1、心功能不全,鄧松華,(Cardiac insufficiency),安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 基 礎(chǔ) 醫(yī) 學(xué) 院,概 述,心臟的重要性,“泵”的作用,若一個(gè)人活80歲，在他一生中: 心臟將跳動(dòng)30億次之多！ 輸送的血液將達(dá)3億多升，足以裝滿1600架四引擎波音747客機(jī)的全部油箱！ 所作的功，相當(dāng)于將3萬公斤重的物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰所作的功！,由于各種原因引起的心肌收縮（或）舒張性減弱，以至在靜息或一般體力活動(dòng)情況下，心臟不能有效地將靜脈回流血等量搏出從而使心輸出量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿足組織代謝需要的全身性病理過程稱為心功能不全（心衰）。,概 念,心功能不全（Cardiac insuff

2、iciency） 包括心臟泵血功能下降但處于完全 代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。,心力衰竭 (Heart failure) 患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于 心功能不全的失代償階段。,充血性心力衰竭的概念,(Concept of congestive heart failure),心力衰竭呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴(kuò)大。,心輸出量靜脈回流受阻充血組織間液 腎血流 + RAAS鈉水潴留容量 水腫,心衰,第一節(jié) 心衰的病因、誘因與分類,(Causes and predisposing factors of heart failure),一、病因,(Causes)

3、,（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙,(Primary dysfunction of myocardial relax and contract),(二) 心臟負(fù)荷過度 (Overload for myocardium),阻力力負(fù)荷（后負(fù)荷） 心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心室壁在收縮 時(shí)張力。,容量負(fù)荷增加（前負(fù)荷） 指心臟在收縮前所承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心舒張末期容積，決定了心肌收縮的初長(zhǎng)。,二、誘 因,(Predisposing factors),1.感染（Infection）,2. 心律失常,心率 180次/分 50次/分 心排出量下降,心肌耗氧量增加,冠脈流量下降,(Cardiac dysrhy

4、thmia),早搏、傳導(dǎo)阻滯等,舒張期縮短，心充盈減少,3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 (water-electrolyte disorders and acid-base imbalance),4. 妊娠、分娩,妊娠時(shí)血容量增加，心臟負(fù)荷增加,(gestation and childbearing),心耗氧量增加,5. 其 他,過多過快輸液,情緒激動(dòng),過度運(yùn)動(dòng),氣候劇變,肺栓塞,洋地黃中毒,三、分類 (Classification of heart failure),按病情的嚴(yán)重程度, 分為:, 輕度心力衰竭 (mild heart failure) 中度心力衰竭 (moderate heart

5、failure) 重度心力衰竭 (severe heart failure),1. 輕度 代償良好，處級(jí)心功能狀（輕體力活動(dòng)無癥狀、體征）和級(jí)心功能狀態(tài)（一般體力活動(dòng)乏力、氣急、心悸） 2. 中度 代償不全，處級(jí)心功能狀態(tài)（輕度體力活動(dòng)心慌氣喘，休息后好轉(zhuǎn)） 3. 重度 失代償，心功級(jí)（靜息狀出現(xiàn)臨床癥狀，完全喪失體力活動(dòng)，病情危急）,紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)法,按心力衰竭的發(fā)展速度, 分為:, 急性心力衰竭(acute heart failure) 慢性心力衰竭(chronic heart failure),急性心衰突然發(fā)生，未充分代償，心輸 出量急聚下降，伴有肺循環(huán)壓力增高，肺 水腫心源性

6、休克，心臟驟停。,常見：急性心肌梗塞 快速性心律失常,嚴(yán)重心肌炎 肺A栓塞 高血壓危象,常伴有明顯誘因,慢性心衰發(fā)生緩慢，有代償（心肌 肥厚、心腔擴(kuò)大等），常用有靜脈淤 血、臟器充血、 Na+，H2O 潴留，又 稱充血性心衰。,常見：高血壓病、病毒性心肌炎、 肥厚性心肌病等。,按病變累及的部位,左心衰竭 (left-sided heart failure) 右心衰竭 (right-sided heart failure) 全心衰竭 (whole heart failure),左心功能不全病變單獨(dú)累及左心房和/或左心室,臨床：肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓力增高 ， 肺淤血、水腫呼吸困難,常見：冠心、高

