1、.,1,注冊核安全工程師培訓(xùn)材料,核安全案例分析 范深根 2010年08月10日,.,2,四、核技術(shù)應(yīng)用案例,案例分析考試關(guān)注的三個方面： 案例分析的內(nèi)容 案例分析的要點 案例分析的方法,.,3,四、核技術(shù)應(yīng)用案例,案例分析的內(nèi)容 查找發(fā)生事件的直接與間接原因 分析責(zé)任 分析后果 分析處理事件中的失誤,.,4,四、核技術(shù)應(yīng)用案例,案例分析的要點 發(fā)生事件（含處理中的失誤，下同）的原因： 技術(shù)：設(shè)計不合理或錯誤或認(rèn)識不足；元器件老化或選擇不當(dāng) 行政管理：規(guī)章制度不遵守或沒有或不完善；管理措施不落實；培訓(xùn) 其它：天災(zāi),.,5,四、核技術(shù)應(yīng)用案例,案例分析的要點 責(zé)任分析： 有關(guān)機(jī)構(gòu)，如上級和本單位

2、安全機(jī)構(gòu) 有關(guān)人員，包括法人、領(lǐng)導(dǎo)、安全負(fù)責(zé)人、具體工作人員、監(jiān)管部門或人員,.,6,四、核技術(shù)應(yīng)用案例,案例分析的方法（查找正確答案的方法） 從題意中查找（字里行間） 用常規(guī)分析的方法去套用（注意：分析錯了不扣分,而沒有分析到就不給分）,.,7,【案例1】137Cs源跌落破損污染事件,背景材料：-1 60年代初，某研究院的劑量儀表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行60Co和137Cs源的活度對比試驗（此時劑量儀表刻度室尚未建成），在做完60Co源的試驗后，開始用137Cs源進(jìn)行試驗。 由于對137Cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒有進(jìn)行冷試驗，所以試驗條件準(zhǔn)備是不充分的。在調(diào)整137Cs源到刻度儀器的距

3、離時，因為137Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動，導(dǎo)致137Cs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。 137Cs源的泄漏造成了地面、試驗工具和工作人員的鞋子污染，試驗人員的走動又?jǐn)U大了污染范圍。,.,8,【案例1】137Cs源跌落破損污染事件,背景材料：-2 事件發(fā)生后，當(dāng)即封閉了地下室大門，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措施。 經(jīng)查對源說明書，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源，出廠時的源活度為1.85108Bq，試驗時源活度約為1.76108Bq，約有1.48108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上,.,9,問題：

4、,1從事劑量儀表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？2當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應(yīng)該采取哪些措施？,.,10,分析要點：,本案例主要考核從事劑量儀表刻度工作必須具備的條件及在進(jìn)行刻度時為防止發(fā)生輻射事故應(yīng)該采取的措施； 當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時，如何進(jìn)行正確的處理，以減小事故產(chǎn)生的影響,.,11,參考答案：,1（1）有專用的劑量儀表刻度室；（2）有安全操作規(guī)程；（3）工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理狀態(tài)；（4）進(jìn)行必要的冷試驗；（5）制定事故應(yīng)急預(yù)案。 2當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應(yīng)該啟動事故應(yīng)急預(yù)案，迅速報有關(guān)行政主管部門，確定污染范圍和污染程度，禁止無關(guān)人員進(jìn)入污染區(qū)，進(jìn)行污染處理，處理中

5、產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進(jìn)行處置,.,12,【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積污染事件,背景材料-1：60年代初，某研究院工作人員在既沒有通知安防部門，也沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，徒手將長期私自存放在其330辦公室的若干個放射源包裝打開，將3個226Ra源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。 3日后，在安防部門進(jìn)行普查時，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、門口走廊地面及當(dāng)事人和其他在場人員均有不同程度的放射性污染。 同時由于人員的走動，污染還被擴(kuò)散到了其它房間,.,13,【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積污染事件,背景材料-2： 事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)大，將源密封后轉(zhuǎn)移到安

