參 編：安全資料用表目次1 建設(shè)工程施工許可證粘帖單（表a1）12 建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表（表a2）23 地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單（表a3）34 安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證（表a4）5 夜間施工審批手續(xù)粘帖單（表a5）6 超

3、過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表a6）7 建筑工程安全評價表（表a7）8 安全基本條件報審表（表b2.1）9 安全保證體系報審表（表b2.2）10 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表（表b2.3）11 危險性較大的分部分項工程清單報審表（表b2.4）12 危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表b2.5）13 危險性較大的分部分項工程驗收表（表b2.7）14 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表（表b2.8）15 機械設(shè)備報審表（表b2.9）16 危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄（表b2.10）17 日常監(jiān)理安全檢查記錄表（表b2.11）18 一般隱患監(jiān)

4、理通知單（表b2.12）19 一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單（表b2.13）20 重大隱患暫停施工令（表b2.14）21 重大隱患監(jiān)理報告書（表b2.15）22 重大隱患整改復(fù)工申請表（表b2.16）23 拒不整改/停工監(jiān)理報告書（表b2.17）24 項目部管理人員花名冊表c2.1.325 分包單位名稱清單表c2.2.226 分包單位勞務(wù)人員花名冊表c2.2.327 總包單位對分包單位安全專項檢查記錄表c2.2.528 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄（表c2.3.3）29 項目安全目標(biāo)責(zé)任分解圖（表c2.4.3）30 安全管理目標(biāo)考核記錄（表c2.4.4）31 危險性較大的分部分項工程清單（表c2.5.2）3

5、2 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單（表c2.5.3）33 危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單（表c2.5.4）34 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單（表c2.5.6）35 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案專家論證表（表c2.5.7）36 危險源辨識與風(fēng)險評價表(表c2.6.2)37 重大危險源清單（表c2.6.3）38 重大危險源報告表（表c2.6.4）39 建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單（表c2.7.2）40 建筑工程分項工程安全技術(shù)交底清單（表c2.7.3）41 道路及排水工程安全技術(shù)交底清單（表c2.7.4）42 橋

6、涵工程安全技術(shù)交底清單（表c2.7.5）43 安全技術(shù)交底（表c2.7.6）44 一般安全檢查記錄表（表c2.8.3）45 上級單位（部門）檢查記錄粘貼單表（c2.8.4）46 一般隱患整改通知單（表c2.8.5）47 一般隱患整改反饋單（表c2.8.6）48 重大隱患報告表（表c2.8.7）49 重大隱患臺賬（表c2.8.8）50 “三違”處罰單（表c2.8.9）51 項目、班組安全培訓(xùn)教育記錄卡（表c2.9.3）52 日常安全培訓(xùn)教育記錄（表c2.9.4）53 班前安全活動記錄（表c2.10.2）54 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單（表c2.11.2）55 項目部特種作業(yè)人員花名冊（表c2

7、.12.2）56 安全防護設(shè)施材料驗收表（表c2.13.2）57 個人防護用品采購計劃表（表c2.14.2）58 個人防護用品進場查驗登記表（表c2.14.3）59 個人防護用品發(fā)放記錄（表c2.14.4）60 個人防護用品檢查記錄（表c2.14.5）61 工傷事故月報表（表c2.15.2）62 生產(chǎn)安全傷亡事故快報表（表c2.15.3）63 安全標(biāo)志平面布置圖（表c2.16.2）64 安全標(biāo)志登記表（表c2.16.3）65 應(yīng)急救援人員名單（表c2.17.3）66 應(yīng)急救援器材清單（表c2.17.4）67 應(yīng)急培訓(xùn)記錄（表c2.17.6）68 應(yīng)急演練記錄（表c2.17.8）69 消防重點部

