1、急性胰腺炎的營養(yǎng)治療,三、營養(yǎng)相關(guān)因素,四、營養(yǎng)治療,二、臨床表現(xiàn),內(nèi)容提要,一、概述,急性胰腺炎 （acute pancreatitis） 是臨床常見的急腹癥之一，是胰酶在胰腺內(nèi)被激活，引起胰腺自身消化的化學性炎癥。,一、概述,1.病因：胰管阻塞，胰液排出不暢，逆向胰組織。 2.誘發(fā)因素： （1）膽道疾病:膽石癥、膽道蛔蟲、膽囊炎。 （2）酗酒暴食：大量飲酒、飽餐大量高脂食物。,二、臨床表現(xiàn),1.腹痛:呈持續(xù)性，可向左肩、腰背放射，常伴惡心、嘔吐。 2.發(fā)熱：急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 3.全身并發(fā)癥；心動過速和低血壓或休克，肺不張、胸腔積

2、液和呼吸衰竭；少尿、急性腎衰；耳鳴、復視、瞻妄等胰性腦病表現(xiàn)。 4.體征：輕者僅為輕壓痛，重者可有腹膜炎刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)有脾大、腹部觸及腫塊。 5.臨床檢驗：血、尿淀粉酶升高。,三、相關(guān)營養(yǎng)因素,1.蛋白質(zhì):嚴重缺乏導致胰腺受損。 2.脂肪:,飽餐 高脂肪,三酰甘油,胰液分泌,胰腺炎,排出受阻，逆流向胰腺,胰脂肪酶分解脂肪 產(chǎn)生游離脂肪酸,毒性作用 直接損害,3.酒精對胰腺的損害 （1）酒精刺激胰液分泌，胰膽管壓力升高。 （2）酒精可引起三酰甘油水平急劇升高，產(chǎn)生大量的脂肪酸，損害胰腺。 （3）大量酒精刺激引起十二指腸水腫，oddi括約肌痙攣，胰液排

3、出不暢，引發(fā)胰腺炎。 （4）劇烈嘔吐，十二指腸壓力升高，十二指腸液反流。,1.限制脂肪、蛋白質(zhì)攝入量,減輕胰腺負荷。 2.緩解疼痛，糾正水、電解質(zhì)失衡，避免胰腺進一步受損。 3.選擇合理的營養(yǎng)支持，促進受損胰腺組織修復。,（一）治療目的,四、營養(yǎng)治療,（二）治療原則,1.應激期與并發(fā)癥期：絕對禁食，采用腸外營養(yǎng)支持；能量供給2000kcal/d。應激期持續(xù)7-10天，并發(fā)癥期持續(xù)20-50天。 2.恢復期：逐漸由腸外營養(yǎng)向正常膳食過渡，病情穩(wěn)定后可逐漸減少腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)開始先從低濃度的低蛋白低脂營養(yǎng)液少量試用；適應后逐提高濃度，增加供給量，相應減少腸外營養(yǎng)供給量。正常膳食后，蛋白質(zhì)供給40

4、-50g/d,脂肪30g/d，碳水化合物350-450g/d，注意補充電解質(zhì)和維生素的供給。,（三）營養(yǎng)方案,1.輕癥急性胰腺炎特點 大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。 需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。 病程5d7d后已可進食。 不需要給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。 2005年英國急性胰腺炎診療指南中強調(diào)輕癥胰腺炎患者不需任何營養(yǎng)支持，也不需禁食。,輕癥胰腺炎營養(yǎng)治療方案,第一階段（25天）禁食輸液止痛 第二階段（37天）：疼痛消失，淀粉酶下降進食（由少到多，逐漸增加）純碳水化合物 第三階段：恢復正常進食，避免脂肪過多,SAP占急性胰腺炎的10%20%，病情重，病程長，并發(fā)癥多，病死

5、率高，患者大多死于嚴重感染和多臟器功能不全。 不可避免地導致全身性代謝紊亂、營養(yǎng)不良及免疫功能減退， 需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。,2.重癥急性胰腺炎的特點,早期營養(yǎng)支持可使病死率下降7%,重癥急性胰腺炎代謝特點,能量代謝：靜息能耗增加（可達1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥。 蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機體處于負氮平衡，每天尿氮排出增加2040g，同時由于骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應升高。 糖代謝：分解激素分泌增加，削弱細胞功能，使得糖利用障礙，糖異生增加，葡萄糖不耐受或胰島素抵抗，血糖明顯增高，出現(xiàn)糖尿。 脂肪代

