1、.圍術(shù)期血糖管理專家共識馬正 良， 王國年 ，王 國林 ，鄭宏，徐世元，高卉（執(zhí)筆人） ，郭 向陽 ，郭政 ，黃 宇光 （負(fù) 責(zé)人）圍術(shù) 期手 術(shù)應(yīng) 激可 引起糖 尿病 和非 糖尿 病患者 血糖 水平 增高 。同時(shí)，禁食 水、腸 道準(zhǔn) 備以 及不 恰當(dāng) 的降 糖治 療也可 能導(dǎo) 致患 者血 糖 降低。大量證 據(jù)表 明，圍術(shù) 期血糖 異常（包 括高 血糖、低血 糖和 血糖 波動）增加手術(shù) 患者 的死 亡率 和 并發(fā) 癥發(fā) 生率 ，延 長住院 時(shí)間 ，影 響遠(yuǎn) 期預(yù)后 。合理的 圍術(shù) 期血 糖管 理 可使 手術(shù) 患者 獲益 ，具有 重要 意義 。一、術(shù)前評估 與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評 估1. 既往有

2、 糖尿 病病 史的 患者 ，術(shù) 前應(yīng) 當(dāng)明確 糖尿 病類 型、 病程、目前 的治 療方 案、血 糖水 平是 否達(dá) 標(biāo)、低 血糖 發(fā)作 情況 、有 無糖尿 病并發(fā)癥 以及 并發(fā) 癥的 嚴(yán) 重程 度。糖化 血紅 蛋白 hba1 c 反映 術(shù)前 三個(gè) 月的 平均血 糖水 平， 是血 糖長期控制 的可 靠指標(biāo) 。 糖 尿病 患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血 糖譜 之外 ，推薦 術(shù)前 檢測 hba1 c，結(jié) 果 7%者 提示 血糖控 制滿 意。 應(yīng)當(dāng) 注意貧 血、近期 輸血 等因 素可 能 干擾 hba1c 測量的 準(zhǔn) 確性 。2. 糖尿病 患者 中約 1/3 未得到 診斷 ， 與已 經(jīng)確 診并 接受 治

3、療的 糖尿病 患者 相比 ，這 類患者 圍術(shù) 期風(fēng) 險(xiǎn)更 高。對 既往 無糖 尿病 病史者 ，如果年 齡 45 歲或體 重指 數(shù) bmi 25kg/m 2 ，同 時(shí)合 并高 血壓 、高血 脂、心血 管疾 病、糖尿 病家族 史等 高危 因素 ，行心 臟外 科、神經(jīng) 外科、骨科 、器官 移植 、創(chuàng) 傷等 高危手 術(shù)者 ，推 薦篩 查 hba1 c。 hba1 c 6.5% 診斷糖 尿??； hba1 c 6.5% ，合并 血糖 升高 者， 提示應(yīng) 激性 高血 糖。3. 篩查引 起圍 術(shù)期 血糖 波動 的因 素。 地塞米 松常 用于 預(yù)防 術(shù)后惡心嘔 吐，可升 高血 糖水平 。使 用其 他糖 皮質(zhì)激

4、素、生長 抑素 、縮血 管藥物和 免疫 抑制 劑也 可 以引 起血 糖水 平增 高。惡 性腫 瘤、心衰 、肝腎 功能不全 、嚴(yán) 重感 染的 患者低 血糖 風(fēng)險(xiǎn) 增加 。術(shù)前 血糖 波動 大、強(qiáng) 化胰 島素治療 的患 者容 易出 現(xiàn) 低血 糖。（二）術(shù)前準(zhǔn) 備1. 手術(shù)當(dāng) 日停 用口 服降 糖藥 和非 胰島 素注射 劑 。 磺脲 類和 格列奈類藥 物可 能引 起低 血 糖， 術(shù)前 最好 停用 24 小時(shí) ；腎 功能 不全 或使 用靜脈造 影劑 的患 者術(shù) 前 停用 二甲 雙胍 24 48 小時(shí) ；停 藥期 間使 用常 規(guī)胰島素 控制 血糖 。無 需 禁食 水的 短小 局麻 手術(shù)可 保留 口服 降