6、全地方貯存以切斷污染源，成立了事故處理小組負(fù)責(zé)污染測量、去污等事宜。 事件后的測量表明，在330辦公室門窗打開，房間自然通風(fēng)的條件下，放射性氣溶膠的總濃度為2.1 Bq/m3，總濃度為3.1 Bq/m3；當(dāng)事人手部污染最高可達(dá)1.7102Bq/cm2； 整個事件的放射性污染總量約3.7107Bq，面積達(dá)100m2,.,14,問題：,1如何安全貯存、保管和使用放射源？2放射源轉(zhuǎn)移時，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？3發(fā)生放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？,.,15,分析要點：,本案例主要考核如何加強(qiáng)放射源的安全管理，如何安全貯存、保管和使用放射源，確保放射源的安全； 當(dāng)需要進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移時，如何防止放射

7、源撒落，造成環(huán)境污染； 當(dāng)已經(jīng)發(fā)生放射性污染后，應(yīng)該采取哪些防止污染擴(kuò)散的措施,.,16,參考答案： 1如何安全貯存、保管和使用放射源？,（）要有專用的放射源貯存庫，并實行雙人雙鎖制度；放射源由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理。（）制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實行放射源使用、退還登記制度，不得私自存放放射源。（）建立放射源臺帳，定期清查，作到帳物相符。,.,17,參考答案： 2放射源轉(zhuǎn)移時，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？,（）操作前，檢查放射源包裝的密封性能，確認(rèn)包裝的密封性能良好后，才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。（）在密封室內(nèi)（手套箱、通風(fēng)柜或熱室等）進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。（）采取必要的輻射防護(hù)措施，盡量縮短操作時間，減少人

8、員的受照劑量。（）放射源轉(zhuǎn)移完成后，對工作場所進(jìn)行表面污染監(jiān)測。,.,18,參考答案： 3發(fā)生放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？,（）確定污染范圍和污染程度，禁止人員進(jìn)入污染區(qū)。（）將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到安全地點貯存，以切斷污染源。（）在專業(yè)人員和有關(guān)行政主管部門指導(dǎo)下進(jìn)行污染測量、去污和放射性廢物處置。（）對能產(chǎn)生放射性氣體的放射源（如226Ra源），將污染房間封閉，防止污染擴(kuò)散。,.,19,【案例3】60Co放射源提升系統(tǒng)失靈引致的過量照射事件背景材料,某核燃料廠反應(yīng)堆安防科大源室有一1969年買入的60Co放射源，活度為3.331012Bq，平時貯存在地下鉛室內(nèi)，照射樣品或刻度時

9、，通過手動傳動機(jī)構(gòu)，將放射源提升至照射位置。 1976年某日，安防科儀表組兩名工作人員去大源室進(jìn)行儀表刻度，由于提升源的導(dǎo)向管錯位，將60Co放射源吊在大源室的半空中，即無法進(jìn)行刻度，也無法將其放回鉛室貯存。兩名操作人員擅自對導(dǎo)向管進(jìn)行糾正處理，歷時5min，將60Co放射源放回原位。劑量計顯示兩人受到超劑量照射。,.,20,問題：,從該次人員過量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗教訓(xùn)？,.,21,分析要點：,本案例主要考核在利用手動機(jī)構(gòu)的提源裝置進(jìn)行樣品輻照和儀表刻度時，應(yīng)該采取那些預(yù)防措施，防止源的提升裝置失效； 同時，當(dāng)源的提升裝置失效，發(fā)生卡源事件時，應(yīng)如何排除故障，避免人員受過量照射。,.,

