1、椎管內(nèi)麻醉,1,椎管內(nèi)麻醉,課件,椎管內(nèi)麻醉,2,概 述,椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙 椎管內(nèi)麻醉分類： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬膜外間隙阻滯 腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯,椎管內(nèi)麻醉,3,一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ),（一）脊柱和椎管 脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成 椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,椎管內(nèi)麻醉,4,（二）韌帶 韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶 硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔 刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔,椎管內(nèi)麻醉,5,（三）脊髓、脊膜與腔隙 脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣

2、 脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜 蛛網(wǎng)膜下腔 硬脊膜外腔,椎管內(nèi)麻醉,6,（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜 （五）骶管 骶骨內(nèi)的椎管腔 骶裂孔、骶角,椎管內(nèi)麻醉,7,成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低,椎管內(nèi)麻醉,8,（六）脊神經(jīng) 脊神經(jīng)有31對，包括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。,椎管內(nèi)麻醉,9,每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。,椎管內(nèi)麻醉,10,脊髓與脊神經(jīng),脊髓節(jié)段與棘突尖的對應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12,椎管內(nèi)麻

3、醉,11,二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理,（一）腦脊液 容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,椎管內(nèi)麻醉,12,（二）藥物作用部位 蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面； 用量小、濃度高。 硬膜外阻滯： 蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根； 椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)； 直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根和脊髓表面；,椎管內(nèi)麻醉,13,（三）麻醉平面與阻滯作用 麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。 阻滯順序：交感神經(jīng)感覺神經(jīng)運動神經(jīng) 脊神經(jīng)阻滯順序 交感神經(jīng)冷覺溫覺（

4、消失）溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺消失運動神經(jīng)（肌松）壓力（減弱）本體感覺消失,椎管內(nèi)麻醉,14,體表解剖標志及脊神經(jīng)支配 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12,椎管內(nèi)麻醉,15,椎管內(nèi)麻醉,16,椎管內(nèi)麻醉,17,（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響 對呼吸的影響 對循環(huán)的影響 對其他系統(tǒng)的影響,椎管內(nèi)麻醉,18,三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,椎管內(nèi)麻醉,19,（一）分類 1. 給藥方式：單次法、連續(xù)法 2. 麻醉

5、平面：低平面：T10 中平面：T4T10 高平面：T4 3. 局麻藥液比重：重比重 等比重 輕比重,椎管內(nèi)麻醉,20,（二）腰麻穿刺術(shù) 1、體位：側(cè)臥位 2、穿刺部位： L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L34棘突間隙 3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法 4、成功標志：二次落空感、腦脊液滴出,椎管內(nèi)麻醉,21,椎管內(nèi)麻醉,22,椎管內(nèi)麻醉,23,椎管內(nèi)麻醉,24,（三）常用局部麻醉藥 1、普魯卡因 （1）劑量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg （2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6% （3）作用：15 min起效，持續(xù)6090 min

6、 （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）劑量：10 mg，最高15 mg （2）濃度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢510 min，持續(xù)23 h 20 min平面固定不易調(diào)控 （4）配制：1-1-1重比重液,椎管內(nèi)麻醉,25,3、布比卡因 （1）劑量：812 mg，最多不超過20 mg （2）濃度：0.5%0.75% （3）作用：510 min起效，維持22.5 h 平面調(diào)節(jié)不可過急，以免過高 （4）配制：重比重液,椎管內(nèi)麻醉,26,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持 藥 (mg) 濃度 時間 時間 (%) (min) (min) 普魯 100150 50

7、100 重 150mg晶粉 56 15 4590 卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180 卡因 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml 布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240 卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml,常用局部麻醉藥,椎管內(nèi)麻醉,27,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié) 穿刺間隙 病人體位 注藥速度 局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重 針口方向 身高,椎管內(nèi)麻醉,28,（1）穿刺部位 脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T5最低 L23穿

8、刺注藥仰臥藥液向胸段移動麻醉平面偏高 L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動麻醉平面偏低 腹部手術(shù)易選L23；下肢及會陰肛門手術(shù)L34以下 （2）體位和比重： 是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個重要因素 注藥后應(yīng)在510 min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位 重比重向低處流，輕比重液向高處流,椎管內(nèi)麻醉,29,（3）注藥速度： 速度愈快，范圍愈廣 速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小 注射速度l ml /5秒 （4）穿刺針斜口方向： 向頭側(cè)，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升,椎管內(nèi)麻醉,30,（五）并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥 血壓下降、心率減慢 呼吸抑制 惡心嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥 腰麻后頭痛 尿潴留 化膿性腦脊膜炎 腰麻后神經(jīng)

9、并發(fā)癥 （1）腦神經(jīng)麻痹 （2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎 （3）馬尾叢綜合征,椎管內(nèi)麻醉,31,術(shù)中并發(fā)癥 （一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥 1、原因：脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流 CO BP 2、危險：BP心肌、腦缺血 3、處理： （1）麻醉前擴容，補液 （2）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg,椎管內(nèi)麻醉,32,（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滯平面過高引起 2. 表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺 嚴重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏 3. 處理：吸氧、面罩輔助呼吸 呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸,椎管內(nèi)麻醉,33,（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達13%42% 1、原因：