5、糖 藥。2. 入院前 已使 用胰 島素 者， 多為 控制 基礎(chǔ)血 糖的 中長 效胰 島素加控制 餐后 血糖 的短 效 胰島 素的 聯(lián)合 方案。手術(shù) 安排 當(dāng)日 第一 臺 ，停用 早餐前 短效 胰島 素，繼 續(xù)使 用中 效或 長效 基礎(chǔ)胰 島素，具體 劑量 調(diào)整 見表1。使 用皮 下埋 置胰 島素 泵的 患者 由專 業(yè)人員 進(jìn)行 調(diào)節(jié) ，保 留胰島 素基礎(chǔ)用 量。避 免不 必要 的過 長時(shí) 間禁 食，減少對 常規(guī) 血糖 控制 方案的 干擾。表 1. 術(shù)前 皮下 注射胰 島素 劑量 調(diào)整;.胰島 素劑常規(guī) 給藥術(shù)前 一日手術(shù) 日型藥頻 率長效 胰島qd不變早晨 常規(guī) 劑量的 50% 100%素中效

6、 胰島不變bid如晚 間用 藥，給予早晨 常規(guī) 劑量 的 50% 75%素常規(guī) 劑量 的 75%中效 / 短效更換 為中 效胰 島素 ，予早 晨混合 胰島bid不變中效 成分 劑量 的 50% 75%素短效 或速tid （三 餐不變停用效胰 島素前）胰島 素泵不變泵速 調(diào)整 為睡 眠基 礎(chǔ)速率3. 以下情 況考 慮手 術(shù)當(dāng) 日徹 底停 用胰 島素原 用方 案， 監(jiān)測 血糖水平，需要 時(shí)使 用持 續(xù)靜脈 輸注 胰島 素控 制術(shù)前 血糖 ： 手術(shù) 時(shí)間長 、術(shù)后當(dāng) 日仍 無法 進(jìn)食 的 大手 術(shù)， 術(shù)前 完全 依賴 皮下 短效 胰島 素 治療，醫(yī)院 缺少 管理 皮下 胰 島素 泵的 專業(yè) 人員 。

7、術(shù)前 已長 時(shí)間 禁食 或行腸 道準(zhǔn)備的 患者 按手 術(shù)日 方 案管 理。（三）手術(shù)時(shí) 機(jī)1. 合并糖 尿病 高血 糖危 象（ 糖尿 病酮 癥酸中 毒、 高血 糖高 滲性綜合癥 ）的 患者 推遲 擇 期手 術(shù)。 高血 糖危 象的診 斷和 治療 參見 附錄 1。2. 長期血 糖控 制良 好， 應(yīng)激 性血 糖升 高的患 者可 以行 擇期 手術(shù)。血糖 長期 控制 欠佳 的 患者 ，應(yīng)當(dāng)根 據(jù)傷 口愈合 不良 和傷 口感 染 等潛 在風(fēng)險(xiǎn)的 大小 ，有 無心 血管疾 病等 糖尿 病并 發(fā)癥，綜合 評估 ，選 擇最佳 手術(shù)時(shí)機(jī) 。糖 化血 紅蛋 白 水平 8.5% 者建 議考 慮推 遲擇 期手 術(shù)。 術(shù)

8、前 空腹血糖 180mg/dl(10mmol/l) ，隨機(jī)或 餐后 2 小時(shí) 216mg/dl(12mmol/l) 為宜。二、圍術(shù)期血 糖監(jiān)測和控制 目標(biāo)圍術(shù) 期血 糖管 理的 重點(diǎn)在 于控 制高 血糖 的同時(shí) 避免 出現(xiàn) 低血 糖。嚴(yán)密的 血糖 監(jiān)測 ，避 免 過于 嚴(yán)格 的血 糖控 制，有 助于 實(shí)現(xiàn) 這一 目標(biāo)。（一）血糖監(jiān) 測1. 測量方 法床旁 快速 血糖 儀測 量指血（毛 細(xì)血 管血 ）血糖 用于 血流 動力 學(xué) 穩(wěn)定、代謝 穩(wěn)定 的患 者。嚴(yán) 重低 血糖 時(shí)血 糖儀 所測得 的數(shù) 值可 能偏 高 ，應(yīng)與 中心實(shí) 驗(yàn)室 測量 結(jié)果 進(jìn) 行對 照。 血糖 儀需 定期校 準(zhǔn)。動脈 或靜