7、血壓病、主A辦病變 （主狹或主閉）、二閉,右心功能不全病變單獨(dú)累及右心房和/或 右心室，或由于肺血管壓力 ，使右心壓力 負(fù)荷上升增高引起的心衰,特點(diǎn)：體循環(huán)淤血（靜脈、器官淤血）， 全身水腫CVP 增高,常見：肺心、肺A辦疾患，三尖辦疾患， 法樂氏四聯(lián)癥,全心功能不全累及左右心,特征：體循環(huán)淤血 + 肺循環(huán)淤血,臨床：（1）左心衰 右心衰 （2）彌散性心肌病變（心肌病、 風(fēng)濕性心肌炎等） （3）右心衰左心衰（肺源性心臟病 房缺缺氧、感染心肌受損）,按心衰時(shí)心輸出量分：, 低輸出量性心力衰竭 (low-output heart failure) 高輸出量性心力衰竭 (high-output he

8、art failure),1、低心輸出量性：心衰時(shí)心輸量低于正常 靜息時(shí)心輸出量,常見：冠心、高血壓、急性心肌梗塞來 不及代償死于心源性休克,2、高輸出量性：心衰時(shí)心輸量低于心衰前但高 于正常水平（或在正常高限）,常見：甲亢、貧血、B1缺乏、慢性肺心動(dòng) 靜脈短路,低輸出量 型心衰,高輸出量 型心衰前,高輸出量 型心衰,正常心輸出量,正常人,按心肌舒縮功能,收縮性心力衰竭 (systolic heart failure) 舒張性心力衰竭 (diastolic heart failure),(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency),第二節(jié)

9、 心功能不全的代償機(jī)制,完全代償 Complete compensation,不完全代償 Incomplete compensation,失代償 Complete compensation,代償機(jī)制,一、心臟本身的代償,二、心外代償,三、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活,一、心臟本身的代償,(一) 心率增快,(二) 心腔擴(kuò)大,(三)心肌肥大,(一) 心率增快,機(jī)制,利：在一定范圍內(nèi)，心輸出量,弊:心率過快(150次/分)對(duì)機(jī)體不利,增加心肌耗氧量 心臟舒張期過短脈血流過少；心室充盈不足,(二) 心臟擴(kuò)張(緊張?jiān)葱詳U(kuò)張）,心臟對(duì)急性血液動(dòng)力改變的一種重要代償方式,心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（Frankstarlin

10、g定律）,在一定范圍內(nèi)，心舒張未期容積增加，心肌 初長(zhǎng)增加，心縮力增加（變長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)）,心功能下降,心輸量下降,心舒末期容積增高,心肌初長(zhǎng)增加,心收縮力增高,機(jī)制：Frank-starling定律,3.65 m 不能收縮肌原性擴(kuò)張,變長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)是改變前負(fù)荷來實(shí)現(xiàn)的，也 就是改變心肌初長(zhǎng)來實(shí)現(xiàn)的，肌節(jié)長(zhǎng)度在 2.2m產(chǎn)生的收縮力最大，粗、細(xì)肌絲最佳 重疊Lmax，當(dāng)肌節(jié)長(zhǎng)度超過2.2時(shí)心輸 出量反而下降肌源性擴(kuò)張，失去代償意義,緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心室容量加大并伴有收縮力 增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張,肌源性擴(kuò)張心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng) 的心臟擴(kuò)張,類 型,（三）兒茶酚胺正性肌力作用,交感興奮,兒茶酚胺增加,AT