10、 （1）脊麻BP過低腦缺氧嘔吐中樞(+)惡心嘔吐 （2）迷走神經(jīng)亢進胃腸蠕動增強惡心嘔吐 （3）術(shù)中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐 （4）對術(shù)中輔助藥敏感 2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激,椎管內(nèi)麻醉,34,術(shù)后并發(fā)癥 （一）腰麻后頭痛： 最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330% 1、表現(xiàn)：搏動性疼痛 2、影響因素： 3、原因：低壓性頭痛 4、預(yù)防 5、治療,椎管內(nèi)麻醉,35,（二）尿潴留 1、原因：脊麻S24 (-)膀胱張力喪失膀胱過度充盈 2、影響：膀胱過度充盈刺激腹膜BP、HR 3、處置：導尿，可自行恢復(fù),椎管內(nèi)麻醉,36,（三）化膿性腦脊膜炎 1. 原因：

11、因局部皮膚感染、膿毒血癥引起 2. 表現(xiàn)：頭痛、頸項強直、嘔吐 3. 處理：對癥治療、加抗菌素,椎管內(nèi)麻醉,37,（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥 1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見 眩暈、斜視、復(fù)視 2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 感覺障礙、感覺喪失、癱瘓 腦脊膜慢性增生性反應(yīng) 3、馬尾綜合征 脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù) N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復(fù)異常緩慢,椎管內(nèi)麻醉,38,注意： 一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查 并請專科醫(yī)師進行會診 最好的預(yù)防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄,椎管內(nèi)麻醉,39,（一）適應(yīng)證 1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)、 膀

12、胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等 2、肛門及會陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等 3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等,（六）適應(yīng)癥和禁忌癥,椎管內(nèi)麻醉,40,（二）禁忌癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 休克 穿刺部位有皮膚感染 膿毒癥 脊柱外傷或結(jié)核 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作 精神病、嚴重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人 對老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴格控制用藥量,椎管內(nèi)麻醉,41,概述 將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運動功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡稱硬膜外阻滯 1、單次法、 2、連續(xù)法：,四、硬脊膜外阻滯,椎管內(nèi)麻醉,42,分類 1、高位硬膜外阻滯

13、：C5T6甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù) 2、中位硬膜外阻滯：T612腹部手術(shù) 3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙下肢及盆腔手術(shù) 4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺阻滯骶N肛門、會陰部,椎管內(nèi)麻醉,43,（一）硬膜外間隙穿刺術(shù) 1、體位 ：側(cè)臥位、坐位 2、穿刺點的選擇：根據(jù)手術(shù)部位 取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙,椎管內(nèi)麻醉,44,各手術(shù)部位穿刺點的選擇及導管方向 手術(shù)部位 手術(shù) 穿刺間隙 導管方向 頸部 甲狀腺 C45或C56 頭 上肢 上肢各種手術(shù) C7T1 頭 胸壁 乳癌 T23 頭 上腹部 胃、肝、膽、脾、胰 T89 頭 中下腹部 小腸、結(jié)腸 T910 頭 乙狀結(jié)腸、回盲部、 T1112或T12L

14、I 頭 闌尾 腹壁 疝氣 L23 頭 泌尿系統(tǒng) 腎、腎上腺、輸尿管 T1011、T1112 頭 膀胱、前列腺 L23 盆腔 子宮 T1112 + L23、L12 頭 會陰 肛門、會陰、尿道 L34 或骶管 尾 下肢 大、小腿 L23或L34 頭或尾,椎管內(nèi)麻醉,45,體表解剖標志： 頸部最大突起的棘突 - C7棘突 兩側(cè)肩胛岡連線 - T3棘突 肩胛角聯(lián)線 - T7棘突 兩側(cè)髂嵴最高點的聯(lián)線 - L4棘突或L34間隙 C7棘突向尾側(cè)順數(shù)，或L4棘突向頭倒數(shù)，反復(fù)核實,椎管內(nèi)麻醉,46,3、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法 4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負壓出現(xiàn) 無腦脊液流出 （1）阻力突然消失

15、： “落空感” 氣泡壓縮 注氣阻力消失 （2）負壓現(xiàn)象：懸滴試驗 玻管法 頸胸段比腰段清楚 5、置入導管,椎管內(nèi)麻醉,47,（二）常用局麻藥和注藥方法 1、利多卡因 （1）起效快，512 min，持續(xù)1.5 h， （2）穿透彌散力強，阻滯完善，常用1%2%溶液 （3）極量400 mg （4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性 2、丁卡因 （1） 1015 min痛覺減退，2030 min麻醉完全 維持34 h （2）一次最大用量為60 mg （3）常用濃度為0.25%0.33%,椎管內(nèi)麻醉,48,3、布比卡因 （1） 410 min起效，1530 min麻醉完全 可維持麻醉47 h （2）常用濃度為0.5

