1、患者安全制度培訓天津市第二人民醫(yī)院護理部 軋春妹,中國醫(yī)院協會結合衛(wèi)生部醫(yī)院管理與評價工作重點提出病人安全目標管理，納入全面質量管理（TQM），使我國醫(yī)院醫(yī)療質量和患者安全管理上了一個新臺階！,患者安全是醫(yī)院管理永恒的主題,確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟,確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,特殊藥物的管理，提高用藥安全,5,2,3,4,1,確立查對制度，識別患者身份,6,臨床“危急值”報告制度,目 錄,防范與減少患者壓瘡發(fā)生,妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,患者參與醫(yī)療安全,管理工作及創(chuàng)新點,8,9,10,7,防范與減

2、少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,存在不足及2014年工作設想,目 錄,確立查對制度，識別患者身份,目標要求,1. 對就診患者實行唯一標識 2. 嚴格執(zhí)行“查對制度” 3. 完善關鍵流程 4. 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識（對傳染病、藥物過敏特殊患者有識別標志，如腕帶、床頭卡。,確立查對制度，識別患者身份,實施要點,1. 使用唯一號管理 2. 使用至少兩個標識符 3.強調職責 4.鼓勵患者參與程序的所有階段,確立查對制度，識別患者身份,案 例 【患者管理流程】,政策,患者,制定身份識別制度 查對制度培訓、教育,有唯一標識：如病案號； 全院住院患者使用同一的身份識別方式 以姓名、病案號作為辨

3、識符 對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶,即使醫(yī)療服務人員對患者很熟悉， 也應該核查患者的身份細節(jié)， 以確保正確的患者得到正確的醫(yī)療； 監(jiān)督檢查,宣教，讓患者積極參與患者識別的過程,流程,干預,確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟,目標要求,1. 常規(guī)診療過程中，必須以書面方式下達醫(yī)囑 2. 實施搶救時口頭下達臨時醫(yī)囑，護士應完整重述確認，執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。 3. 接收非書面的患者“危急值”或其他重要檢查結果時，接收者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

4、,實施要點,1. 將信息交流限制在提供患者安全治療的必要信息的范圍內。 2. 盡可能留出足夠的時間溝通重要信息。 3. 貫徹標準化的交流溝通方法。 4.把有效交接溝通的培訓納入醫(yī)務人員的教育課和持續(xù)專業(yè)發(fā)展，形成良好的溝通文化。 5.作為安全策略，提供患者與家屬參與機會，使患者有機會知道自己的醫(yī)療記錄，讓其有機會提出任何醫(yī)療問題。,確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟,案 例 【義務人員口頭醫(yī)囑步驟與流程】,1. 記錄 2. 復述 3. 確認,醫(yī)院不允許下達電話醫(yī)囑， 口頭醫(yī)囑僅限于現場搶救。 下達口頭醫(yī)囑必須包括 以下三個步驟：,醫(yī)生確認無誤,護士執(zhí)行醫(yī)囑,記錄在搶救 記錄單中,

5、搶救結束醫(yī)生按照搶救用藥 時間補錄醫(yī)囑并在護士搶救 記錄單（藥囑）后簽字,確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的發(fā)生,目標要求,1. 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部后方可下達手術醫(yī)囑 2. 有手術部位識別標識制度與工作流程 3. 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程,確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的發(fā)生,實施要點,1. 術前階段為擬接受手術的患者、手術步驟、部位提供核查 2. 要求實施手術的醫(yī)師與患者共同確認手術部位，并進行手術部位注記 3.依照“手術病人確認單”，于門診、等候室、手術室、手術臺等逐一進行核對，并做好記錄 4. 手術Time-out

6、：即在即將開始手術（及相關麻醉）之前要求所有參與的工作人員進行一次“Time-out” 5.做好宣教，鼓勵患者與家屬參與,確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的發(fā)生,【手術安全核查內容】案 例,政 策,機構政策描述了確保一直在正確患者身上實行正確手術的標準化方法,正確的診斷和手術計劃,執(zhí)行知情同意程序： 告知患者及家屬手術原因、計劃、可選方案、風險。獲得并記錄所有手術步驟的同意,手術日期,術前核查程序： 確保醫(yī)務人員擁有患者身體狀況、擬定的手術計劃的當前信息-獲取病史記錄。核實包括知情同意書在內的所有相關條目都已齊備，并妥善辨識正確的患者身份。 獲取相關化驗及影像學檢查并核實影像