10、22,參考答案：,對于輻照和儀器刻度的射線裝置，在設(shè)計、加工、安裝時要保證質(zhì)量，特別要確保放射源升降自如，防止卡源。對輻照裝置或刻度裝置應(yīng)經(jīng)常檢查和維修,使其始終處于良好的工作狀態(tài)。對可能發(fā)生的突發(fā)事件，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。一旦發(fā)生故障要及時上報，并根據(jù)應(yīng)急預(yù)案妥善處理。進(jìn)行故障排除時，操作人員應(yīng)使用長柄工具，操作時遠(yuǎn)離放射源，盡量縮短操作時間，并攜帶劑量報警器，控制受照劑量。,.,23,【案例30】意外輻射源照射事件-1,某研究設(shè)計院于年春在辦公大樓前廣場建造了人物塑像，年拆除后將混凝土底座框架移至廣場前傳達(dá)室北側(cè)放置，其后又將一臺鋼制密封過濾容器置于框架內(nèi)。該位置是一個過往人員休息和交談的

11、方便場所。 月院安防部門籌建時，因懷疑鋼制密封過濾容器來自作過天然鈾試驗的實驗室，對混凝土底座框架進(jìn)行放射性污染監(jiān)測，意外發(fā)現(xiàn)該處有異常輻射，其照射率為（2.585.16）10-9Ckg-1s-1。 ，但將該容器移至它處進(jìn)行輻射監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)為本底水平，證實該容器無放射性污染。,.,24,【案例30】意外輻射源照射事件-2,再次對混凝土底座框架進(jìn)行輻射監(jiān)測，其照射率增至（1.031.29）10-7Ckg-1s-1，向下掘土至400mm深處，輻射照射量下降，斷定輻射物質(zhì)在混凝土底座框架內(nèi)，輻射增強(qiáng)的原因是移走鋼制密封過濾容器降低了屏蔽。搗碎混凝土底座框架后，從中找到外型完整，密封未受破壞的圓柱型6

12、0Co輻射源一枚。 事后經(jīng)過調(diào)查，基本排除了該輻射源屬院所有（包括從外單位借用）的可能性，推測該源是被丟失到砂石堆內(nèi)后被澆注到混凝土底座框架內(nèi),.,25,【案例31】137Cs源破損所致污染事件-1,某廠曾于年從蘇聯(lián)進(jìn)口一銫標(biāo)準(zhǔn)源，源活度為3.7106Bq粉末狀。源結(jié)構(gòu)是在玻璃容器內(nèi)裝入銫粉，再用燒融法封口，無金屬外包裝。平時用棉花包裹后放在鉛罐內(nèi)，存放在源庫內(nèi)，一直未使用。 年月做地下爆轟試驗時，實驗隊將源借去后放在610爆轟主實驗室通風(fēng)間內(nèi)，每天數(shù)次從鉛罐中取出拿到距該實驗室100m處的地下爆室內(nèi)標(biāo)定探頭。 每次放回鉛罐時，不用棉花包裹。后來偶然測試探頭本底時發(fā)現(xiàn)計數(shù)很高，無法測試，開始以

13、為是儀器本身問題，經(jīng)幾天查找無效，,.,26,【案例31】137Cs源破損所致污染事件-2,實驗隊通知劑量員來檢查，才發(fā)現(xiàn)源玻璃封嘴已被擠破，銫粉灑落。 污染最嚴(yán)重的地方是爆轟控制室和通風(fēng)間，經(jīng)人員粘帶，610主實驗室和612輔助實驗室也受到了污染，地表的污染水平為1470Bqcm2。 爆室雖經(jīng)清理，但輻射仍高于本底水平，后用10cm鉛套將探頭屏蔽起來，才開始試驗。,.,27,【案例32】丟失226Ra放射源事件-1,70年代中期，某核化工廠兩同志用226Ra標(biāo)準(zhǔn)源（4.31107Bq）標(biāo)定地面輻射儀，中午12時標(biāo)定結(jié)束后將源送回源庫房時，庫房管理者已去吃飯，因而將放射源放在庫房門外，打算吃完

