1、急性循環(huán)衰竭,蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,主要內容,急性循環(huán)衰竭的概念 急性循環(huán)衰竭的病理生理機制 急性循環(huán)衰竭的早期識別及診斷 急性循環(huán)衰竭的臨床治療,2,急性循環(huán)衰竭的概念,1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815. 3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239.,急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙,急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failur

2、e，ACF）,氧輸送不能保證機體代謝需要，細胞缺氧,失血、細菌感染等多種原因,病理生理狀況,3,急性循環(huán)衰竭與休克的關系,休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2 休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現3,4,Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care M

3、ed. 2014;40(12):1795-815.,4,急性循環(huán)衰竭（休克）流行病學,臨床典型疾病的休克發(fā)生率1-3,急診嚴重膿毒癥,伴有顱腦傷的多發(fā)傷,心肌梗塞,Rezende E, et al. Clinics (Sao Paulo). 2008;63(4):457-464. 2.王正國. 中華創(chuàng)傷雜志.2004;20(1):1-3. 3. Goldberg RJ, et al. N Engl J Med. 1991;325:11171122. 4. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121,急性循環(huán)衰竭（休克）的危害

4、：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴重威脅患者生命，如嚴重膿毒癥病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達50%4,5,主要內容,急性循環(huán)衰竭的概念 急性循環(huán)衰竭的病理生理機制 急性循環(huán)衰竭的早期識別及診斷 急性循環(huán)衰竭的臨床治療,6,急性循環(huán)衰竭（ 休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)功能障礙,急性循環(huán)衰竭（休克）按微循環(huán)改變可分為代償期、失代償期、難治期,引自,7,過度炎癥反應是微循環(huán)功能障礙的重要環(huán)節(jié),Gentile LF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1491-1501. 2. Epelman S, et al. Nat Rev I

5、mmunol 2015; 15: 117-129. 3. Ward PA. EMBO Mol Med 2012; 4: 1234-1243. 4. Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767.,PAMPs或DAMPs*,各種原因（如嚴重感染、失血、急性心梗等）,*PAMPs：病原體相關分子模式 DAMPs：損傷相關分子模式,液體復蘇所致 缺血再灌注損傷,器官功能衰竭 患者死亡,全身過度炎癥反應是急性循環(huán)衰竭（休克）發(fā)生發(fā)展的重要機制,8,過度炎癥反應介導內皮細胞損傷、毛細血管滲漏進一步加重微循環(huán)功能障礙,炎癥對血管內皮的損傷：

6、直接損傷內皮細胞 介導內皮細胞凋亡 內皮細胞收縮，細胞間隙增大 新生毛細血管壁的高通透性,激活RIPK1，RIPK3和MLKL,血管,內皮 細胞,程序性壞死,滲漏綜合征,組織水腫,Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767.,9,各類型急性循環(huán)衰竭（休克） 的發(fā)病機制略有不同,De Backer D, et al. Virulence 2014; 5: 73-79. 2. Keel M, Trentz O. Injury 2005; 36: 691-709. 3. Ashruf JF, et al. Curr Opin Crit

7、 Care 2013; 19: 381-386. 4. Carrie M, Derek SW. The Open Pediatric Medicine Journal 2013; 7: 35-37.,10,主要內容,急性循環(huán)衰竭的概念 急性循環(huán)衰竭的病理生理機制 急性循環(huán)衰竭的早期識別及診斷 急性循環(huán)衰竭的臨床治療,11,急性循環(huán)衰竭（休克）的診斷流程,*組織低灌注臨床表現：意識改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細血管充盈時間2s #其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等 $非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等,2016中

8、國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,12,急性循環(huán)衰竭（休克）的臨床表現：組織灌注不足三個窗口,Vincent JL, et al. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239.,急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現包括意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷）；充分補液后尿量仍然0.5ml/(kgh)；皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細血管充盈時間2秒。(9.540.73),13,急性循環(huán)衰竭（休克）的臨床表現：低血壓,頸動脈竇 壓力感受器,主動脈弓 壓力感受器,血管收縮,心率 心肌收縮,或輕度增高 休克代償期血壓可正常,血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）

9、的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。,14,面色蒼白,四肢濕冷,96次/min,脈搏細速,尿量減少,神志清楚,105/85mmHg,血壓略降 脈壓減小,治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙,早期臨床表現,急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查：乳酸,血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標 動脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達到2mmol/L,Ranzani OT, et al. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25: 270-278.,乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據。,16,隱匿性休克同樣意味著高死亡率,3