11、P AC CAMP,蛋白激酶,肌漿網(wǎng) 磷酸化,細(xì)胞膜 磷酸化,胞漿Ca+ 增高,心輸出 量增加,心輸出量受前后負(fù)荷影響不能正確反映心 肌內(nèi)在收縮性，只有在心肌前后負(fù)荷為零 時(shí)的收縮才能反映心肌內(nèi)在收縮性，但實(shí) 際上做不到,后負(fù)荷越大，收縮速度越慢，以后負(fù)荷為 橫坐標(biāo)，收縮速度為縱坐標(biāo)，所得曲線為 力速度曲線，將此曲線外推到負(fù)荷為0小 時(shí)的最大收縮速度即為Vmax。,為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心臟（心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞-成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及心肌間質(zhì)）在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面出現(xiàn)的慢性代償適應(yīng)、增生性變化,（四）心肌重構(gòu) (myocardial remodeling ),hy

12、pertrophy,體積,1.1 心肌肥大(慢性持久的代償形式）,心肌細(xì)胞體積增大，重量增加,肥厚心肌,冠狀血流增加,核酸pr增加,線粒體，肌漿網(wǎng)增加,攝O2 用O2能力增加,1、心肌細(xì)胞重構(gòu),形式,（1）向心性心肌肥厚不伴有心腔顯著擴(kuò)張， 主要是收縮期室壁壓力增加所引起 （長(zhǎng)期后負(fù)荷增高，纖維變粗）,（2）離心性心肌肥厚伴有心腔顯著擴(kuò)張主 要舒張期室壁壓力增高所致 （長(zhǎng)期前負(fù)荷增高，心肌纖維串聯(lián)性加， 肌纖維變長(zhǎng)）, CO 交感N興奮 CA 、-R 激活G蛋白 cAMP PKA 靶蛋白磷酸化，相應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄加強(qiáng) Ag、ET PLC PIP2 DG PKC IP3 Ca2 激活鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白

13、激酶 機(jī)械刺激通過TPK途徑引起細(xì)胞增殖肥大,心肌肥大機(jī)制,向心性肥大,離心性肥大,向心性肥大,離心性肥大,意義：,單位重量心肌或單根肌原纖維收縮性下降， 總收縮力可增強(qiáng)，可承受更大負(fù)荷,（1）厚度增加，同樣壁應(yīng)力產(chǎn)生更大的室 內(nèi)壓，有利于克服漸增加的后負(fù)荷,壁應(yīng)力 =,pr,2h,為壁應(yīng)力（克/cm2），p為心室內(nèi)壓（克/m2） r為半徑，h為室壁厚度,（2）心腔增大時(shí)，容量更大，雖然舒張末期容 積可增加，舒張末期壓力不致明顯上升， 以適應(yīng)加重的前負(fù)荷，在一定程度內(nèi)不發(fā) 生V壓升高。,（3）不縮短舒張期，因而無心動(dòng)過速時(shí)的心 肌勞累。,（肌球蛋白重鏈）,人肌球蛋白輕鏈1和肌鈣蛋白成年型 胚胎

14、型,1.2 心肌細(xì)胞表型改變,合成蛋白質(zhì)種類發(fā)生變化 化學(xué)、機(jī)械信號(hào) 基因激活或抑制,-MHC -MHC,心房肽基因激活 ANP,轉(zhuǎn)型心肌 蛋白質(zhì)分子水平變化,（刺激纖母細(xì)胞）,醛固酮 I, III型膠原及胞外基質(zhì)產(chǎn)生降解,抑制降解膠原的關(guān)鍵酶（MMP1),AG-II,2、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)變化,心肌纖維有序排列 提高心肌抗張強(qiáng)度,心僵硬度增高 心協(xié)調(diào)性下降,二、心外代償,(一) 血容量增加,(二) 血流重分布,(三) 紅細(xì)胞增多,(四) 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng),(一) 血容量增加 (Increased blood volume),增加回心血量,但可致前負(fù)荷增加 長(zhǎng)期血管收縮可致后負(fù)荷增

15、加,意義,不利,(二) 血流重分布,(Redistribution of blood flow),心輸出量減少時(shí)，皮膚、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟等 血管收縮，供血比例 心、腦血管輕度擴(kuò)張， 以保證重要臟器（心、腦）的血液供應(yīng),輕度心衰具重要代償意義,(Increase in red cells),(三) 紅細(xì)胞增多,(四) 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng),(Increased ability of cells to use oxygen）,細(xì)胞線粒體數(shù)量增多 呼吸酶活性增加 肌紅蛋白含量增多,Sympathetic NS RAAS Cytokines Growth Factors Free Radicals