8、位明細表（表c3.1.6）70 消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表（表c3.1.7）71 動火作業(yè)審批表（表c3.1.8）72 保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄（表c3.2.2）73 來訪人員及車輛登記表（表c3.2.3）74 急救藥品器材登記表（表c4.4）75 噪聲監(jiān)測記錄（表c4.6）76 基坑支護驗收表（表c5.3）77 基坑支護沉降觀測記錄（表c5.4.1）78 基坑支護水平位移觀測記錄（表c5.4.2）79 人工挖孔樁防護檢查表（表c5.5）80 特殊部位氣體檢測記錄（表c5.6）81 臨邊防護驗收表（表c6.3.1）82 洞口防護驗收表（表c6.3.2）83 安全防護設(shè)施拆除（移動）審批表（表

9、c6.4）84 落地式扣件腳手架驗收表（表c7.3.1）85 懸挑式腳手架驗收表（表c7.3.2）86 附著式升降腳手架驗收表（表c7.3.3）87 液壓升降整體腳手架安裝驗收表（表c7.3.4）88 外掛防護架驗收表（表c7.3.5）89 高處作業(yè)吊籃驗收表（表c7.3.6）90 卸料平臺（落地式）驗收表（表c7.3.7）91 懸挑式鋼平臺驗收表（表c7.3.8）92 腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄（表c7.4）93 模板工程驗收表（表c8.3）94 模板工程拆除審批監(jiān)控記錄（表c8.4）95 臨時用電工程檢測驗收表（表c9.3）96 絕緣電阻測試記錄（表c9.4）97 接地電阻測試記錄（表c9.

10、5）98 漏電保護器檢測記錄（表c9.6）99 電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄（表c9.7）100 電工巡檢、維修工作記錄（表c9.8）101 機械設(shè)備安全管理臺賬（表c10.1）102 機械設(shè)備進場驗收表（表c10.2）103 機械設(shè)備安裝驗收表（表c10.4.1）104 打樁、鉆孔機械檢測驗收表（表c10.4.2）105 混凝土泵檢查驗收表（表c10.4.3）106 混凝土攪拌機安裝驗收表（表c10.4.4）107 焊接機械安裝驗收表（表c10.4.5）108 鋼筋機械安裝驗收表（表c10.4.6）109 平刨、壓刨安裝驗收表（表c10.4.7）110 圓盤鋸安裝驗收表（表c10.4.

11、8）111 市政工程基層及路面施工機械安全檢查驗收表（表c10.4.9）112 市政工程汽吊及高架車等施工機械安全檢查驗收表（表c10.4.10）113 市政工程穩(wěn)定土雞瀝青砼拌和平臺安全檢查驗收表（表c10.4.11）114 市政工程張拉設(shè)備安全檢查驗收表（表c10.4.12）115 市政工程頂管設(shè)備安全檢查驗收表（表c10.4.13）116 機械設(shè)備日常運行記錄（表c10.5）117 機械設(shè)備維修保養(yǎng)記錄（表c10.6）118 群塔作業(yè)平面布置圖（表c11.4）119 建筑起重機械安裝告知表（表c11.5）120 建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄（表c11.7）121 建筑起重機械安裝（拆卸）

12、過程記錄（表c11.8）122 塔式起重機安裝自檢表（表c11.9.1）123 施工升降機安裝自檢表（表c11.9.2）124 塔式起重機安裝驗收表（表c11.11.1）125 施工升降機安裝驗收表（表c11.11.2）126 龍門架及井架物料提升機安裝驗收表（表c11.11.3）127 塔式起重機頂升檢驗記錄（表c11.13.1）128 施工升降機加節(jié)驗收記錄（表c11.13.2）129 塔式起重機附著錨固檢驗記錄（表c11.14）130 建筑起重機械運行記錄（表c11.15）131 建筑起重機械定期維護檢測記錄（表c11.16）132 吊裝機械驗收表（表c12.4）133 建筑工程項目施工