9、 脈血 氣分 析是圍 術(shù)期 血糖 監(jiān)測 的金標(biāo) 準(zhǔn)。在低 血壓 、組織低灌 注、貧血以 及高 血脂、高膽 紅素 血癥 、高尿 酸等 代謝 異常 的情 況下 ，指血 血糖 準(zhǔn)確 性下 降 ，應(yīng) 使用 動脈 血?dú)?監(jiān)測血 糖。生理 情況 下，動脈血糖較毛細(xì) 血血 糖高 0.3mmol/l 。2. 監(jiān)測頻 率;.正常 飲食 的患 者監(jiān) 測空腹 、三 餐后 和睡 前血糖 。禁 食患 者每 4 6 小時(shí) 監(jiān)測 一次 血糖 。 術(shù)中 1 2 小時(shí) 監(jiān)測 一次 。重 危患 者、 大手術(shù) 或靜脈輸 注胰 島素 的患 者 ，每 30 60 分鐘測 一次 血糖 。體外 循環(huán) 手術(shù) 中， 心臟停 搏、 降溫 復(fù)溫

10、期間血 糖波 動大 ，每 15 分鐘監(jiān)測一 次。 血糖 70 mg/dl(3.9mmol/l)時(shí)每 5 15 分鐘監(jiān) 測一 次直至低 血糖 得到 糾正 。術(shù)后 靜脈 注射 胰島 素的患 者至 少 1 小時(shí) 監(jiān)測一 次。病情 穩(wěn)定 的門診手術(shù) 患者 ，如手 術(shù)時(shí) 間 2 小時(shí) ，在入 院后和 離院 前分 別監(jiān) 測一次 血糖 。（二）圍術(shù)期 血糖控制目標(biāo)1.推薦正 常飲 食的 患者 控制 餐前 血糖 140mg/dl(7.8mmol/l)，餐后血 糖和 隨機(jī) 血糖 180mg/dl(10.0mmol/l)。 禁食 期間 血糖 180mg/dl(10.0mmol/l)。不 建議 過于 嚴(yán)格 的血 糖

11、控 制，術(shù) 中和 術(shù)后 血糖控制 在 140mg/dl(7.8mmol/l) 180mg/dl(10.0mmol/l)較為 合適。 在pacu過渡 期間 血糖 達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/l) 216mg/dl(12.0mmol/l)范圍 可轉(zhuǎn) 回病 房。2. 術(shù)后 icu 住院時(shí) 間 3 日的 危重 患者 ，推 薦血 糖目 標(biāo)值 150mg/dl(8.4mmol/l)。3. 血糖長 期升 高者 圍術(shù) 期不 宜下 降過 快。與 高血 糖相 比， 血糖波動時(shí) 圍術(shù) 期死 亡的 風(fēng) 險(xiǎn)更 高。圍繞 術(shù)前 基礎(chǔ)水 平，建立 個(gè)體 化目標(biāo) 。整形手 術(shù)對 傷口 愈合 要 求高，器官 移植 手術(shù)

12、 術(shù)后 可能 出現(xiàn) 糖耐 量 遞減，除這兩 類之 外的 其他 手 術(shù)血 糖目 標(biāo)可 放寬 至 214mg/dl(12.0mmol/l)。腦血管 疾病 患者 對低 血 糖耐 受差 ，目 標(biāo)值 可放寬 至214mg/dl(12.0mmol/l)。 血糖 最高 不超 過 250 mg/dl(13.9mmol/l)。4.整形手 術(shù)建 議血 糖目 標(biāo)適 當(dāng)降 低至 108mg/dl(6.0mmol/l)144mg/dl(8.0mmol/l)以減 少術(shù) 后傷 口感 染。三、血糖控制 方案（一）高血糖1. 圍術(shù)期 多數(shù) 患者 胰島 素敏 感性 降低 ，血糖 增高 ，術(shù) 中除 了低血糖發(fā) 作之 外無 需輸 注