7、上正確的患者身份,手術標記部位： 由施行手術的人標記。使用搽不掉的標記。標上醫(yī)生的姓名縮寫。讓患者證實部位和標記,術前保留部位,手術室,進行“Time-out”：核實正確的患者。核實擬定的手術。核實手術部位。核實在手術臺上的定位正確。核實特種器械、植入是否齊備。,讓患者家屬擦浴醫(yī)療的各個方面。在所有時間都以患者可以理解,進行正確的手術,醫(yī) 生,醫(yī)療服 務人員,醫(yī) 生,患 者,醫(yī) 生,患者,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,目標要求,1. 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的 保障與有效的監(jiān)管措施。 2. 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生

8、相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操 作規(guī)程等)。,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,實施要點,1.在患者醫(yī)療護理場合提供方便可及的快速手消毒劑。 2.所有水龍頭都可以獲得安全連續(xù)的供水，并有進行手 部清潔的必需設施。 3.教育醫(yī)務工作者如何正確清潔手部的技術及相關知識。 4.在工作場所張貼或陳列手部衛(wèi)生的提示標語。 5.職能部門做好觀察監(jiān)測，定期對醫(yī)務工作者手衛(wèi)生的執(zhí)行情況進行反饋，并作出改進。,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,案 例 【手衛(wèi)生遵循原則及指征】,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,內,外,立,大,弓,夾,特殊藥物的管理，提高用藥安全,目標要求,1

9、.醫(yī)療機構通過政策、程序、最佳作法來規(guī)范院內藥物的采購、儲存、開處方、配置、發(fā)放、給藥及藥物監(jiān)控等環(huán)節(jié)，并對相關人員進行培訓。 2.醫(yī)院制定縮寫、單位計量統(tǒng)一表示方式，醫(yī)師處方必須書寫工整及正確，避免混淆。 3.加強高危藥物管理。 4.高警性(危險)用藥管理措施。 5.藥師每月定期至病區(qū)查核病區(qū)儲備藥品。,特殊藥物的管理，提高用藥安全,目標要求,6.醫(yī)師的醫(yī)囑中要包括這些溶液的輸液速，建議使用輸液泵等控制用藥速度。 7.醫(yī)院藥事與藥物治療學委員會，討論藥物品相是否合適，去除不必要的，減少因藥品復雜度造成用藥錯誤不良事件。 8.患者出院帶藥或門診用藥給患者提供藥物清單及注意事項說明。 9.鼓勵患

10、者參與藥物治療過程，鼓勵患者主動詢問使用的藥物以及使用這些藥物的原因。,特殊藥物的管理，提高用藥安全,案 例 【華西醫(yī)院危險藥品管理】,1.建立完善高危藥品相關制度:四川大學華西醫(yī)院高危藥品的管理制度。 第一條高危險藥品(以下簡稱“高危藥品”)是指藥理作用顯著且迅速，易危害人體的藥品。為促進該類藥品的合理使用，減少不良反應，根據中華人民共和國藥品管理法醫(yī)療機構藥事暫行管理規(guī)定等法律法規(guī)，特制訂如下管理制度。 第二條高危藥品包括細胞毒性化療藥品、高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑等，具體品種見附錄。醫(yī)院高危藥品目錄應與國家相關規(guī)定更新同步。 第三條高危藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。

11、 第四條高危藥品存放藥架應標識醒目，設置黑色警示牌提醒藥學專業(yè)技人員注意。,特殊藥物的管理，提高用藥安全,案 例 【華西醫(yī)院危險藥品管理】,第五條高危藥品在處方使用前要有安全性論證的證據，有確切適應證時才能開具處方使用。 第六條藥劑人員在調配高危藥品時，要嚴格審查處方，對不符合規(guī)定的高危藥品處方，拒絕調配。高危藥品的處方調配發(fā)放要實行雙人復核，確保發(fā)放準確無誤。 第七條藥劑科應定期檢查本院的高危藥品管理使用情況，發(fā)現問題及時解決處理。 第八條加強高危藥品的效期管理，保證先進先出，保證藥品使用安全有效。,特殊藥物的管理，提高用藥安全,案 例 【華西醫(yī)院危險藥品管理】,第九條加強高危藥品的不良事件

