1、.,頸部腫塊的診斷和鑒別診斷,.,一、頸部腫塊解剖分區(qū),.,.,二、 頸各區(qū)常見疾病,1、頸前區(qū)： 頜下頦下區(qū)：淋巴結(jié)炎、頜下腺炎、頦下皮樣囊腫 頸前正中區(qū)：甲狀腺疾病、甲狀腺舌管囊腫,.,2、頸側(cè)區(qū) 胸鎖乳突肌區(qū)：轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、鰓裂囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核、頸動(dòng)脈體瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)（枕三角）：淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、囊狀淋巴管瘤、血管瘤等 鎖骨上三角：轉(zhuǎn)移癌（左側(cè)稱 Virchow淋巴結(jié)）、淋巴結(jié)結(jié)核,.,3、頸后區(qū) （1）脂肪瘤 無痛性，生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動(dòng)度小、界限不清、有假波動(dòng)感。 （2）纖維瘤 無痛性、生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。觸診表面光滑、

2、質(zhì)地較硬、活動(dòng)度大、界清，和周圍組織無粘連。 (3) 急慢性淋巴結(jié)炎,.,頸部各區(qū)常見腫塊,.,三、 頸部腫塊的分類及臨床特點(diǎn) 1、 先天性： 多發(fā)于青少年，病程常以年計(jì)，一般呈單個(gè)圓形或橢圓形，質(zhì)地柔軟，邊界清楚。B超檢查呈囊性。有時(shí)繼發(fā)感染后形成瘺。常見有：鰓裂囊腫、甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊性水瘤、血管瘤等。,.,2、 炎癥： （1） 急性炎癥：具有紅腫熱痛的特征。病程以天計(jì)。 （2）慢性炎癥：一般指慢性淋巴結(jié)炎，腫塊較小，病程較長(zhǎng)，無痛，觸之滑動(dòng)。 （3）淋巴結(jié)結(jié)核：多個(gè)淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而融合成團(tuán)塊狀，干酪樣壞死形成寒性膿腫。,.,3、 腫瘤： （1）良性腫瘤：?jiǎn)蝹€(gè)圓形腫塊，質(zhì)地中等，境

3、界清楚，活動(dòng)度較好，生長(zhǎng)緩慢，B超檢查多呈實(shí)性。常見有：神經(jīng)鞘瘤、頸動(dòng)脈體瘤、腮腺混合瘤、頜下腺混合瘤、甲狀腺腺瘤等。 （2）惡性腫瘤：初為單個(gè)，迅速發(fā)展為多個(gè)，融合成團(tuán)塊狀，質(zhì)硬，不易推動(dòng)，病程常僅數(shù)周或數(shù)月。惡性腫瘤又分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。常見有：唾液腺惡性腫瘤、甲狀腺癌、淋巴瘤等,.,四、 頸部腫塊的診斷 1、病史分析： 年齡、性別、腫塊存在的時(shí)間，腫塊的發(fā)展速度以及腫塊有無疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字規(guī)律，即7天者多為炎癥；7個(gè)月者多為腫瘤；7年者多為先天性腫塊。,.,2、 檢查方法： (1) 理學(xué)檢查：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛

4、、活動(dòng)度、波動(dòng)與搏動(dòng)、有無血管雜音。 (2) 穿刺針吸活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽(yáng)性率可達(dá)80%，有較高的診斷價(jià)值。,.,(3) 超聲檢查：鑒別囊實(shí)性，腫塊數(shù)目、有無被膜、與鄰近組織的關(guān)系等。 (4) 影像檢查：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)者方可采用此法。搏動(dòng)性腫塊禁忌切檢。,.,附： 頸部腫塊80%的規(guī)律（仿Skandalakis ）： 頸部腫塊 20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原

5、發(fā) 灶在鎖骨上區(qū),.,五、頸部各區(qū)常見腫塊的鑒別診斷,（一）頜下三角區(qū) 1、 涎石病及慢性頜下腺炎 （1）臨床上二者多并存或互呈因果關(guān)系，以中年男性多見，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側(cè)受累。 （2）癥狀:涎石病最早出現(xiàn)的癥狀為阻塞癥狀，在進(jìn)食時(shí)，尤其以進(jìn)酸性食物時(shí)腺體腫大、脹痛，稱之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微疼痛，口腔內(nèi)常感有咸味，待頜下腺導(dǎo)管阻塞時(shí)，亦可發(fā)生涎絞痛。,.,（3）檢查:腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導(dǎo)管口常有紅腫，擠壓腺體有時(shí)可有膿性或粘稠性分泌物自導(dǎo)管口溢出，口底捫診可觸及呈條索狀的導(dǎo)管，或可捫及導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石。 （4）X線檢查或造影:陽(yáng)性結(jié)石X線咬合片可