13、安全綜合評價（表c13.1）134 附錄c 封皮、卷內(nèi)目錄、備考表附錄：1、各項安全管理制度匯編2、安全生產(chǎn)責(zé)任制3、建筑施工安全操作規(guī)程4、各項安全技術(shù)交底5、危險源辨識與風(fēng)險評價6、重大危險源清單建設(shè)工程施工許可證粘貼單編號：a1-1建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表安全監(jiān)督備案登記證號： 編號：a2-1工程名稱住宅樓工程工程地址市路工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)模m總造價萬元建筑高度 m結(jié)構(gòu)類型框剪層數(shù)32計劃開工日期20年月日擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地（省級、市級、縣級）建設(shè)單位建設(shè)單位地產(chǎn)商法定代表人朱項目負(fù)責(zé)人郭移動電話1312886其他管理人員年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注張38總工高工

14、工民建土建王36工程師高工工民建土建李32工程師高工工民建土建監(jiān)理單位監(jiān)理單位建設(shè)監(jiān)理有限公司法定代表人葛資質(zhì)證號資質(zhì)等級乙級項目總監(jiān)理工程師劉移動電話1372168注冊執(zhí)業(yè)資質(zhì)證號其他監(jiān)理人員年齡注冊執(zhí)業(yè)資格證號專業(yè)崗位安全培訓(xùn)情況備注趙38土建施工已培訓(xùn)錢36電氣技術(shù)已培訓(xùn)孫32水暖技術(shù)已培訓(xùn)建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表安全監(jiān)督備案登記證號： 編號：a2-2工程名稱住宅樓工程工程地址市路工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)模m總造價萬元建筑高度m結(jié)構(gòu)類型框剪層數(shù)計劃開工日期年月日擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地（省級、市級、縣級）總承包單位總承包單位集團有限公司安全生產(chǎn)許可證號有效期年月日資質(zhì)證號

15、資質(zhì)等級壹級法定代表人（實際控制人）安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安a企業(yè)主管安全負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安a企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安a總承包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注男39項目負(fù)責(zé)人晉建安b年月男36項目技術(shù)負(fù)責(zé)人晉建安b年月男32專職安全管理人員晉建安c年月特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證 書 編 號有效期備注28建筑起重機司機晉r012014000001年月26建筑起重機械安裝拆卸工晉r01201400000年月建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表安全監(jiān)督備案登記證號： a2-3工程名稱住宅樓工程工程地址市

16、路工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)模m總造價萬元建筑高度m結(jié)構(gòu)類型框剪層數(shù)計劃開工日期年月日擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地（省級、市級、縣級）分包單位情況企業(yè)名稱勞務(wù)有限責(zé)任公司資質(zhì)等級壹級安全生產(chǎn)許可證號有效期年月日分包內(nèi)容工業(yè)與民用建筑勞務(wù)分包分包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證證號有效期備注男項目負(fù)責(zé)人晉建安b年月男項目技術(shù)負(fù)責(zé)人晉建安b年月男專職安全管理人員晉建安c年月分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓 名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注男建筑架子工晉a012013000001年月男建筑起重信號司索工晉a012013000002年月分包單位

17、情況企業(yè)名稱勞務(wù)有限責(zé)任公司資質(zhì)等級二級安全生產(chǎn)許可證號有效期年月日分包內(nèi)容混凝土、模板、鋼筋、腳手架等作業(yè)分包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證證號有效期備注張男36項目負(fù)責(zé)人晉建安b王男32項目技術(shù)負(fù)責(zé)人晉建安b李男30專職安全管理人員晉建安c分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓 名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注王29建筑起重工晉a012013000003年月張28建筑架子工晉a012013000004年月特種作業(yè)人員名單（附頁）姓 名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注李28建筑電工晉a年月許29起重機械司機晉r年月趙26起重機械司機