16、 ,心臟負(fù)荷增大 心肌耗氧量增加 細(xì)胞因子的損傷作用 氧化應(yīng)激 心肌重構(gòu)(remodeling) 水鈉潴留 ,三、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活(activation of neurohumoral mechanisms),心衰，心輸出量,缺血，缺氧,心肌收縮能力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量回升；阻力血管收縮維持血壓，保證重要臟器的灌流。 激活RASS 這些效應(yīng)對(duì)泵血功能及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起極為重要的作用,(一)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活,（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,Adrenal Vascular Myocardial Renal CNS,Target Receptor Sites,血管緊張素轉(zhuǎn)

17、化酶,醛固酮,Aldosterones Role in Heart Failure,醛固酮,水腫,Remodeling , 心律失常, 缺血事件,TNF-及IL表達(dá)上調(diào)，OFR產(chǎn)生增加,（三）其他體液因子和氧自由基生成增多,負(fù)性肌力作用 WBC呼吸爆發(fā)， 大量增加，心肌細(xì)胞凋亡 心肌改建,缺血、缺氧,室壁應(yīng)力 ,TNF,ILs,內(nèi)皮素 NO PGs ANP 醛固酮作用,心臟負(fù)荷增大。 心肌耗氧增加 心律失常 細(xì)胞因子的損傷作用,增強(qiáng)心肌收縮力 增加血容量 維持重要器官的血流灌注,氧化應(yīng)激引起心肌損傷 心肌重構(gòu)(remodeling) 水鈉潴留,利,弊,神經(jīng)-體液代償反應(yīng),第三節(jié) 心力衰竭的發(fā)生

18、機(jī)制,(Mechanisms of heart failure),心力衰竭的發(fā)病機(jī)制,一、心肌收縮功能障礙,二、心肌舒張功能異常,三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào),一、心肌收縮功能障礙,心肌舒縮原理 （簡(jiǎn)),1、收縮蛋白,肌球pr（Myosin）：組成粗肌絲，一端游 離為橫橋，頭部具ATP酶活性,三種重要特性,分子可聚合成絲狀 可與肌動(dòng)pr結(jié)合 具有ATP酶活性,肌動(dòng)球pr（Actin）：,雙螺旋結(jié)構(gòu)，有與橫橋結(jié)合,的作用部位，當(dāng)結(jié)合成肌動(dòng)球pr時(shí)，肌肉收縮,向肌球Pr（Trop Myosin ）：,呈桿狀，以螺旋狀細(xì),長(zhǎng)纖維位于肌動(dòng)Pr雙鏈之間，具有阻止肌球Pr 與肌動(dòng)Pr間搭橋作用,肌鈣Pr （

19、troponin）：,Ca+結(jié)合成份 TnC 抑制成份 TnI 向肌球Pr結(jié)合成份 TnT,興奮-收縮耦聯(lián),2、興奮收縮,刺激,肌膜去激化,鈣內(nèi)流,鈣釋放,胞漿 Ca+ 增高,肌鈣蛋 白與鈣 結(jié)合,ATP酶 活性 增加,向肌球pr移位,ATP水解,橫橋與 肌動(dòng)蛋 白結(jié)合,肌收縮,心肌正常舒縮取決于,3. 心肌結(jié)構(gòu)的完整性,2. 能量、肌球蛋白頭部ATP酶活性,1. 包漿中鈣離子量,一、心肌收縮性減弱,(Decreased myocardial contractility),心肌收縮蛋白的破壞,心肌能量代謝障礙,心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙,肥大心肌的不平衡生長(zhǎng),(一)收縮相關(guān)蛋白的破壞,(Injuri