13、 含糖 液體 。糖 尿病 患者圍 術(shù)期 行腸 外營 養(yǎng)需要 輸注含糖 液體 者， 建議 液 體中 按糖 (g):胰島 素 (u)=4:1的比例 加用 胰島 素。2. 胰島素 是控 制圍 術(shù)期 高血 糖的 唯一 藥物。 血糖 180mg/dl(10.0mmol/l)開始胰 島素 治療 。3. 胰島素 靜脈 使用 起效 快， 方便 滴定 劑量。 術(shù)中 和術(shù) 后 icu 首選靜脈 用藥 。糖 尿病 患者和 術(shù)前 已經(jīng) 給予 靜脈胰 島素 的患 者術(shù) 中持續(xù) 靜脈輸注 胰島 素。應(yīng) 激性 高血 糖的 患者 可選 擇單次 或間 斷給 藥，如 血糖 仍持續(xù)升 高， 給予 持續(xù) 輸 注。 胰島 素持 續(xù)輸

14、注有利 于降 低血 糖波 動性。表 2. 圍術(shù) 期靜 脈胰島 素劑 量參 考方 案初始 血糖負(fù)荷 靜推持續(xù) 靜脈 輸注血糖 不降 或2h 血糖降;.（ mg/dl ）量（ u）速度 （ u/h ）升高低 50%181 2 41.5 3泵速 增加泵速 減少22025% 50%50%221 4 62 4同上同上300 3006 83 5泵速 增加同上50% 100%5. 皮下注 射胰 島素 用于 病情 穩(wěn)定 的非 重癥患 者， 注意 避免 短時(shí)間內(nèi)反 復(fù)給 藥造成 降糖 藥效 疊加。 門診短小手術(shù)的患者首選速 效胰 島素 。6. 根據(jù)患 者的 血糖 水平 、基 礎(chǔ)胰 島素 用量、 手術(shù) 應(yīng)激 大小

15、 等因素確定 胰島 素用 量。個(gè)體化 用藥 ，小 量微 調(diào)，密切監(jiān) 測，避免 發(fā)生低 血糖 。7. 優(yōu)化循 環(huán)容 量， 監(jiān)測 并維 持電 解質(zhì) 在正常 范圍 內(nèi)。 持續(xù) 靜脈輸注胰 島素 的患 者可 考 慮同 時(shí)給 予 0.45%nacl+5%gs+0.15%（或 0.3% ）kcl的液 體， 有利 于提 供 胰島 素作 用的 底物 ，維持 水電 解質(zhì) 平衡 。（二）低血糖1. 低血糖 可能 引起 生命 危險(xiǎn) ，危 害很 大，控 制高 血糖 的同 時(shí)必須積極 防治 低血 糖。血 糖 50mg/dl(2.8mmol/l)時(shí)出 現(xiàn)認(rèn) 知功 能障礙，長時(shí)間 40mg/dl(2.2mmol/l)的嚴(yán)重

16、 低血 糖可造 成腦 死亡 。腦 損傷患 者難以耐 受 100mg/dl(5.6mmol/l)以下 的血 糖水平 。發(fā) 生一 次低 血糖即 可增加圍 術(shù)期 死亡 率。長期未 得到 有效 控制 的糖尿 病患 者可 能在 正常的 血糖水平 即發(fā) 生低 血糖 反 應(yīng)。全麻鎮(zhèn) 靜患 者低 血糖 癥狀 被掩 蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤 其高。2.靜脈輸 注胰 島素 的患 者血 糖 100mg/dl(5.6mmol/l)應(yīng)重 新評估，調(diào) 整藥物 方案 。血 糖 70mg/dl(3.9mmol/l)立即停 用胰 島素，開始升血 糖處 理?？蛇M(jìn) 食的清 醒患 者立 即口 服 10 25g 快 速吸 收的碳 水化 合物（ 如含

17、 糖飲 料）；不能 口服 的靜 脈推 注 50%葡萄 糖 20 50ml ；沒有 靜脈通 路者 肌注 1mg 胰高血 糖素 。之 后持 續(xù)靜 脈點(diǎn)滴 5%或 10%葡 萄糖 維持血糖 ，每 5 15 分鐘監(jiān)測 一次 直至 血糖 100mg/dl(5.6mmol/l)。詳 細(xì)記錄 低血 糖事 件， 篩 查低 血糖 的可 能原 因。四、術(shù)后管理（一）術(shù)后早 期管理1. 術(shù)中持 續(xù)靜 脈輸 注胰 島素 者建 議繼 續(xù)使用 到術(shù) 后 24 小時(shí)以上 。機(jī)械 輔助 通氣 和應(yīng) 用 血管 活性 藥物 的 icu 患者 容易 出現(xiàn) 血糖 波動，應(yīng)繼續(xù)靜 脈輸 注胰 島素 。2. 病情穩(wěn) 定后 過渡 到胰 島