18、晉r年月周24物料提升機司機晉r年月劉25信號司索工晉r年月鄭26電動吊藍安拆工晉r年月建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表安全監(jiān)督備案登記證號： a2-4工程名稱住宅樓工程工程地址市路工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)模m總造價萬元建筑高度m結(jié)構(gòu)類型框剪層數(shù)計劃開工日期年月日擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地（省級、市級、縣級）施工單位意見該工程開工前各項安全措施已經(jīng)落實，具備正常施工條件，填報情況屬實，請予備案。 負(fù)責(zé)人：郭 年月日（公章）監(jiān)理單位意見經(jīng)檢查，該工程已經(jīng)具備正常施工條件，符合安全生產(chǎn)要求，填報情況屬實，請予備案。負(fù)責(zé)人：趙 年月日（公章）建設(shè)單位意見該工程安全條件符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)具備開工

19、建設(shè)條件，填報情況屬實，請予備案。負(fù)責(zé)人：吳 年月日（公章）建筑安全監(jiān)督機構(gòu)意見該工程有關(guān)資料收到，予以備案。負(fù)責(zé)人：李 年月日 （公章）地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單編號：a3-1工程名稱住宅樓工程建設(shè)單位地產(chǎn)商施工單位集團有限公司移交日期20年月日移交內(nèi)容：經(jīng)現(xiàn)場核實區(qū)域內(nèi)，東西方向有市政雨水管網(wǎng)，未拆除完畢。附：現(xiàn)場管網(wǎng)圖（圖略）項目負(fù)責(zé)人：張建設(shè)單位：項目經(jīng)理部：（章）20年月日項目負(fù)責(zé)人：郭施工單位：項目經(jīng)理部：（章）20年月日總監(jiān)理工程師：劉監(jiān)理單位：項目監(jiān)理部：（章）20年月日注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付

20、情況及撥付憑證編號：a4-1工程名稱公園里居住小區(qū)工程造價（萬元）撥付時間實際撥付（萬元）備 注注：本工程安全費用為： 萬元（占工程造價的 %）（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）夜間施工審批手續(xù)粘貼單編號：a5-1工程名稱 公園里居住小區(qū)超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表編號：a6-1工程名稱：住宅樓工程致 開發(fā)商 （建設(shè)單位） 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已經(jīng)編寫了 基坑支護專項施工方案 （分部分項工程）的專項施工方案，并按專家論證意見進行了修訂，請予以審查。附：專項施工方案及專家論證報告施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 郭 日 期： 20年月日 審查意見：監(jiān)理工程

21、師： 張 日 期： 20年月日 審核意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師： 劉 日 期： 20年月日 審核意見：建設(shè)單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 張 日 期： 20年月日 表a7 建筑工程安全評價表工程名稱住宅樓工程安全監(jiān)督備案登記證號施工許可證號開/竣工時間年月日至年月日工程規(guī)模m工程造價萬元工程類別房屋建筑建設(shè)單位建筑開發(fā)商項目負(fù)責(zé)人張移動電話1312886監(jiān)理單位建筑監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師劉移動電話1372168施工單位集團有限公司項目負(fù)責(zé)人郭移動電話1386188專職安全管理人員王移動電話1396166施工單位意見：我單位認(rèn)真落實國家和省有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)程等

22、，積極創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地，施工安全資料齊全，安全綜合評價自評為（優(yōu)良/合格/不合格）。（公章）20年月日監(jiān)理單位意見：我單位認(rèn)真落實監(jiān)理職責(zé)，監(jiān)理資料齊全有效，積極參加安全生產(chǎn)的檢查評價，該工程安全綜合評價核定為（優(yōu)良/合格/不合格）。（公章）20年月日建設(shè)單位意見：我單位認(rèn)真落實法定安全職責(zé)，同意監(jiān)理單位評定的安全綜合評價等級。（公章）20年月日安全監(jiān)管機構(gòu)意見：該工程基本完工，經(jīng)評價，該工程達到（優(yōu)良/合格/不合格）。（公章）20年月日安全基本條件報審表編號：b2.1工程名稱：住宅樓工程致 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （ 監(jiān)理單位）： 現(xiàn)將我單位的安全基本條件資料上報，請予以審核。工程名稱住宅樓工程工程