14、飯后再回來入庫。 12時30分左右，附近某公社四人通過山間小道，避開警衛(wèi)哨卡進(jìn)入廠區(qū)，在源庫房門口發(fā)現(xiàn)無人看管的鉛罐后順便拿走，中途休息時打開鉛罐，將其中的放射源拿出觀賞。隨后其中一人拿走了放射源，將鉛罐買給了廢品收購站。,.,28,【案例32】丟失226Ra放射源事件-2,拿走放射源者一直將其放在左上衣口袋中，并且在家中給其父親觀賞。 直到放射源被找回時，已在其口袋中放置了20小時,估計肺、睪丸和紅骨髓所受的吸收劑量分別為623mGy、0.55mGy和134mGy。,.,29,【案例33】60Co射線機(jī)源脫出事件-1,某核燃料廠產(chǎn)品檢驗室裝有某儀表廠生產(chǎn)的一臺1000-61型60Co射線機(jī)，

15、用于產(chǎn)品的射線探傷。60Co放射源（源活度為7.61012Bq）為直徑26mm、高27mm的圓柱體，由三片磷銅制成的彈簧夾固定在射線機(jī)頭中。照射樣品時，通過機(jī)械傳動系統(tǒng)將放射源轉(zhuǎn)移到照射位置。 年月日，兩名工作人員進(jìn)行產(chǎn)品探傷時，發(fā)現(xiàn)X光底片全部變黑，起初誤認(rèn)為是操作上的原因，直到日，排除了各種誤操作，懷疑是60Co放射源脫落到機(jī)頭底部的銅過濾板上。經(jīng)安防人員現(xiàn)場測量，確認(rèn)確實如此，致使兩名工作人員接受了超劑量照射。,.,30,【案例33】60Co射線機(jī)源脫出事件-2,檢查結(jié)果表明，由于長期輻照和機(jī)械損傷，機(jī)頭內(nèi)固定60Co放射源的磷銅彈簧片有兩片斷裂，導(dǎo)致放射源脫落。工作人員既沒佩帶個人劑量

16、計，也沒按要求打開室內(nèi)監(jiān)測儀表，同時又無安防人員進(jìn)行劑量監(jiān)督。,.,31,【案例34】60Co放射源意外照射事件,80年代初，某核燃料廠4名工作人員對年某省衛(wèi)生研究所返回的空鉛罐進(jìn)行清理，發(fā)現(xiàn)一鉛罐內(nèi)裝有直徑2cm、高34cm的圓柱體一個，劑量人員判斷其為非放射性物質(zhì)，1名操作人員用手將其從鉛罐內(nèi)取出并放入水中。 實際上該物質(zhì)為60Co放射源，活度為4.61012Bq.由于活度大，而照射量率儀量程小，且探頭為計數(shù)管，在強(qiáng)輻射下被阻塞，儀表指示近于零。 事件后估計該名操作人員的手部皮膚的吸收劑量為10Gy。根據(jù)4名工作人員佩帶的個人劑量計測得外照射個人劑量，集體劑量當(dāng)量為0.09人Sv，人均劑量

17、當(dāng)量為23mSv。,.,32,【案例35】電子束致右手急性皮膚損傷-1,80年代中期，某研究院兩名工作人員在調(diào)試電子靜電加速器，其中一名工作人員想去輻照大廳觀察出束情況，在沒有佩帶個人劑量計的情況下便進(jìn)入了輻照大廳（由于門有故障，影響操作，所以長期違反規(guī)定將門聯(lián)鎖裝置短路）. 該名工作人員用右手夾持一張紙片，移至電子束窗口，立刻感覺手指被灼燒了一下，觀察紙片，發(fā)現(xiàn)有燒焦痕跡。月日手指出現(xiàn)紅腫和發(fā)癢，其后感覺發(fā)脹、輕度惡心，面部和頸部也有刺癢感，隨后右手出現(xiàn)水皰和水皰潰破。,.,33,【案例35】電子束致右手急性皮膚損傷-2,后果: 事件后模擬測量表明，該工作人員右手、額和頸部所受的X射線吸收劑