18、素 皮下 注射 ，用量 調(diào)整 方案 見附 錄 2。停用 靜脈 胰島 素前 1 2 小時(shí)加 用短 效皮 下胰 島素 ，或停用 前 2 3 小時(shí)加用 中 / 長 效皮 下胰 島素 。尚 未進(jìn) 食者 單純給 予基 礎(chǔ)的 中長 效胰島 素，正常 進(jìn)食 者給 予基 礎(chǔ) 聯(lián)合 餐前 短 / 速效胰 島素 方案 。積 極預(yù) 防術(shù)后 惡心嘔吐 ，盡 早恢 復(fù)進(jìn) 食 ，有 利于 盡快 恢復(fù) 術(shù)期常 規(guī)治 療方 案。（二）出院前 準(zhǔn)備1.入院前 使用 胰島 素的 患者 在出 院前 1 2 天恢復(fù) 原有 方案 。;.2. 飲食正 常規(guī) 律、 器官 功能 穩(wěn)定 后恢 復(fù)口服 降糖 藥。 二甲 雙胍在腎功 能穩(wěn) 定后

19、加用 ， 并且 不早 于術(shù) 后 48 小時(shí) 。3. 對于新 發(fā)現(xiàn) 糖尿 病和 調(diào)整 了治 療方 案的患 者， 應(yīng)進(jìn) 行出 院前宣教， 安排 內(nèi)分 泌科 隨 診。4. 門診手 術(shù)術(shù) 后監(jiān) 測直 至除 外低 血糖 風(fēng)險(xiǎn)可 能回 家。 皮下 注射速效胰 島素 1.5 小時(shí) 內(nèi) 、常 規(guī)胰 島素 3 4 小時(shí) 內(nèi)有 發(fā)生 低血 糖的風(fēng) 險(xiǎn)。離院 途中 攜帶 含糖 飲 料。 恢復(fù) 正常 飲食 前，常 規(guī)降 糖治 療應(yīng) 推遲。附錄 1高血 糖危 象 的診斷和治療糖尿 病高 血糖 危象 包括糖 尿病 酮癥 酸中 毒（ dka）和 高血 糖高 滲性綜合 征（ hhs），是 可能 危及 生命 的急 性并發(fā) 癥。

20、一、對 于原 因不 明的 惡心 嘔吐、 脫水、 休克、意 識障 礙、神 經(jīng) 精神癥狀 的患 者，尤其 是呼吸 有爛 蘋果 味、血 壓低 而尿 量多 者，不 論有 無糖尿病 病史 ，均 應(yīng)想 到 本病 的可 能性 。早期 診斷 是決 定治 療成敗 的關(guān) 鍵，應(yīng) 立即 檢測 ：血 糖 、尿 素氮 肌酐、 血清 酮體 或尿 酮 體、 電解 質(zhì)、 血?dú)?分析二、當(dāng)血 酮 3mmol/l 或尿 酮體 陽性 ，血 糖 13.9mmol/l 或已知 為糖尿 病患 者， 血清 hco3 18mmol/l 和 / 或動 脈血 ph 7.3 時(shí)可診 斷為糖尿 病酮 癥， 而血 清 hco3 18mmol/l 和

21、/ 或動脈 血 ph 7.3 即可 診斷為 dka。血糖 33.3mmol/l，血漿 滲透 壓 320mmol/l ，無酮 癥酸 中毒 ，診斷 hhs。血 漿有 效滲 透壓 =2 (na +k + )(mmol/l)+血糖 (mmol/l)。三、 dka和 hhs的治 療原 則： 盡快 補(bǔ)液 以恢復(fù) 血容 量、 糾正 脫水狀態(tài)，降低血 糖，糾 正電解 質(zhì)及 酸堿 平衡 失調(diào)，同時(shí)積 極尋 找和 消除 誘因 ，防治 并發(fā) 癥。每小 時(shí)監(jiān)測 一次 血糖 ，每 2 小時(shí) 監(jiān)測 一次 電解 質(zhì) 。具 體方案引 用自 中華 醫(yī)學(xué) 會 糖尿 病分 會 中國 高血糖 診斷 和治 療指 南 2012 版：1大