6、謝：脂肪動員加速,脂肪分解和氧化增加,部分病人出現(xiàn)脂肪分解或氧化障礙,廓清率降低,表現(xiàn)為血中甘油三酯增多,極低密度脂蛋白和游離脂肪酸濃度升高。SAP病人往往體脂儲備減少,體重下降。,重癥胰腺炎的營養(yǎng)治療方案,腸外營養(yǎng)是重癥胰腺炎早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。但腸外營養(yǎng)長期使用，會導致膽道系統(tǒng)膽汁淤積與肝臟損害。 腸內(nèi)營養(yǎng)是解決腸外營養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段，盡可能通過空腸給予早期連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時可補充PN。 腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時（如長時間腸麻痹），應予PN，同時給予少量含脂肪少的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，再根據(jù)腸道的耐受性持續(xù)輸入空腸營養(yǎng)（1020ml/h） 能量推薦2535k

7、cal/kg/d，蛋白質(zhì)氨基酸1.21.5g/kg/d，碳水化合物46g/kg/d，脂肪1g/kg/d。,電解質(zhì)、微量元素和維生素缺乏,SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。 大約40%60%的SAP病人會出現(xiàn)低血鈣癥。 可能的原因：游離脂肪酸對鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導致低血鈣癥。,3.營養(yǎng)支持的途徑,腸外營養(yǎng)中通過靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會刺激胰腺的外分泌。 腸內(nèi)營養(yǎng)時，輸注營養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。 如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會刺激胰腺外分泌。 早期經(jīng)過胃和十二指腸內(nèi)直接輸注

8、蛋白質(zhì)則會刺激胰腺外分泌。,4.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的合理實施,SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應用抑制胰腺分泌藥物等。 可將臨床營養(yǎng)支持基本分為3個階段 第一階段：TPN 第二階段：PNEN，并適時調(diào)整 第三階段：TEN 階段性營養(yǎng)支持的核心，是力求縮短TPN的時間，適時而及早地過渡為EN，以減少長期TPN的不良影響。 在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應調(diào)整。,總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度！,使胃腸道休息，消除對胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺的外分泌。 動物實驗發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注高滲葡萄糖和氨基酸混合液后，胃、十二指腸分泌減少50%，膽汁分泌減少86%，胰腺分泌明顯減少，其中淀粉酶減少

9、71%。 PN時抑制了胃泌素對十二指腸黏膜和胰腺腺泡細胞的營養(yǎng)作用，胰腺分泌減少。,腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用,腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用,靜脈應用脂肪乳劑可以引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關(guān)，顯著的高脂血癥可能在某些高脂蛋白血癥病人促發(fā)急性胰腺炎。 混合底物（碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪）的輸入對胰腺外分泌的刺激作用不明顯。,第一階段：腸外營養(yǎng),早期進行EN,不但不能消化吸收,反而會加重腸道損害,增加細菌和內(nèi)毒素的易位。其次,過早EN會刺激胰腺外分泌,加重病情。 PN具有易實施、效果確切、無明顯胃腸道副反應等優(yōu)點。 PN是SAP早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。 原則上所提供的TPN應含有代謝所需的熱

10、量、三大營養(yǎng)素、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，并需調(diào)整胰島素用量。 盡可能使血糖穩(wěn)定在140200mg/dl左右。 避免由于營養(yǎng)不當或“過度營養(yǎng)”加重肺、腎臟、肝臟等重要臟器的負擔。,1.總能量,重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則。 急性期（發(fā)病至2周）主要解決休克、臟器功能障礙、代謝紊亂等矛盾,由于機體對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良,此期提供能量20kcal /kg.d; 感染期（2周2月）存在高分解代謝和營養(yǎng)不良,除控制和治療感染外,應補充適當營養(yǎng)底物,減少蛋白質(zhì)消耗,此期提供能量2530kcal/kg.d,; 康復期(23個月)仍存在營養(yǎng)不良,但對外源營養(yǎng)底物耐受良好,應加強營

