1、眼科學 課件模板-42,眼科學：二、腎臟病,二、腎臟?。?腎炎是彌漫性腎小球腎炎的簡稱，臨床上多分為急性和慢性兩型。前者多見于兒童及青年，除可表現為眼瞼水腫外，眼底也可因血壓改變而引起視網膜血管痙攣、視網膜出血及滲出等改變，但病變?yōu)榭赡嫘?，可因疾病的痊愈而恢復正常。慢性腎炎的眼底改變則多為器質性，如伴有視盤水腫，常為預后不良之征兆。,眼科學：三、內分泌和代謝障礙疾病,三、內分泌和代謝障礙疾?。?（一）糖尿?。禾悄虿〉难鄄坎l(fā)癥是在發(fā)達國家引起失明的四個主要眼病之一。本病是由于胰島分泌胰島素不足，以糖代謝障礙為主的常見病。眼部并發(fā)癥較多，諸如： 1。結膜血管改變：結膜血管擴張多見于糖尿病合并高血

2、壓的病人。毛細血管擴張多位于近角膜緣或穹窿部結膜的淺層或深層，境界清晰，呈球囊狀或不規(guī)則形，其位置、大小、形狀、常經數月而無改變，其發(fā)生率與病人年齡、發(fā)病時間有關。,眼科學：三、內分泌和代謝障礙疾病,三、內分泌和代謝障礙疾?。?2。虹膜改變：虹膜紅變（Rubeosis）是糖尿病較為常見的并發(fā)癥，由虹膜表面新生血管網組成。虹膜新生血管易破裂而致前房積血。有時糖尿病患者可伴有急性虹膜睫狀體炎，大多見于青少年糖尿病，此型虹膜睫狀體炎對局部應用皮質類固醇及散瞳劑反應良好。 3。晶體改變：主要是屈光不正和并發(fā)性白內障。,眼科學：三、內分泌和代謝障礙疾病,三、內分泌和代謝障礙疾?。?前者是由于晶狀體屈光度

3、改變所致，一般在疾病初期，血糖增高，房水滲透壓減低，部分房水滲入晶體，使之變凸而出現暫時性近視，當血糖降低，房水滲透壓升高，晶狀體內水分外滲，則又形成相對的遠視，這種屈光異常改變，當病情穩(wěn)定后，可逐漸恢復正常，后者參閱晶體病章。 4。眼球運動改變：有些糠尿病病人可出現眼球運動神經麻痹，從而引起復視或眼外肌運動障礙。,眼科學：三、內分泌和代謝障礙疾病,三、內分泌和代謝障礙疾?。?較特殊的是糖尿病患者的動眼神經麻痹時瞳孔常不受累。眼球運動神經麻痹一般可在12個月或更長一段時間內恢復。 5。視網膜改變：一般可將其分為單純性視網膜病變及增殖性視網膜病變兩種，單純性者預后良好，增殖性者常引起玻璃體出血、

4、繼發(fā)性視網膜脫離等而失明。 6。新生血管性青光眼：大量位于房角處的新生血管使房水排出發(fā)生障礙，而發(fā)生新生血管性青光眼。,眼科學：三、內分泌和代謝障礙疾病,三、內分泌和代謝障礙疾病：,（二）甲狀腺功能亢進：輕者可發(fā)生眼球突出，上瞼向上方收縮，瞼裂增寬，眼球下轉時上瞼不能跟隨下垂，瞬目減少，雙眼球集合力減弱。重者眼球突出加重，流淚，異物感，球結膜水腫，眼球運動受限，特別是上轉困難，睡眠時亦如此，由于眼瞼閉合不全常常造成暴露性角膜炎。有時還可發(fā)生視乳頭水腫，視神經炎而失明。,眼科學：三、內分泌和代謝障礙疾病,三、內分泌和代謝障礙疾?。?（三）甲狀腺功能不足：可出現粘液性水腫、眼瞼浮腫、眉毛脫失，角膜