22、 量補(bǔ) 液：在第 1 個(gè) 24h 內(nèi) 補(bǔ)足 預(yù)先 估計(jì) 的液 體丟 失量 。 第 1h 輸入 生理 鹽水（ 0.9%nacl ），速度 為 15 20ml/kg/h ( 一般 成人 1 1.5l ，視脫 水程 度可 酌情 增 加至 2000ml) 。 隨后 補(bǔ)液 速度 取決 于脫 水的程 度、電解 質(zhì)水 平、尿量等 ，一般 第 2 小時(shí) 1000ml ，第 3 5 小時(shí) 500 1000ml/h ，第 6 12 小時(shí) 250 500ml/h 。根據(jù) 血流 動力 學(xué)、出 入量 、實(shí)驗(yàn)室 指標(biāo) 及臨床 表現(xiàn) 判斷 補(bǔ)液 效 果。對 于心 腎功 能不 全的 患者，在補(bǔ) 液的 過程 中要檢測 血漿 滲

23、透 壓， 警 惕補(bǔ) 液過 多。2維 持正 常血 鈉： 如果 糾正 后的 血鈉 濃 度正 ?；?升高 ，則 最初以 250 500ml/h 的速 度補(bǔ) 充 0.45%nacl ，同時(shí) 輸入 0.9%nacl 。如果 糾正 后的血 鈉濃 度低 于正 常 ，僅 輸入 0.9%nacl 。糾 正的 na += 測得 的 na +(mg/dl)+1.6 血糖 值 (mg/dl) 100/100;.3胰 島素 ：連 續(xù)靜 脈輸 注胰 島素0.1u/kg/h，重 度 dka 患者則以0.1u/kg靜注后 以 0.1u/kg/h輸注。若第1h 內(nèi)血糖 下降 不到 10%，則 以0.14u/kg靜注 后繼 續(xù)先

24、 前的 速度 輸注 。當(dāng) dka患者血 酮值 的降低 速度 0.5mmol/l/h，則需 增加 胰島 素的 劑量 1u/h 。當(dāng) dka患者的 血糖 11.1mmol/l，hhs患者的 血糖 16.7mmol/l時(shí)，可以 減少 胰島 素輸 入 量至 0.02 0.05u/kg/h，同時(shí) 靜脈 給予 5%葡萄 糖，并繼 續(xù)胰 島素 治療 ， 維持 血糖 值在 8.3 11.1mmol/l（ dka）或 13.9 16.7mmol/l（ hhs） 之間 ， dka 患者 血酮 0.3mmol/l。4補(bǔ) 鉀： 為防 止發(fā) 生低 鉀血 癥， 在血 鉀 5.2 mmol/l時(shí)， 并有 足夠尿 量（ 40

25、ml/h ）的前 提下 ，應(yīng) 開始 補(bǔ)鉀。 一般 在每 1l輸入溶 液中加 kcl 1.5 3.0g 。血鉀4.0 5.2mmol/l 時(shí)補(bǔ) kcl0.8g/l/h，血鉀 3.3 4.0mmol/l時(shí)補(bǔ) kcl1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn) 血鉀 3.3mmol/l時(shí)應(yīng) 優(yōu)先 進(jìn)行 補(bǔ)鉀治療 。5糾 酸： ph 6.9的成 年患 者進(jìn) 行補(bǔ) 堿治療 ，方 法為 nahco38.4g及 kcl0.8g配于 400ml無菌用 水 ( 等滲等 張液 ) 中，以 200ml/h 速度 滴注至少 2 小時(shí)，直至 ph 7.0。此后 每 2 小時(shí)測 定一 次靜 脈血 ph，如 果需要， 治療 應(yīng)該 每 2h 重復(fù)

26、 進(jìn)行 一次 。6補(bǔ) 磷： 大多 數(shù) dka 患者 無磷 酸鹽 治療 的指 征。 對心 衰、 貧血、呼吸 抑制 以及 血漿 磷 酸鹽 濃度 0.3mmol/l者可 以補(bǔ) 充磷 酸鹽 以避 免低磷相 關(guān)的 心肌 、骨 骼 肌麻 痹及 呼吸 抑制 。 可以 將磷 酸鉀 4.2 6.4g加入輸 液中 ，同 時(shí)監(jiān) 測 血鈣 。建 議給 予 kcl: k3 po4 =2:1的 配比 方案治療。四、 dka緩解的標(biāo) 準(zhǔn)包括 血糖 11.1mmol/l，血酮 0.3mmol/l，血清 hco3 15mmol/l ，靜脈 血 ph 7.3 ，陰 離子 間隙 12mmol/l 。 hhs緩解 的標(biāo) 準(zhǔn)還 包括