10、00例膿毒癥前瞻性RCT研究的再分析,隱匿性休克：血壓正常但血乳酸4mmol/L 顯性休克：補液仍不能糾正低血壓的患者,19% (48/247),21% (11/53),隱匿性休克 vs. 顯性休克 院內死亡率無顯著差異 21% vs. 19%， p=0.81,Puskarich MA, et al. Resuscitation. 2011 ; 82(10): 12891293.,17,乳酸預測膿毒性休克患者死亡率,天,Cox回歸分析根據年齡、性別、APACHE II和既往存在肝病進行校正,Q2、Q3、Q4組與Q1組相比， 28天死亡率顯著上升（P0.05）,累積死亡率,Wacharasint

11、 P, et al. Shock 2012; 38: 4-10.,n=127,n=113,n=97,n=132,18,乳酸創(chuàng)傷性休克患者預后,死亡率,入院時的血乳酸水平與 死亡率顯著相關,入院時的血乳酸水平,*p0.0001,中位住院天數,入院時的血乳酸水平,*p0.0001,入院時的血乳酸水平與 住院中位時間顯著相關,Ouellet JF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1532-1535.,*不同乳酸水平組間死亡率均有顯著性差異，p0.0001 *不同乳酸水平組間中位住院天數均有顯著性差異，p0.0001,19,主要內容,急性循環(huán)衰竭的

12、概念 急性循環(huán)衰竭的病理生理機制 急性循環(huán)衰竭的早期識別及診斷 急性循環(huán)衰竭的臨床治療,20,急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標,治療原則,基于病理生理的個體化治療,SOSD,目標導向指標監(jiān)測,急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內環(huán)境穩(wěn)定。,2016中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,21,急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施,2016中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,22,休克的分階段治療（四個階段SOSD）,The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE,Circulatory Shock

13、Jean-Louis Vincent.M.D. Ph.D.and Daniel De Banker.M.D.Ph.D 2013.369.1726-34,感染性休克液體復蘇治療的四個階段及要求,搶救階段（rescue）快速充分補液，輸晶體液30ml/kg，仍低血壓，啟用縮血管藥。目的：挽救生命。 優(yōu)化階段（optimization）輸液時應評估容量反應性，根據有無反應決定是否繼續(xù)補液，防止容量超負荷。目的：拯救器官 穩(wěn)定階段（stabilization）限制輸液，目的：器官支持。 降階梯階段（de-escalation）液體負平衡。目的：器官恢復。,容量反應性評估是液體復蘇的基本前提，液體復蘇需

14、要動態(tài)監(jiān)測容量反應性！,評估液體反應性的方法： 被動抬腿試驗（PLR）優(yōu)點：具有可重復性，操作簡單，是一種具有廣闊前景的評價容量反應性的方法。 容量負荷試驗心功能不全病人慎用 功能性血流動力學指標監(jiān)測（超聲測量CO、IVC ，PICCO監(jiān)測SVV、PPV等）,容量負荷試驗,容量負荷試驗，是一種評價容量反應性的診斷方法，。 方法：在30分鐘內快速輸入500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液，判斷患者對容量反應性及耐受性，決定是否繼續(xù)液體治療。,急性循環(huán)衰竭（休克）的抗炎治療,急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機制：過度炎癥反應導致的毛細血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中

15、起著關鍵作用。,液體復蘇治療,旨在恢復循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應的發(fā)生。,應盡早開始，以阻斷炎癥級聯反應，保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。,抗炎治療,2016中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.,調控全身性炎癥反應是急性循環(huán)衰竭治療措施重點之一,29,天普洛安是天然的炎癥調節(jié)物質,天普洛安拮抗炎癥介質機制,烏司他丁是急性循環(huán)衰竭（休克）抗炎治療基礎用藥,烏司他丁具有明確的抗炎機制， 有助于器官保護,30,烏司他丁顯著降低感染性失血性ACF的死亡率,一項隨機、雙盲、抑肽酶平行對照多中心臨床研究，納入了日本40家醫(yī)療單位接受治療的失血性休克、感染性休克等各種休克患者（心源性休克除外）119例，對照組59例，烏司他丁組60例，烏司他丁組:靜脈輸注烏司他丁10萬單位/次，tid ；對照組:靜脈輸注抑肽酶20萬單位/次，tid ，比較兩組的休克評分評價整體改善率 、臨床檢驗值的變化、休克的轉歸以及安全性和有效性。,*,*,*,注：*，P0.01；* P0. 1,山村秀夫等 ,烏司他丁對各種休克療效的臨床評價,日本醫(yī)學進展1984；No.120