6、顯影，陰性結(jié)石在碘油造影時(shí)可見導(dǎo)管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜下腺炎時(shí)碘油造影常表現(xiàn)為導(dǎo)管外形不整齊，擴(kuò)張或狹窄，分支導(dǎo)管擴(kuò)張，形成所謂雪花狀或葡萄狀的影像,.,2 慢性淋巴結(jié)炎 （1）臨床上表現(xiàn)為頜下區(qū)無痛性腫塊，有時(shí)大、時(shí)小、反復(fù)腫大的發(fā)作病史，無腺體導(dǎo)管阻塞癥狀。 （2）腫塊位置表淺，數(shù)日可能有多個(gè)，呈串珠狀，可活動(dòng)，腺體導(dǎo)管口粘膜正常。 （3）結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可以有:a:血沉加快;b:OT試驗(yàn)陽(yáng)性;c:可有低熱、盜汗;d:試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效,.,3、頜下腺囊腫和舌下腺囊腫 頜下腺囊腫較舌下腺囊腫少見，而一些舌下腺囊腫的腫脹卻可以表現(xiàn)在口外頜下區(qū)，應(yīng)當(dāng)加以注意，其鑒別點(diǎn)如下: （1）

7、仔細(xì)觀察口底有無腫脹，用手指輕壓頜下區(qū)腫塊，如口底出現(xiàn)有波動(dòng)感的囊腫，即可確定為舌下腺囊腫。 （2）二者穿刺液淀粉酶試驗(yàn)均為陽(yáng)性，但以舌下腺囊腫的液體較為粘稠。 （3）有時(shí)如無法在術(shù)前確定囊腫來源，可于手術(shù)中觀察囊腫與二腺體內(nèi)的關(guān)系，最后確診。,.,4、 頜下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其組織結(jié)構(gòu)和臨床特性可分為毛細(xì)管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。 （1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無痛性腫脹。 （2）早期質(zhì)地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗(yàn)陰性。晚期腫塊可變硬。 （3）穿刺有時(shí)可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結(jié)晶，淀粉酶試驗(yàn)陰性，以資與腮裂囊腫、頜下腺囊

8、腫鑒別。,.,5 、腮裂囊腫 （1）多見于青壯年，腫塊生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地柔軟，有波動(dòng)感，但無搏動(dòng)。 （2）病人多無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。 （3）穿刺液多為黃綠色或棕色清亮液體，多數(shù)含膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)感染后穿刺液則呈膿性。 （4）囊腫破潰后可引起長(zhǎng)期不愈，形成腮裂瘺。,.,6、頜下腺腫瘤 （1）發(fā)病年齡在50歲上下，惡性者年齡更大一些。癥狀多為無痛性，腫塊呈進(jìn)行性增大。病程自數(shù)月至20年以上不等，但惡性者很少有超過2年以上的，低度惡性的粘液表皮樣癌或惡性混合瘤病程可稍長(zhǎng)一些。,.,（2）惡性腫瘤多于良性腫瘤（5545），良性腫瘤中95%為多形性腺

9、瘤，惡性腫瘤中35%為腺樣囊性癌，其次為惡性混合瘤，粘液表皮樣癌各占20%左右，其余25%為表皮樣癌、腺癌、未分化癌和腺泡細(xì)胞癌等。 （3）頜下腺惡性腫瘤除病程較短，晚期可有疼痛外，其臨床表現(xiàn)與良性腫瘤相似，臨床上診斷有一定困難，以吸取活檢鑒別腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率僅達(dá)70%左右，確診多靠冰凍切片,.,（二）頸動(dòng)脈三角區(qū) 1、頸動(dòng)脈體瘤 （1）較少見。在頸動(dòng)脈分叉處出現(xiàn)無痛單個(gè)腫塊，生長(zhǎng)緩慢，常有數(shù)年病史。 （2）檢查見腫塊位置較深，質(zhì)地較硬，可左右移動(dòng)但不能上下移動(dòng)。在腫塊上可捫及傳導(dǎo)性搏動(dòng)。聽診時(shí)可聞及雜音，壓迫頸總動(dòng)脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。 （3）頸動(dòng)脈造影可見頸內(nèi)、外動(dòng)脈分