23、規(guī)模m 框架剪力墻結(jié)構(gòu)安全生產(chǎn)許可證號/有效期（晉）jz安許證字2013000146-增2/2項目負(fù)責(zé)人姓 名郭安全生產(chǎn)考核合格證號/有效期晉建安b（2005）000557920年月日至20年月日專職安全生產(chǎn)管理人員姓 名陳葛閆安全生產(chǎn)考核合格證號/有效期晉建安c（2012）0006350年12月24日至年月日晉建安c（2011）0003744年5月17日至年月日晉建安c（2011）0003682年月日至年月日是否符合配備標(biāo)準(zhǔn)符合特種作業(yè)人員名單（可附頁）姓 名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書編號有效期備 注李24電工晉r0120120000132012.3.8-2018.3.8王43

24、焊工t1410331966102500122011.9.12-2017.9.12附：1.安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件2.項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件3.專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件4.建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 郭 日 期：20年月日審查意見：符合安全基本報審條件。監(jiān)理工程師： 張 日 期：20年月日審核意見：審核合格監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師： 劉 日 期：20年月日安全保證體系報審表編號：b2.2-1工程名稱：公園里居住小區(qū)致 明泰建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的安全生產(chǎn)保證體系上報請予以審核。1.建立

25、了安全生產(chǎn)責(zé)任制及考核辦法，明確了各級人員的安全生產(chǎn)職責(zé)。2.具有明確的安全管理目標(biāo)，有具體的傷亡指標(biāo)和達標(biāo)指標(biāo)。3.施工組織設(shè)計中有明確的安全技術(shù)措施，危險性較大的分部分項工程編制了安全專項施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批。4.建立了安全教育制度。新進場工人進行了三級安全教育，并嚴(yán)格履行書面簽字手續(xù)。5.建立了安全技術(shù)交底制度。6.建立了安全檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大隱患能做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。7.建立了消防安全制度。8.建立了安全措施經(jīng)費管理制度。9.建立了建筑起重機械管理制度，并備案。10.制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和專項處置預(yù)案。11.建立了

26、重大危險源監(jiān)控管理制度。12.辦理了意外傷害保險，有保單（復(fù)印件）。13.合同管理：總分包單位簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確了各自在安全生產(chǎn)方面的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。14.項目部安全組織保證體系框架圖。15.其他。附：以上資料詳細內(nèi)容施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 日 期： 年 月 日審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日審核意見：審核合格監(jiān)理單位項目監(jiān)理部：（章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表編號：b2.3-1工程名稱：住宅樓工程致 建筑開發(fā)商 建設(shè)單位）： 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）： 按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)、文明施工措施費專款專用的規(guī)定，我單位

27、已投入了 萬元安全費用。現(xiàn)將安全費用清單報上。附：安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 郭 日 期： 20年月日 危險性較大的分部分項工程清單報審表編號：b2.4-1工程名稱：住宅樓工程至 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）：我單位已對該工程中危險性較大的分部分項工程清單和超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單進行確認(rèn)，請予以審查。附：1.危險性較大的分部分項工程清單2.超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 郭 日 期： 20年月日 審查意見：分部分項工程清單建立齊全，符合報審要求。監(jiān)理工程師： 張 日 期： 20年月日

28、審核意見：審核合格監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師： 劉 日 期： 20年月日 危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表編號：b2.5-1工程名稱：住宅樓工程致 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）：我單位已經(jīng)編寫了 懸挑腳手架搭設(shè)與拆除 （分部分項工程）的專項施工方案，并經(jīng)我單位（具有法人資格單位）技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：郭日 期：20年月日審查意見：懸挑腳手架搭設(shè)與拆除的專項施工方案，已審核，符合相關(guān)安全技術(shù)要求。監(jiān)理工程師： 劉 日 期： 20年月日 審核意見：符合要求，同意搭設(shè)。監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師： 趙 日 期： 20年月日 危