11、養(yǎng)物質(zhì)攝入,恢復正氮平衡,此期提供能量3035kcal /kg.d。,合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障,2.腸外營養(yǎng)配方-葡萄糖,腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，每天需要量100g。 SAP糖代謝的主要特點是糖耐量受損，因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會引起高糖血癥。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。 聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平。,2.腸外營養(yǎng)配方-脂肪,腸外營養(yǎng)強調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必需由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應占非蛋白熱卡3050。 補充量一般為總能量的2050；成人約12g/kg.d體重。 宜選用由中長鏈脂肪酸各50%組成的脂肪乳劑。

12、注意： （1）當高脂血癥成為AP的發(fā)病原因時，應慎用脂肪乳劑，最好先少量應用，并監(jiān)測血甘油三脂水平，若無影響，再常規(guī)應用。 （2）脂肪乳劑快速輸注時，甘油三脂大量氧化而來不及利用和廓清，可致高脂血癥及代謝性并發(fā)癥，故應緩慢滴注。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日應用脂肪乳劑。,2.腸外營養(yǎng)配方-氨基酸,選擇平衡型氨基酸溶液。當同時伴有臟器功能障礙時，應視臟器受損程度選擇對其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。 氨基酸的需要量為1.21.5g/kg.d。約相當于氮0.200.25g/kg.day；或蛋白質(zhì)約占總熱量的1520。熱氮比100150 kcal:1gN。 谷氨酰胺 、精氨酸的補

13、充。 微營養(yǎng)素：包括多種維生素和微量元素。,3.輸注方法及途徑,以全營養(yǎng)混合液方式為佳。 應慢速滴注，若無不適，逐漸增加滴速。 盡可能用輸液泵控制。 輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時間而定。 含脂肪的全營養(yǎng)混合液應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時。,美國CDC推薦指南,第二階段：腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng),在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。 PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應根據(jù)個體差異盡早實施。腸道提供占總能量供給的20 即可。 應選擇對胰腺分泌刺激最小的空

14、腸途徑給予,實施腸內(nèi)營養(yǎng)有兩個條件,腸道功能必須完全或部分恢復， 應有適量的消化液以完成消化功能。 過早開始EN，其作用顯而易見，但也與風險并存。 在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運動功能障礙。容易出現(xiàn)營養(yǎng)液的潴留與反流，可能會出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。 在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內(nèi)營養(yǎng)，后期積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺分泌的作用,經(jīng)口進食刺激會增加胰腺外分泌，對胰酶分泌的刺激最大。 食物直接灌注入小腸對胰酶分泌的刺激最小。 輸入部位必須在Treitz韌帶遠端，可避免刺激胰腺分泌增加。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用,營養(yǎng)配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）。隨著消化功能的逐漸

15、恢復，再選擇整蛋白型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；配方膳的濃度不宜過高。以減少腹脹、腹瀉等副作用。 使用動力泵勻速滴注，速率由4060ml/h開始，以后增至80ml/h，待35天后可達100125ml/h，再逐漸增加濃度，直至達到能耐受并滿足營養(yǎng)素需要的濃度、速率及容積。,第三階段：腸內(nèi)營養(yǎng),隨著胃腸道對EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至TEN。 以少量勻速開始，定時抽吸胃腸管，了解有無腸內(nèi)營養(yǎng)液的潴留，防止返流。 若患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而出現(xiàn)腹脹、腹瀉者，應返回TPN。,影響胰腺分泌的飲食構(gòu)成因素,高脂肪飲食刺激胰酶分泌。 高碳水化合物飲食時胰酶的分泌是最少的，但仍高于禁食

16、時的基礎(chǔ)狀態(tài)。 食物中的蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪可以促進膽囊收縮素（CCK）的釋放，CCK可以引起胰島素、胰脂肪酶產(chǎn)生的增加。,恢復期的膳食營養(yǎng),給予不含脂肪的純碳水化合物流食。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食。 脂肪的攝入量可從嚴格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時可輕度限制脂肪。也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯。,恢復期的膳食營養(yǎng),烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。 應保持維生素供應充足。 忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。 避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調(diào)味品 少量多餐，禁飲酒。,小 結(jié),營養(yǎng)支持要點,輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。 重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)