27、滲 透壓 及精 神神 經(jīng)狀 態(tài)恢復(fù) 正常 ，由于容 易發(fā)生 腦水腫， hhs空腹血 糖和 滲透 壓的 糾正 應(yīng)在 12h 24h 內(nèi)逐步 進(jìn)行 。附錄 2 皮下注 射胰島素 劑量參考方案1. 起始胰 島素 全天 總量 0.4 0.5u/kg ，年齡 70 歲或 腎小 球?yàn)V 過率 60ml/min者減 量至 0.2 0.3u/kg。其 中 1/2為基礎(chǔ) 量，選 擇長 效胰島 素 ihqd 或中效 胰島 素 ih bid； 1/2量用 于餐 前， 選擇 速效或 短效胰島 素， 均分 至三 餐 前。持續(xù) 腸內(nèi) 營養(yǎng) 的患 者，每 4 小時(shí)給 予一 次速效 胰島 素或 每 6 小時(shí)給予一 次短 效胰

28、島素 。2. 臨時(shí)糾 正高 血糖 的胰 島素 用量 ：血糖 未達(dá) 標(biāo)者， 如正 常進(jìn) 食，根 據(jù)附 表 1 中“常 規(guī)”一 列在 餐前和睡前 加用 短效或 速效 胰島 素。 如未能進(jìn)食，根據(jù)下表中 “ 胰 島素 敏感 ” 一列 每 4 小時(shí) 加用 一 次速 效胰 島素 或每 6 小時(shí) 加用 一次 短效 胰島素 。如果血 糖持 續(xù) 140mg/dl(7.8mmol/l) ，胰 島素 加用 量由 “胰 島素敏 感”一列 轉(zhuǎn)到 “ 常規(guī) ” 一 列， 或由 “ 常規(guī) ” 一列轉(zhuǎn)到 “ 胰島素抵 抗 ” 一列 。;.反之 ，如 血糖 70mg/dl(3.9mmol/l)，胰島素加用 量由 “ 胰島素抵

29、抗 ”一列 轉(zhuǎn)到 “ 常規(guī) ” 一 列， 或由 “ 常規(guī) ” 一列轉(zhuǎn)到 “ 胰島素敏 感 ” 一列 。附表 1.補(bǔ)充 胰島素 劑量 （ u）表血糖胰島 素敏 感常規(guī)胰島 素抵 抗（ mg/dl ）140 180246181 220468221 2606810261 30081012301 350101214351 400121416 400141618也可 采用 附表 2 的 方案， 根據(jù) 餐前 血糖 水平調(diào) 整胰 島素 總量 。附表 2.皮下胰 島素劑 量調(diào) 整參 考方 案餐前 血糖 （ mg/dl ）胰島 素總 量的 調(diào)整100 140不變140 180增加 10% 180增加 20%70

30、 99減少 10% 70減少 20%3. 術(shù)后由 持續(xù) 靜脈 輸注 轉(zhuǎn)換 為皮 下間 斷注射 胰島 素時(shí) ，根 據(jù)前一天的 用量 和當(dāng) 前進(jìn) 食 情況 確定 皮下 胰島 素劑量 。最 近 6 8 小時(shí)的 胰島素平 均泵 速 24 全 天總 量。參 考文獻(xiàn)1. joshi gp, chung f, vann ma, et al; society for ambulatoryanesthesia.societyforambulatoryanesthesiaconsensusstatementon perioperative blood glucose management in diabetic

31、patients undergoing ambulatory surgery.anesthanalg. 2010dec;111(6):1378-87.2. vann ma. management of diabetes medications for patientsundergoing ambulatory surgery.anesthesiolclin. 2014jun;32(2):329-3393. lazar hl, mcdonnell m, chipkin sr, et al; society ofthoracicsurgeonsbloodglucoseguidelinetask force.the societyof thoracic surgeons practice guideline series: blood glucosemanagement during adult ca