5、和晶狀體有點狀混濁。 （四）副甲狀腺功能不足：眼瞼痙攣，瞬目頻繁、流淚和搐搦性白內障等。 （五）腎上腺皮質功能減退：眼瞼皮膚，角膜緣和球結膜可出現色素沉著。 （六）腦垂體瘤：可出現雙眼顳側偏盲，視神經萎縮和眼肌麻痹等，但多無視盤水腫。,眼科學：三、內分泌和代謝障礙疾病,三、內分泌和代謝障礙疾?。?（七）痛風：可在眼瞼、眼外肌的肌腱，鞏膜和角膜等部位出現痛風石結節(jié)，也可發(fā)生眼球筋膜炎，結膜炎，鞏膜炎和色素膜炎等。,眼科學：四、維生素缺乏癥,四、維生素缺乏癥：,（一）維生素A缺乏癥：可發(fā)生夜盲、結膜干燥和角膜軟化等。 （二）維生素B1缺乏癥：可致球后視神經炎，動眼神經和外展神經麻痹，調節(jié)障礙和角膜

6、表層感覺減退和混濁等。 （三）維生素B2缺乏癥：包括煙酸及核黃素兩種，煙酸缺乏可產生視神經炎或視網膜炎。核黃素缺乏可引起瞼緣炎、結膜炎、酒糟鼻性角膜炎、角膜緣周圍新生血管形成以及白內障等。,眼科學：四、維生素缺乏癥,四、維生素缺乏癥：,（四）維生素C缺乏癥：在眼瞼結膜、前房、眼底和眶內發(fā)生出血。 （五）維生素D缺乏癥：由于磷鈣代謝障礙，骨發(fā)育異常，可引起眶腔狹窄，眶骨膜下出血，眼球突出，屈光不正和眼瞼痙攣，亦可導致低鈣性白內障。,眼科學：第三節(jié)眼與外科病,第三節(jié)眼與外科?。?一、面部癤腫及體內深部膿腫 面部血循環(huán)豐富，且面部靜脈無靜脈瓣，因此當面部癤腫等化膿性感染尤以在眉尖及兩側口角之間所謂的

7、危險三角區(qū)時，不恰當的處理或自行擠壓，常使膿毒性栓子進入面靜脈、內眥靜脈而經眼靜脈進入海綿竇產生海綿竇靜脈炎或海綿竇血栓形成。 體內深部感染或膿腫可因敗血癥引起轉移性眼內炎或球后膿腫。,眼科學：第三節(jié)眼與外科病,第三節(jié)眼與外科?。?二、顱腦損傷及頭部擠壓傷 顱腦損傷常可致眼球、眼眶以及眼球運動肌、瞳孔、視神經、視路等的損害。 顱骨骨折常可同時伴有視神經管骨折，骨折片壓迫視神經而致失明。但由于病人多處于昏迷或嚴重衰竭情況下，易忽略其眼部體征，以致喪失早期手術減壓的機會而發(fā)生視神經萎縮，因此顱腦損傷時應特別注意雙側瞳孔的直接光反射的檢查。,眼科學：第三節(jié)眼與外科病,第三節(jié)眼與外科?。?如發(fā)現一側瞳

8、孔直接光反射消失，而間接光反射存在，則表明該側視神經受損，應及時作X線攝片，如發(fā)現有視神經管骨折，應爭取及早手術治療。 硬膜外血腫多因腦膜中動脈的破裂所致，血腫使大腦半球向對側移位，因而使顳葉的鉤回疝入小腦幕切跡，是頭顱外傷的嚴重緊急情況，如不及時手術多致病人死亡。鉤回疝的一個重要的體征就是先有同側瞳孔短時間的縮小，繼之不久瞳孔散大而固定的動眼神經麻痹。,眼科學：第三節(jié)眼與外科病,第三節(jié)眼與外科?。?如能及早發(fā)現這一體征，多可挽救病人生命，因此應時刻警惕顱腦傷后的瞳孔變化。 硬膜下血腫多因外傷引起顱內小靜脈的破裂所致，發(fā)病多較緩慢，引起顱內壓的慢性增高，導致頭痛、嘔吐、視盤水腫，常易誤診為顱內

9、腫瘤，應特別注意。 顱底骨折者多伴有雙側眼瞼、結膜及眼眶的皮下瘀血，傷后23天眼瞼皮下為烏黑色，約二周左右，逐漸轉為黃色，以后慢慢吸收。,眼科學：第三節(jié)眼與外科病,第三節(jié)眼與外科病：,顱前凹骨者，除引起眼瞼皮下瘀血外，還可因眼眶內血腫而致眼球突出或眼眶皮下氣腫。 地震所致頭部擠壓傷的眼部改變主要有擠壓性眶尖綜合征和眼部擠壓綜合征兩種。前者除具有一般眶尖綜合征癥狀外，眼底呈現急性缺血狀態(tài)。后者眼底主要特征是缺血性視神經萎縮，視網膜血管呈白線條狀以及視網膜脈絡膜明顯的缺血性壞死，絕大多數傷員累及單眼，視力很快喪失且很難恢復。,眼科學：第三節(jié)眼與外科病,第三節(jié)眼與外科病：,三、Purtscher?。?/p>