29、險性較大的分部分項工程驗收表編號：b2.7-1工程名稱：住宅樓工程致 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）：我單位已對 懸挑腳手架 （分部分項工程）進行了自檢，并自檢驗收合格，現(xiàn)上報請予以驗收。附：1. 懸挑腳手架搭設(shè)與拆除 （分部分項工程）自檢驗收表2.主要材料產(chǎn)品合格證或檢驗檢測證3.特種作業(yè)人員操作資格證施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 郭 日 期： 20年月日 驗收意見：懸挑腳手架搭設(shè)已驗收，符合相關(guān)安全技術(shù)要求。監(jiān)理工程師： 劉 日 期： 20年月日 驗收意見：驗收合格，同意使用。監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師： 趙 日 期： 20年月日 建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表編

30、號：b2.8-1工程名稱：住宅樓工程致 （監(jiān)理單位）：我單位使用的 塔式起重機 （建筑起重機械/自升式架設(shè)設(shè)施）已合格，驗收手續(xù)齊全，請予以驗收。附：產(chǎn)品合格證、特種設(shè)備制造許可證、制造監(jiān)督檢驗證明 備案登記證 安裝單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書 安裝單位的特種作業(yè)人員操作資格證書 專項安拆方案 自檢表 檢測報告 工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 郭 日 期： 20年月日 審查意見：塔式起重機各項手續(xù)資料齊全，符合相關(guān)要求。監(jiān)理工程師： 劉 日 期： 20年月日 審核意見：申請驗收資料齊全，符合要求。監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師： 趙 日 期： 20年月日 機械設(shè)備報審表編號：b2

31、.9-1工程名稱：住宅樓工程致 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）： 下列主要時機械，設(shè)施已進場，請核查并準(zhǔn)予使用。設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場時間技術(shù)狀況備注塔式起重機qtz40c1年月日良好#樓塔式起重機qtz50131年月日良好#樓混凝土攪拌機jzc3502年月日良好#樓（可附頁）施工機械詳見附頁施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人： 郭 日 期： 20年月日 審查內(nèi)容：（1）是否屬于“淘汰” 產(chǎn)品；（2）是否年久失修，帶“病”使用；（3）有無維修保養(yǎng)制度；（4）是否有檢查驗收記錄。審查意見：集團有限公司提供的機械設(shè)備，經(jīng)審核，符合相關(guān)建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程要求。同意投入使用。監(jiān)理單位項目監(jiān)理部

32、（章）監(jiān)理工程師： 趙 日 期：20年月日機械設(shè)備報審表（附頁）設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場時間技術(shù)狀況備注鋼筋調(diào)直切斷機gt04-143年月日良好#樓鋼筋切斷機fgq-501年月日良好#樓鋼筋彎曲機gw-404年月日良好#樓鋼筋彎曲機gw-501年月日良好#樓鋼筋彎箍機gf-204年月日良好#樓木工圓盤鋸zl-253年月日良好#樓鋼筋對焊機un-1501年月日良好#樓交流電焊機bx1-5006年月日良好#樓施工升降機sc200/2002年月日良好#樓危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄編號：b2.10-1工程名稱：危險性較大的分部分項工程：檢查部位及實施情況：存在問題：處理意見：監(jiān)理單位項目

33、監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 日常監(jiān)理安全檢查記錄編號：b2.11-1工程名稱： 檢查時間：檢查部位及內(nèi)容存在問題：處理意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師： 日 期： 一般隱患監(jiān)理通知單編號：b2.12-1工程名稱：致 （施工單位）：我監(jiān)理工程師對貴單位項目安全保證體系落實情況及工程實體防護情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下一般隱患，請立即整改，并報我單位。一般隱患內(nèi)容：（可附頁）監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日 一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單編號：b2.13-1工程名稱：住宅樓工程致 建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）：我單位接到編號為 b2.12-1 的一般隱患監(jiān)理通知單后，已按要求立即進行了整改，并自查合格，請予以復(fù)查。整改內(nèi)容及措施：我項目部依照b2.12-1整改內(nèi)容組織腳