20、es of myocardial contractile protein),1、心肌細(xì)胞數(shù)量減少,氧化應(yīng)激：兒茶酚胺自氧化、促炎性因 子引起 呼吸爆發(fā)、黃嘌呤 氧化酶激活、磷脂酶A2活化,相關(guān)因素,細(xì)胞因子生成過多：TNF-、IL-1、 IL-6、IFN等 鈣穩(wěn)態(tài)失衡 線粒體功能異常,死亡受體 TNFR1,Fas 等,收縮蛋白改變,、心肌結(jié)構(gòu)改變,肌絲不呈比例增加,肌節(jié)不規(guī)則疊加,肌原纖維排列紊亂,心肌肥大,細(xì)胞凋亡、肥大萎縮、心肌纖維化,收縮力下降,、心室擴(kuò)張,(二)心肌能量代謝障礙,(Disorder of myocardial energy metabolism),能量生成障礙 (imp

21、aired energy production) 能量?jī)?chǔ)備減少 (impaired energy unstored) 能量利用障礙 (impaired energy utilization),能量生成,能量利用,脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸,乙酰 CoA,三羧酸 循環(huán),ATP,ADP+Pi,Ca2+,與肌鈣 蛋白結(jié)合,心肌收縮,CP,能量?jī)?chǔ)存,正常心肌能量代謝過程,VitB1缺乏,焦磷酸 硫胺素,丙酮酸氧化 脫羧障礙,冠脈阻塞 休克 嚴(yán)重貧血,心肌缺 血缺氧,ATP,1.心肌能量生成障(impaired energy production),最常見的原因: 心肌缺血缺氧,ATP缺乏引起

22、的后果,肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP減少 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常 心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境 心肌蛋白合成減少,2.心肌能量?jī)?chǔ)存障礙 (impaired energy unstored),心肌能量以ATP和磷酸肌酸形式儲(chǔ)存 心肌肥大磷酸肌酸激酶活性下降，CP,甲亢時(shí), 氧化磷酸化脫偶聯(lián),高能鍵生成減 少、以熱能散發(fā)增加,ATP下降、收縮性減弱 （甲狀腺素激活Na-K-ATP酶使ATP-ADP加速，ADP進(jìn)入線 粒體增加，氧化磷酸化加強(qiáng)，耗O2 ，增加，產(chǎn)熱增加 ）,3. 心肌能量利用障礙 (impaired energy utilization),肌球蛋白ATP酶同工酶有三種: V

23、1 (): 活性最高 V2 (): 活性次之 V3 (): 活性最低,過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是 V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)?V3 型,最常見原因:長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過重而引起心肌過度肥大,肌球蛋白ATPase活性降低,代償狀態(tài)時(shí)，V1增多；失代償時(shí)，V3增多。,能量生成,能量利用,脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸,乙酰 CoA,三羧酸 循環(huán),ATP,ADP+Pi,Ca2+,與肌鈣 蛋白結(jié)合,心肌收縮,心衰時(shí)的能量代謝障礙,VitB1缺乏,冠脈阻塞 休克 嚴(yán)重貧血,心肌肥大,CP,能量?jī)?chǔ)存,心肌改建 CPK,Ca+,Ca+,ATP,ADP+Pi,心肌細(xì)胞去極化,能量“饑餓”對(duì)心肌舒

24、縮的影響 :,Ca+,ATP不足,（-）,（-）,（-）,Ca+,心肌細(xì)胞復(fù)極化,Ca+,ATP不足,（-）,（-）,（-）,ATP,（-）,能量“饑餓”對(duì)心肌舒縮的影響,(三)心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙,(Impaired excitation-contraction coupling),1. 肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙,2. 胞外Ca2+內(nèi)流障礙,3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙,1. 肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙,肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力、 Ca2+泵活性、含量 +受磷蛋白活性 肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存 SR攝取+線粒體攝取+Ca2+外排 肌漿網(wǎng)Ca2+釋放 儲(chǔ)存 酸中毒 Ryanodine受體(RyR