10、遠達性視網膜病變） 嚴重的胸腹部擠壓傷可能導致視網膜損傷即遠達性視網膜炎（Pustscher 病）。表現為受傷后數小時至數日內，單眼或雙眼視盤水腫及視網膜滲出和出血。滲出為白色不規(guī)則圖形或卵圓形似棉絮狀斑塊，其大小約1/4 1個視盤直徑，多位于后極部。,眼科學：第三節(jié)眼與外科病,第三節(jié)眼與外科病：,出血往往在視網膜神經纖維層。上述改變發(fā)生的原因可能是外傷時脊髓腔內壓力驟然升高，腦脊液進入視神經中央血管周圍淋巴間隙到視網膜血管的淋巴間隙，造成某些血管的破裂，血液和淋巴液的溢出。也有認為是脂肪栓塞引起。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?一、多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化為神經系統(tǒng)

11、的脫髓鞘性疾病，其病變分布區(qū)域較廣且分散，多位于腦和脊髓的白質中，表現為局限性塊樣病灶，最先損害神經纖維的髓鞘，最后形成硬化斑，視神經及視交叉也易受損。本病多發(fā)于2040歲之間，神經系統(tǒng)癥狀形式多樣，因病灶部位不同而表現不同。眼部最常見的損害為單眼或雙眼急性球后視神經炎，視力可于12天內迅速減退甚至失明，但一般均可于數周內大部分恢復，很少完全失明者，然而容易復發(fā)。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?據統(tǒng)計約有50%病人發(fā)生球后視神經炎，約有1/3患者的首發(fā)癥狀即為球后視神經炎。視野中多有巨大的中心暗點，如病變距眼球較遠則眼底多正常。視神經損害較重者，可遺留視神經萎縮。此

12、外也可表現眼肌麻痹、眼球震顫、上瞼下垂、Horner綜合征等。本病病因不明，可能與過敏、代謝障礙，中毒或自身免疫反應有關。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?二、視神經脊髓炎 視神經脊髓炎又稱Devic病，其病因不明。臨床表現多為雙側急性神經炎或球后視神經炎，以及在發(fā)生視神經炎的同時或前后發(fā)生的脊髓炎所引起的截癱。病人視力多急劇下降至光感或完全失明。眼底表現為視盤充血、水腫（視神經炎型）或正常眼底（球后視神經炎型）。此外尚未有瞳孔光反光射遲鈍或消失、巨大的中心暗點或視野向心縮小等改變，偶可伴有眼外肌麻痹。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?本病死

13、亡率約為50%，多因呼吸肌麻痹或因繼發(fā)肺及泌尿系統(tǒng)的感染而死亡，也可自然痊愈，視力完全恢復。 三、肝豆狀核變性（Wilson 病） 是一種青少年的家族性進行性疾病，由于銅代謝障礙所致。銅沉積于全身組織中，以大腦豆狀核和肝臟為主。臨床主要表現為肌肉強直和不自主的動作，在眼部可在角膜邊緣部出現寬約為13毫米的金黃色或淡青褐色的色素環(huán)，環(huán)的外緣清楚，內緣模糊，裂隙燈下可見在后彈力層有細小顆粒，又叫凱費（Kayter-Fleischer）氏環(huán)，是診斷本病的重要特征。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?此外，尿銅排出量增加，因腎功損害可有氨基酸尿。 四、重癥肌無力 為神經肌肉接頭

14、處神經沖動傳遞功能發(fā)生障礙所致。該處所釋放的乙酰膽堿并無改變，但是由于該處神經末梢的改變或某些類似毒素的新陳代謝產物的積聚，致使神經沖動的傳遞發(fā)生了障礙。本病主要是橫紋肌無力，極易疲勞，休息后減輕，好發(fā)生于青壯年女性，肌肉注射0.51.0毫克新斯的明，半小后，癥狀好轉，即可確診。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?眼部表現為上瞼下垂及程度不一的復視，尤以下午和傍晚因疲勞而加重，休息后減退，常為本病最早出現的癥狀。也可發(fā)生眼球運動障礙和永久性全部眼外肌麻痹，使眼球固定，但后者少見。集合作用減退，但瞳孔直接對光反應和調節(jié)反應均屬正常。 五、腦血管病 （一）腦血管阻塞：腦血管