10、叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。 （4）B超、CT檢查在確診時(shí)具有重要意義，特別是CT 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動(dòng)脈的位置關(guān)系。,.,2、頸動(dòng)脈瘤 （1）極為罕見。可見于頸總動(dòng)脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈干。 （2）腫塊不能被拉動(dòng)，有明顯搏動(dòng)感及雜音，壓迫其近心端動(dòng)脈，腫塊可縮小。 （3）頸動(dòng)脈造影可見患部呈囊性擴(kuò)大。B超顯示與頸動(dòng)脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診,.,3、神經(jīng)鞘瘤 （1）臨床上以中年人多見，表現(xiàn)為圓形或卵圓形，初起時(shí)質(zhì)地堅(jiān)韌，長(zhǎng)大后容易粘液變，質(zhì)地變軟。 （2）觸診時(shí)腫塊可沿神經(jīng)軸左右移動(dòng)，但不能上下移動(dòng)，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。本區(qū)的神經(jīng)鞘瘤多來自迷走神經(jīng)，如來自

11、感覺神經(jīng)可有壓痛和放射痛。 （3）穿刺可抽出陳舊性血性液體，不凝固 。,.,（三）頸側(cè)區(qū) 1、 囊性腫塊 （1）腮裂囊腫:頸側(cè)區(qū)亦為好發(fā)部位 （2）囊性水瘤: 臨床上以兒童多見，尤其以2歲以內(nèi)男性幼兒好發(fā)，本病90%在頸側(cè)部，生長(zhǎng)緩慢，無自覺癥狀。 觸診有波動(dòng)感，但體位試驗(yàn)陰性，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 穿刺可吸得清亮的淋巴液。,.,（3）海綿狀血管瘤: 本病屬先天性疾患，臨床上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。 觸診腫塊邊緣不清，既有壓迫性，又有回復(fù)性的特點(diǎn)，仔細(xì)捫診有時(shí)在腫塊內(nèi)可觸及綠豆大小的靜脈石，體位移動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 穿刺可吸得可凝固的血液。,.,2 、實(shí)質(zhì)性腫塊 （1

12、）轉(zhuǎn)移癌:頸部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性、位置較固定的腫塊，按照80%規(guī)律，應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移癌的可能，及時(shí)準(zhǔn)確地尋找原發(fā)灶，對(duì)早期治療，提高病員生存率十分重要。 按80%規(guī)律首先在鎖骨以上區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。 按淋巴引流的區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。,.,頸部淋巴結(jié)分區(qū)： 1991年美國(guó)耳鼻喉 頭頸外科協(xié)會(huì)建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年AJCC增加第區(qū),即前上縱隔淋巴結(jié)。,.,原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,.,穿刺抽吸或手術(shù)活檢，根據(jù)病理、腫瘤細(xì)胞類型，結(jié)合轉(zhuǎn)移灶部位，尋找原發(fā)灶。 在原發(fā)灶隱匿的頸部轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)有重點(diǎn)的全身檢查，B超、CT、核磁共振都可有選擇的應(yīng)用。,.,（2）頸部淋巴結(jié)核和慢性淋巴結(jié)炎： 須除外其他疾病

13、，尤其是轉(zhuǎn)移癌后，方可下此診斷，并要定期檢查，以免誤診。 （3）惡性淋巴瘤: 以青壯年多見，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，逐漸互相融合成團(tuán)，不移動(dòng)。 全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、盜汗等癥狀。 確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一定的輔助診斷價(jià)值。,.,（四） 頸后區(qū): 1、 脂肪瘤 （1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動(dòng)度小、界限不清、有假波動(dòng)感。 （3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。 2、 纖維瘤 （1）亦為無痛性、生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動(dòng)度大、界清，和周圍組織無粘連。以上僅敘述了頸部各分區(qū)常見腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)，尚有許多較罕見的頸部腫塊有待于進(jìn)一步探討。,.,（五）頸前正中區(qū) 1、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多見于110歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動(dòng)，伸舌試驗(yàn)陽(yáng)性。 （3）穿刺液