16、%0.75%，肌肉松弛效果只有 在使用0.75%溶液時才滿意 4、羅哌卡因：0.5%0.75%，必要時可達l%,椎管內(nèi)麻醉,49,EA常用局麻藥 藥物 常用濃度 起效時間 維持時間 （%） （min） （min） 利多卡因 12 512 90 布比卡因 0.50.75 510 240360 丁卡因 0.250.33 1015 180240 羅哌卡因 0.50.75 1520 240360,椎管內(nèi)麻醉,50,注藥方法 試驗劑量：第一次給局麻藥時，先給予其中的較小劑量，多為利多卡因35ml。 意義： 1、判斷是否進入血管 2、判斷是否進入蛛網(wǎng)膜下腔 3、判斷麻醉效果，以決定其后麻醉的藥量 追加劑量

17、 初量 維持劑量,椎管內(nèi)麻醉,51,（三）麻醉平面的調(diào)節(jié) 1、局麻藥容積 2、穿刺間隙 3、導管方向 4、注藥方式 5、病人情況,椎管內(nèi)麻醉,52,（四）并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥 全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應(yīng) 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 脊髓前動脈綜合征 硬膜外膿腫 導管拔出困難或折斷,椎管內(nèi)麻醉,53,術(shù)中并發(fā)癥 （一）全脊椎麻醉 發(fā)生率平均為0.24% 1.原因： 硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻 2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失、呼吸停止,椎管內(nèi)麻醉,54,3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定 (1)神志消失、呼吸停止氣管插管人工

18、通氣 (2)低血壓加速輸液、血管收縮藥升高血壓 (3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒 (4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關(guān)： (5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復(fù),椎管內(nèi)麻醉,55,4.預(yù)防： (1)預(yù)防穿破硬膜: (2)強調(diào)試驗劑量： 給全量前先注入試驗劑量35ml ，觀察510min 改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗劑量， 有報道開始時為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁 動使導管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導管抽出腦脊液,椎管內(nèi)麻醉,56,（二）局麻藥毒性反應(yīng) 原因： 硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快 導管意外置入血管內(nèi) 導管損傷血管，吸收快 一次用量超過

19、限量,椎管內(nèi)麻醉,57,（三）血壓下降：多胸段 1. 交感神經(jīng)阻滯阻力血管、容量血管擴張 血壓下降 心加速神經(jīng)阻滯心動過緩 2. 多于注藥后20 min內(nèi)出現(xiàn) 3. 補液擴容，必要時麻黃堿5l0 mg 4. 黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡 麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動大 術(shù)前適當糾正，酌減藥量,椎管內(nèi)麻醉,58,（四）呼吸抑制 頸部及上胸部肋間肌和膈肌麻痹 仔細觀察，并作好對呼吸急救準備 頸部及上胸部小劑量、低濃度,椎管內(nèi)麻醉,59,（五）惡心嘔吐 牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟牽拉痛或牽拉反射 及時靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶 仍無效迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉 必要時改用全麻、或靜注小

20、劑量氯胺酮,椎管內(nèi)麻醉,60,術(shù)后并發(fā)癥 （一）神經(jīng)損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致 神經(jīng)根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙。感覺障礙與穿刺點平面一致 脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識障礙。感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段,椎管內(nèi)麻醉,61,（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位 1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷 促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療 2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱 3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振,椎

21、管內(nèi)麻醉,62,4.預(yù)后：取決于早期診斷和及時手術(shù) 5.處理：椎板切開減壓 6.預(yù)防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺 萬一硬膜外腔出血生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法,椎管內(nèi)麻醉,63,（三）硬膜外膿腫： (1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染 穿刺針經(jīng)過感染組織 其他部位有感染灶，細菌經(jīng)血行至硬膜外間隙 (2)表現(xiàn)： 潛伏期13天或更長 全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多 局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛 神經(jīng)癥狀：47天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱,椎

22、管內(nèi)麻醉,64,(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出 應(yīng)重視早期出現(xiàn)運動無力、感覺減退、括約肌障礙 (4)預(yù)后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染 (敗血癥)，應(yīng)禁行硬膜外阻滯 (5)處理：切開減壓，膿腫清除 (6)預(yù)防：因治療效果較差，應(yīng)強調(diào)預(yù)防為主 麻醉用具、藥品應(yīng)嚴格無菌，遵守無菌操作規(guī)程,椎管內(nèi)麻醉,65,（四）脊髓前動脈綜合征： 1.原因：脊髓前動脈是一根終末動脈、吻合支少，供應(yīng)脊髓截面前2/3的區(qū)域血供范圍大而血流相對較少易遭缺血性損害 迅速引起以運動功能障礙為主的神經(jīng)癥狀(永久性、無痛性截癱) 2.誘發(fā)因素： 血管原有病變(如糖尿病) 局麻藥中腎上腺素濃度過高 麻醉前休克、麻醉中長時間低血壓,椎管內(nèi)麻醉,66,（五）導管拔出困難或折斷： 1.原因： (1)穿刺針割斷： (2)導管質(zhì)地不良： (3)拔出困難 (4)置管過深 2.處理： 原則是盡可能取出。,椎管內(nèi)麻醉,67