12、監(jiān)測，定期和臨床醫(yī)護人員溝通，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。 第十條醫(yī)院新引進高危藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。 2.加強宣傳:對醫(yī)生、護士、藥師做好宣傳。 3.追蹤檢查全院所有科室的病房小藥柜，高危藥品，麻醉藥品，搶救車藥每周1次,臨床“危急值”報告制度,目標要求,1.“危急值”是表示危及生命的檢查(驗)結果，根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。 2.有臨床“危急值”報告制度與工作流程。,臨床“危急值”報告制度,實施要點,1.臨床實驗室應根據醫(yī)院所提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的

13、“危急值”報告制度。 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員(最佳設置“臨床檢驗醫(yī)師”)能為臨床提供咨詢服務。 3.“危急值”報告包括所有出現危急值的患者，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者，避免忽略門診患者。,臨床“危急值”報告制度,實施要點,4.“危急值”項目可根據醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。 5.對屬于“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。 6.職能部門對危急值報告情況進行監(jiān)管，包括報告

14、的流程、項目內容及記錄的完整性問題。,臨床“危急值”報告制度,案 例 【檢驗危急值管理】,1.完善危急值報告流程圖：,臨床“危急值”報告制度,案 例 【檢驗危急值管理】,2.明確醫(yī)技科室危急結果監(jiān)管 3.加強對醫(yī)護人員的教育培訓 （1）醫(yī)教部承擔教育培訓責任科室。 （2）將檢驗危急值相關制度及上報流程的培訓納人新人員工的常規(guī)培訓項目。 （3）利用院內網，將檢驗危急值項目及其相關制度、流程公布，提高醫(yī)護人員知曉率。,防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生,目標要求,1. 有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。 2. 有激勵

15、措施，鼓勵不良事件呈報。 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行 3. 有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。,妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程：,制度,書面通報 網絡通報,病人安全事件發(fā)生,1.線上通報(24小時內需完成通報): 病人安全專區(qū)病安事件線上通報 2.書面通報(72小時內需完成通報): 病人安全事件提報單,1.緊急醫(yī)院處理 2.立即通報總公司*93188 并逐級向上通報至院長 3.成立危機處理小組,病人安全事件通報制度,1.重度以上 2.有醫(yī)療糾紛,病安委員

16、會* 91613 (收案編號、事件、分類),評估是否進入RCA分析,跡近錯失、未造成傷害事件:相 關單位進行會簽、分析、 改善，7天內完成,相關單位提出事件原因分 析、改善成果。7天內完成,呈核(總副院長、院長),簽核結果回原單位 追蹤執(zhí)行成果,病人安全委員會存檔(正本)、 單位存檔(副本),1.要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。 2.形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的不良事件處理環(huán)境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件。 3.醫(yī)院能夠將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系上、從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，并對上報的不良事件有

17、總結分析反饋。對于嚴重不良事件進行根本原因分析，根據分析結果提出具體可行的改善措施，避免類似事件重復發(fā)生。 4.定期向員工反饋上報的不良事件處置、分析情況，肯定員工的上報工作。,實施要點,妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,1.針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案 做出正確理解與選擇。 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。,目標要求,患者參與醫(yī)療安全,1.鼓勵醫(yī)務人員主動與患者及其家屬建立合作伙伴關系:將患者及家屬作為醫(yī)療團隊的醫(yī)院，鼓勵其參與維護自身安全。 2.醫(yī)務人員努力營造良好的溝通氛圍，主動邀請患者及其家屬表達所關心的病情照顧與安全的問題。 3.鼓勵患者參與醫(yī)療活動，如身份識別、手術方式的選擇、手術部位確認、藥物使用等。 4.鼓勵患者主動提供醫(yī)療安全相關信息，不隱瞞。 5.鼓勵患者及其家屬對檢查處理、治療等有疑問時及時提出。