1、臨床路徑管理制度第一章 總 則第一條 為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，指導各科室更好開展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則等文件要求，特制定本管理制度。第二條 各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。第二章 臨床路徑的組織管理第三條 臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關職能科室主任及專家委員會成員任成員。第四條 管理委員會履行以下職責：（一）臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；（二）協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結

2、果與改進措施。第五條 臨床路徑指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門（醫(yī)務部、護理部、財務部）主任任成員。指導評價小組日常工作由醫(yī)務部負責。第六條 指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第七條 各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，護理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病

3、種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務部等制訂臨床路徑文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。第八條 各科室實施小組設立個案管理員，由臨床科室科秘書擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。第三章 臨

4、床路徑的選擇與制訂第九條 各科室應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑并結合本院實際情況選擇5個以上病種進入臨床路徑。（二）內科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病12個病種進入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個病種，每一病種至少年收治總數(shù)達20例以上。（三）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；第四章 臨床路徑的實施第十條 各科室在臨床路徑實施前應當對有關醫(yī)務人員進行相關培訓，每季度將培訓內容、有關反饋情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務

5、部,培訓內容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施方法和評價制度。第十一條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估,并經(jīng)科室臨床路徑實施小組討論后實施；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（四）經(jīng)治醫(yī)

6、師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應當在相應的簽名欄簽名。第十二條 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。第十三條 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十四條 臨

7、床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變

8、異，應當組織相關的專家進行重點討論。第五章 醫(yī)、護、技、藥相關科室協(xié)調與分工第十五條、醫(yī)療分工： （一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。 （二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本。 （三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。 （四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。（五）及時反饋臨床路徑運行情況。 第十六條 護理分工： （一）協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責采取各種檢驗標本。 （二）認真執(zhí)行各項護理制度，護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護

9、理工作，做好查對及交接班工作防止差錯、事故的發(fā)生。 （三）做好基礎護理、心理護理、飲食護理和服藥護理。在護師指導下努力掌握運用護理程序，實施整體護理。 （四）經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應及時報告。 第十七條 檢驗科分工： （一）遵醫(yī)囑認真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。（二）嚴格執(zhí)行質控標準與制度，認真履行技術操作規(guī)程，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。（三）負責劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。 （四）認真做好收集和采取標本、登記發(fā)送報告單工作認真核對，做到正確無誤。（五）做好檢驗登記工作

10、，擔任一定的檢驗器材的洗刷、做好消毒隔離工作。 第十八條 放射科分工：（一）認真做好路徑病人的檢查和登記工作。（二）負責路徑病人X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。（三）參加臨床路徑相關會議和臨床病例討論會。（四）加強與臨床科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率。 第十九條 B超、心電圖室分工：（一）負責日常路徑病人“B”超及心電圖的臨床診斷、體檢工作并認真做好登記。（二）參加臨床路徑相關會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。（三）加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整理資料， 負責病例隨訪。（四）經(jīng)常對本科的儀器進行維護保養(yǎng)工作。 第二十條 藥房分工：（

11、一）根據(jù)臨床需要編制藥品采購計劃，做好藥品采購、保管、供應工作。 （二）指導和參加藥品的調配、制劑工作，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。（三）按分工負責藥品的預算、清領、分發(fā)、保管、采購、報銷、回收、登記、統(tǒng)計工作。（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理，并向上級報告。 第六章 臨床路徑的信息平臺管理第二十一條 完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實時監(jiān)測。 （一） 按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標。 （二）協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護模板。（三）注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)安全和設備正常運行。（四）按時完成處方結算。

12、（五）負責各科室微機維護保養(yǎng)工作第七章 臨床路徑評價與改進第二十二條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導評價組。指導評價組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價組。第二十三條 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。第二十四條 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手

13、術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十五條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十六條 醫(yī)務科每月完成臨床路徑管理檢查小結臺帳；每季度召開相關臨床、護理、醫(yī)技、藥學、財務等科室負責人會議，查找存在問題、提出改進措施，并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，完成臨床路徑管理綜合評估小結臺帳；第二十七條 社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關人員分別進行滿意度調查，完成執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務人員