15、的阻塞因損害部位不同而表現不同的眼部癥狀。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?頸內動脈阻塞可引起患側缺血性視盤病變、視網膜中央動脈甚至中央靜脈阻塞、視網膜中央動脈血壓降低，從而表現為陣發(fā)性黑朦、視神經萎縮，甚至無脈癥眼底病變等。大腦中動脈的阻塞則可引起雙眼病灶對側的同側偏盲?；讋用}阻塞可引起瞳孔縮小及第、顱神經麻痹。大腦后動脈阻塞則表現為皮質盲或雙眼灶對側的同側偏盲伴黃斑回避。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科病：,（二）腦出血：腦出血一般系指內囊出血，在急性期昏迷時多表現為雙眼向病灶側凝視，但清醒時此征不明顯。如病情允許檢查視野，可查見雙眼同側偏

16、盲。 （三）腦血管瘤：腦血管瘤也因位置不同而眼征各異。海綿竇段動脈瘤因視神經或視交叉受壓而引起視力減退或雙眼顳側偏盲，此外還可有第、顱神經麻痹及角膜反射遲鈍、眼靜脈回流受阻。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?大腦前動脈及前交通動脈血管瘤則因視神經或視交叉受壓而引起視力障礙或雙眼顳側偏盲，無第、顱神經損害。大腦后動脈或后交通動脈瘤則可有第顱神經麻痹。腦動腦瘤除因機械壓迫引起上述改變外，還可因瘤壁破裂而引起蛛網膜下腔出血,導致視盤水腫、視網膜出血征更為特殊。 六、腦炎與腦膜炎 流行性乙型腦炎的眼部表現有結膜炎、角膜感覺遲鈍消失，有時甚至可發(fā)生角膜潰瘍，有的可發(fā)生眼球震顫或

17、眼外肌麻痹以及上瞼下垂或兔眼癥，瞳孔可因動眼神經損害而表現光反射及近反射的遲鈍或消失。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?病情嚴重者可伴有視盤水腫或視神經炎，少數病人可于后期出現神經萎縮。視網膜靜脈迂曲、動脈變細，視網膜可出現出血及滲出斑。 甲型腦炎更多見有眼肌麻痹、眼球顫、上瞼下垂、瞳孔變化及調節(jié)麻痹。慢性期有時有特征性的動眼危象的發(fā)作，發(fā)作時雙眼多向上方凝視數分鐘至數小時之久。 流行性腦脊髓膜炎除可因眼球運動神經受損引起肌麻痹、上瞼下垂、瞳孔障礙外，有時也可見到轉移性眼內炎或視神經萎縮。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?七、腦腫瘤 腦腫瘤引

18、起的眼部癥狀有兩大類：一類是因為腫瘤不斷長大，占據了顱腔內的位置，引起顱內壓力的增高，從而發(fā)生視盤水腫，以及晚期的繼發(fā)性視神經萎縮。視盤水腫的早期，病人可發(fā)生陣發(fā)性黑朦，而晚期則多因繼發(fā)性視神經萎縮而致盲。 腦腫瘤第二類癥狀則根據腫瘤的部位而表現不同的眼癥。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?額葉腫瘤可引起患側原發(fā)性視神經萎縮，對側視盤水腫，即所謂的FosterKennedy 綜合征。垂體腫瘤則引起雙眼原發(fā)性視神經萎縮及雙眼顳側偏盲。顳葉腫瘤表現為腫瘤對側的上象限同側偏盲；而頂葉腫瘤則表現為病灶對側的下象限同側偏盲。枕葉腫瘤多出現腫瘤對側的同側偏盲且常伴有黃斑回避。,眼科學：第四節(jié)眼與神經精神科病,第四節(jié)眼與神經精神科?。?蝶骨嵴腦膜瘤則表現有第、及第顱神經眼支的損害。腦干腫瘤則因中腦、橋腦、延髓等部位不同而分別表現為第、或、顱神經的損害以及側方同向運動麻痹。小腦腫瘤則多有視盤水腫以及眼球震顫動等體征。小腦橋腦角腫瘤亦表現為視盤水腫、角膜反射消失以及面神經損害引起的兔