1、深靜脈穿刺置管術(shù)甘肅省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科封德梅,20世紀(jì)50、60年代以來，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應(yīng)用，常用于脫水、失血和血容量不足，各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及其他重危病人。,適應(yīng)癥：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；靜脈輸液、給藥；靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法；抽取靜脈血、放血或換血；插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；急診血液凈化療法。,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈 我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,監(jiān)測(cè) a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c PiCCO連續(xù)心排量監(jiān)測(cè),準(zhǔn)備工作,談話簽字 患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感

2、染指 標(biāo) 選擇合適的穿刺點(diǎn) 體位 鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩 頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位 股靜脈需要平臥,血管插管基本手法： 1、Seldinger微插管鞘技術(shù)法：1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號(hào)針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。 優(yōu)點(diǎn)： 能通過較小的穿刺針放置較粗的導(dǎo)管，對(duì)血管損傷小，輸液速度快。,2、外套管針法：用14、16號(hào)針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號(hào)導(dǎo)管。 缺點(diǎn)：穿刺針太大，易損傷血管；當(dāng)穿刺不順利時(shí)，不得向外抽拉，易切斷導(dǎo)管,3、帶針芯穿刺針法：主要用于小動(dòng)脈穿刺置管，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易。,深靜脈穿刺置管有

3、多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。,一、頸內(nèi)靜脈穿刺插管,頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈外側(cè)下行。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)。該靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進(jìn)入右頭臂靜脈。,2、穿刺途徑 1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60角進(jìn)針約2cm

4、； 2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，與皮膚呈30角，沿中線平行進(jìn)針； 3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺,3、操作（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15-30。（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。,（3）中間徑路 以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)環(huán)狀軟骨水平定位，此點(diǎn)較高，且偏離頸動(dòng)脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈4560。,（4）進(jìn)針深度 一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度

5、，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針。,（5）Seldinger法用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織或靜脈。,（6）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，邊進(jìn)導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測(cè)壓裝置或輸液。,優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補(bǔ)液

6、和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對(duì)較為安全。缺點(diǎn)：插管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便。,二、鎖骨下靜脈插管,鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑12cm，起于第1肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約1015mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈分開；靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合；在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。

7、,2、穿刺途徑常用鎖骨下途徑,3、操作方法常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。,在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為35cm，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈。,優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護(hù)理，頸部活動(dòng)不受限，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。,三、股靜脈穿刺插管,股靜脈是下肢最大靜脈，

8、位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長(zhǎng)時(shí)間置管或靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。,穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方23cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護(hù)理方便，值得推薦使用。,注意事項(xiàng)：1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，透明服帖1周更換1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時(shí)，必須熟悉三通的操作。,2、如果穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)

9、管，并留取導(dǎo)管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。,4、注意預(yù)防并發(fā)癥 感染 在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；心律失常 主要原因?yàn)殇摻z或?qū)Ч艽碳ひ穑瑧?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^深，防止體位變化引起導(dǎo)管移動(dòng)，發(fā)生心律失常時(shí)可將鋼絲或?qū)Ч芡顺?2cm；,出血和血腫 常為穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動(dòng)脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過深和反復(fù)穿刺；氣胸和血胸 主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；,氣栓

10、 中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開時(shí)容易發(fā)生氣栓，預(yù)防方法是在穿刺和更換輸液器時(shí)，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開時(shí)應(yīng)立即接上或暫時(shí)堵??；,血栓形成和栓塞 多見于長(zhǎng)期置管或高營(yíng)養(yǎng)療法患者，注意液體的持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。,如何選擇穿刺部位,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),CVP（中心靜脈壓測(cè)定）簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：6-12cmH2O，動(dòng)態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷,1.手測(cè)CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。 選定測(cè)壓零點(diǎn)-右心房水平。平臥

11、位時(shí)腋中線第四肋間坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測(cè)壓。 避免壓力測(cè)量誤差?；颊咴陝?dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP 改變,使得測(cè)得的CVP 增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。,判斷標(biāo)準(zhǔn),CVP 4cmH2O, 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 4-10cmH2O，暫停補(bǔ)液 CVP 10cmH2O，停止快速補(bǔ)液,容量負(fù)荷試驗(yàn),定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng) 快速糾正液體缺乏 避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn),常用液體,NS 5%GNS 人工膠體,輸液速度,沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 拯救敗血癥患者運(yùn)動(dòng)（SSC）指南推薦晶體液 500ml/