25、)表達(dá)及合成,受磷蛋白(pln)磷酸化,心衰時(shí),ATP SR的Ca2+ -ATP酶活性,興奮時(shí),Ca2+釋放,NE. ,SR的R受體,Ca2+攝取,心肌收縮障礙,Ca2+儲(chǔ)存,Ca2+內(nèi)流途徑： 鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性） 鈉鈣交換體 作用：升高胞漿內(nèi)Ca2+濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ 原因：肥大心肌-R密度相對(duì)NE 酸中毒時(shí)，H +降低-R對(duì)NE的敏感性 高鉀血癥,2. 胞外Ca2+內(nèi)流障礙,兒茶酚胺,ATP,鈣通道開放,心肌內(nèi)源性去甲腎上腺素不足,膜1-受體密度下調(diào),腺苷環(huán)化酶含量及活性降低,受體操縱性鈣通道,心衰時(shí),3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙,心肌缺血,H+,與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)

26、性與 肌鈣蛋白結(jié)合,抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca+,抑制Ca+內(nèi)流,心肌收縮,高鉀,Ca2+內(nèi)流,肌漿網(wǎng)攝取、 釋放 Ca2+,競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+ 與肌鈣蛋白結(jié)合,興奮-收縮偶聯(lián)障礙,(四) 心肌肥大的不平衡生長(zhǎng),(Imbalance growth of yocardial hypertrophy),心肌的不平衡生長(zhǎng) 是肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ),肥大心肌在器官、組織、細(xì)胞、分子水平上不平衡生長(zhǎng) 肥大心肌 心功能不全,心肌重量的增加超過心臟交感神經(jīng)元軸突的增長(zhǎng),肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加小于心肌體積的增長(zhǎng) 心灌流下降 心肌缺血,心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例地增加,肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降,肥大

27、心肌的肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙,機(jī) 制,心肌收縮減弱的機(jī)制,收縮相關(guān)蛋白破壞,細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩,心室硬度、順應(yīng)性,肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙,心室舒張勢(shì)能減少,二、心肌舒張功能異常,(Impaired myocardial diastolic properties),Ca2復(fù)位延遲,心肌缺血、缺氧等,Ca與肌鈣蛋白解離障礙,肌漿鈣超載,肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力,ATP,Na-Ca交換,酸中毒,鈣泵活性,肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙,心室舒張勢(shì)能減少,彈開效應(yīng) 帶動(dòng)心肌舒張,心室充盈量不足，心室被動(dòng)充盈負(fù)荷降低,心肌受損或心力衰竭時(shí),冠狀動(dòng)脈灌流不足,心收縮性 心舒張性降低,冠脈硬化、冠

28、脈血栓形成、心室內(nèi)壓過高（高血壓、心肌病）,心室單位壓力變化引起容積變化（dV/dp）， 其倒數(shù)為心室僵硬度（dp/dV） 心衰心肌肥厚、心肌炎、心肌間質(zhì)增生， 纖維化順應(yīng)性下降充盈下降心輸出 量減少VEDV VEDP 肺靜脈壓 肺淤血水腫,4、心室順應(yīng)性下降,三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào),(Inconsistent behavior in systolic and diastolic function of the heart),心臟各部，左-右心之間，房-室之間，心室本身各區(qū)域的舒縮活動(dòng)處于高度協(xié)調(diào)的狀態(tài)，保證了心泵功能正常進(jìn)行，在冠心病、心肌梗死、高心、心肌炎、肺心病等使心肌在興奮性、自律

29、性、傳導(dǎo)性、收縮均性將發(fā)生很大差異，導(dǎo)致心臟各部舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性遭到破壞心律失常心輸出量下降,第四節(jié) 心力衰竭臨床表現(xiàn)的 病理生理基礎(chǔ),一、心、血管系統(tǒng)變化,（一）心輸出量不足,指標(biāo),心輸出量 (cardiac output,CO)減少 心臟指數(shù) (cardiac index,CI)降低 射血分?jǐn)?shù) (ejection fraction)降低 心室充盈(ventricular filling)受損 心率(heart rate)增快,N:5.0L/分 心衰2.5L/分,N:2.53.5L/分/m2 心衰2.5L/分,N:0.560.78 心衰0.50,臨床表現(xiàn),皮膚蒼白 心慌、無力、頭暈 尿少 心

