1、.南京市江寧區(qū)中醫(yī)院一般護(hù)理記錄單姓名：謝四秀科別 : 女病區(qū)： ICU床號(hào)： 2住院號(hào)： 116360日期時(shí)間病情2015-03-302015-03-302015-03-302015-03-312015-03-311P:意識(shí)障礙 - 與疾病所致頭部受損有關(guān)10:001I(1):嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄1I(2):保持呼吸道通暢、頭偏向一側(cè)1O:意識(shí)障礙減輕。2P:有誤吸的危險(xiǎn) - 與意識(shí)障礙、呼吸道分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān)2I(1):減少胃內(nèi)容物滯留。2I(2):給予吸痰、口腔護(hù)理。11:002I(3):促進(jìn)胃排空。2I(4):降低胃液 PH值，降低胃內(nèi)壓。2I(5):

2、加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。2O:患者未發(fā)生誤吸3P:清理呼吸道無(wú)效 - 與患者昏迷無(wú)自主呼吸有關(guān)3I(1):按需吸痰，定時(shí)翻身拍背11:003I(2):遵醫(yī)囑定時(shí)霧化吸入，稀釋痰液3I(3):密切觀察氧飽的變化，備好搶救器材3O:患者能自行咳出痰液4P:疼痛 : 與疾病所致頭部受損有關(guān)4I(1):觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間08:004I(2):保持環(huán)境安靜舒適，減少家屬探視次數(shù)4I(3):觀察患者生命體征的變化4I(4):提供舒適的的病房環(huán)境4O:患者疼痛減輕或消失5P:氣體交換受損 - 與疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有關(guān)5I(1):保持呼吸道通暢08：005I(2):給予吸氧。5I(3):半臥

3、位.2015-04-012015-04-012015-04-022015-04-022015-04-035I(4):評(píng)估觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，并做好記錄。5O:患者不發(fā)生氣體交換受損6P:有休克的危險(xiǎn)與不能自主進(jìn)食有關(guān)6I(1):給予開(kāi)通兩組及兩組以上靜脈通道快速補(bǔ)液。08：006I(2):給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保暖。6I(3):密切觀察生命體征的變化及尿量并做好記錄。6O:患者未發(fā)生休克7P:呼吸模式的改變與氣管插管有關(guān)床頭太高30 度，集水杯低位，7I(1):遵醫(yī)囑霧化吸入，濕化痰液，10:007I(2):q2h 翻身拍背，按需吸痰7O:患者模式恢復(fù)正常8P:舒適的改變與肢體制動(dòng)及不能下床活動(dòng)有關(guān)8I(1):予患者舒適體位，必要時(shí)更換病員服。08:008I(2):保持病室安靜，保持床單位清潔干燥并給與床上擦浴。8I(3):予以口腔護(hù)理BID，保持口腔清潔。8I(4):各項(xiàng)護(hù)理操作均應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，以減輕病人的痛苦。8O:患者感覺(jué)舒適9P:有骶尾部皮膚完整性受損的可能與昏迷所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)9I(1):q2h 翻身拍背，使用氣墊床08:309I(2):保持床單位清潔干燥。9I(3):加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力9O:骶尾部皮膚完整。10P:有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)10I(1):遵醫(yī)囑予。10I(2):保持床單位清潔干燥，必要時(shí)予以更換床單位。08:0010I(3):醫(yī)護(hù)