30、源性休克,（二）、靜脈淤血和靜脈壓升高,心輸出量下降和靜脈淤血 是心衰時(shí)一系列機(jī)能代謝變化發(fā)生的病生基礎(chǔ),鈉水潴留,VEDV增高,血管收縮,血液回流受阻淤血,左心衰肺淤血、水腫 呼吸困難、啰音,右心衰體循環(huán)淤血、（肝臟、消化系統(tǒng)淤血） 肝頸癥+，食欲下降 全身水腫,頸靜脈怒張,心性水腫,右心衰竭、腔靜脈淤血：,腎淤血：蛋白尿,胃腸淤血：惡心、嘔吐,CVP ：15cm H2O,二、呼吸功能變化,1、呼吸困難,*機(jī)制：,肺淤血水腫,肺循環(huán)壓力 增加肺血管感受器刺激,肺順應(yīng)性降低 ，作一定功耗O2量增加,支氣管粘膜腫脹氣道阻力增加,氣體交換障礙氧分壓下降，通氣增加,呼吸困難,HF,CO,VR,供血不

31、足,肺循環(huán)淤血,體循環(huán)淤血,神經(jīng) 體液,+,呼吸困難的表現(xiàn)形式:,勞力性呼吸困難 (dyspnea on exertion) 端坐呼吸 (orthopnea) 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea),勞力性呼吸困難,輕度體力活動(dòng)而出現(xiàn)心慌、氣促,發(fā)生機(jī)制:,回心血量增多，加重肺淤血 心率加快，舒張期縮短 機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加,端坐呼吸,患者被迫采取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難,機(jī)制,端坐時(shí),部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕 膈肌下移,改善通氣 可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕,端坐呼吸提示肺淤血嚴(yán)重,夜間入睡后因氣悶而被突然驚醒伴 氣喘咳嗽、如胸部

32、聽到哮嗚音心性哮喘,機(jī)制,入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮 平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重 平臥時(shí)膈肌抬高，肺活量降低 入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低,夜間陣發(fā)性呼吸困難,2、肺水腫,左心衰最嚴(yán)重表現(xiàn),機(jī)制,cap 血壓 cap 通透性,三、消化系統(tǒng)變化,肝脂肪變 ，肝硬化,胃腸 食欲不振、消化不良嘔心、嘔吐、腹瀉,四、腎功能變化,心輸出量下降 腎血流下降少尿，NPN增高,五、水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂,腎血管收縮,腎素、II、醛,ADH,血流緩慢循環(huán)性缺O(jiān)2,肺淤血低張性缺O(jiān)2,Na+ H2O潴留,代酸 高鉀,心衰,心 衰 加 重,第五節(jié) 心力衰竭 防治的病理生理基礎(chǔ),(Patho

33、physiological basis of prevention and treatment for heart failure ),治療原則,一、防治原發(fā)病，消除誘因 二、綜合治療,（）休息（安定其他鎮(zhèn)靜劑）； （）控制Na+鹽攝入（一般限在5g以下/ 日，嚴(yán)重限在g以下/日）；,（）利尿劑應(yīng)用降低水腫，降低前負(fù)荷,（低鉀低容量洋地黃中毒心率失常）,、減輕心負(fù)荷,治療原則,（）血管擴(kuò)張劑（Ca+拮抗劑、ACEI、肼苯噠嗪、受體阻滯劑、硝酸脂類），降低心排阻力降低后負(fù)荷；,、加強(qiáng)心肌收縮力,洋地黃類制劑注意量、副作用和禁忌癥,（室性心動(dòng)過速、肥厚性梗阻性心肌病、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激伴房顫等）,3、給氧糾正缺氧,治療原則,總則：利尿 擴(kuò)管 強(qiáng)心 給氧,心 衰,羅伯特圖爾斯，全球第一位全內(nèi)置式人工心臟移植患者在移植手術(shù)后近5個(gè)月于2001年11月30日（美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間）在美國(guó)肯塔基州路易斯維爾大學(xué)附屬的猶太醫(yī)院去世，享年59歲。,人工心臟,Heart failure 心力衰竭 Cardiac insufficiency 心功能不全 Pressure load 壓力負(fù)荷 Volume load 容量負(fù)荷 Reentry 折返 Low output heart failure 低輸出量性心力衰竭 High output heart fai