18、量分別為0.92、0.26和0.42Gy，電子束吸收劑量分別為15、4.5和2.9Gy。,.,34,【案例36】熱室檢修人員誤受60Co源超劑量照射事件,80年代中期，某研究設(shè)計院鈷源生產(chǎn)組一工作人員進(jìn)入14#熱室搶修焊機(jī)橡皮冷卻水管，由于鈷源生產(chǎn)、貯存管理混亂，熱室內(nèi)固定式大量程劑量儀表失靈沒有及時修復(fù)，該工作人員不知道熱室內(nèi)檢修部位旁邊有一存放在不銹鋼盒內(nèi)的高活度鈷源。 同時讓一操作人員代替劑量員進(jìn)行劑量監(jiān)測，劑量儀表指示在達(dá)到滿刻度后又下降，該操作人員不了解計數(shù)管輻射監(jiān)測儀在強(qiáng)輻射場下會出現(xiàn)阻塞的特性，將強(qiáng)輻射場誤認(rèn)為劑量水平低，致使搶修人員受到超劑量照射。 事件后根據(jù)搶修人員佩帶的熱釋

19、光個人劑量計，估算人體組織的吸收劑量為0.48Gy。,.,35,【案例37】鐳源破漏事件-1,80年代中期，某廠一名工作人員和一名安防處工作人員到源庫，在沒有任何防護(hù)措施的情況下，從鉛罐中取出鐳源，鐳源活度為1.85109Bq，粉末狀溴化鐳，內(nèi)容器為玻璃管。 為了另制一個鐳源，決定在庫房開啟該鐳源，不慎將玻璃管擰破，鐳源灑落。兩工作人員以為鐳源是固體塊狀，仍使勁往外倒，結(jié)果倒了多次，仍未發(fā)現(xiàn)鐳源。安防處工作人員還多處尋找，致使多處被污染。,.,36,【案例37】鐳源破漏事件-2,兩名工作人員用FJ-2200型點測儀，未測量出污染，誤認(rèn)為未受污染，便到處活動，導(dǎo)致車輛、家中物品等多處污染，污染擴(kuò)

20、散。 后未找到鐳源(?) ，報告處領(lǐng)導(dǎo)后，進(jìn)行污染測量，才發(fā)現(xiàn)污染。 事件發(fā)生后，對200多人進(jìn)行了追蹤測量，發(fā)現(xiàn)受污染的有47人。,.,37,【案例38】電子束致左手急性皮膚損傷-1,某研究院加速器組在用靜電加速器輻照塑料袋樣品。停機(jī)后，一工作人員進(jìn)入靜電加速器主大廳對高壓電板進(jìn)行放電，冷卻擴(kuò)散泵，同時另一工作人員進(jìn)入輻照大廳取塑料袋樣品，恰好左手對著束流窗口，看到窗口閃光兩次，立即感到左手燒灼發(fā)麻，當(dāng)即意識到受到照射，立即離開了輻照大廳。 該EJ-22型電子靜電加速器是密閉充氣型，結(jié)構(gòu)上沒有釋放高壓電極上電荷的裝置。在停止供電后，如真空系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，則高壓電極上的殘存電壓數(shù)小時也降不下來。

21、如真空系統(tǒng)停止工作，則可能發(fā)生擊穿放電，出現(xiàn)電子流脈沖,.,38,【案例38】電子束致左手急性皮膚損傷-2,月日，該工作人員發(fā)現(xiàn)左手拇指、食指和中指紅腫，有燒灼樣疼痛，其后陸續(xù)出現(xiàn)紅斑和水皰，繼之水皰潰破 事件后的模擬測量表明，該工作人員的全身吸收劑量約5mSv，左手X射線吸收劑量0.1Gy，皮膚電子照射吸收劑量63Gy。,.,39,【案例39】誤受60Co源超劑量照射事件-1,80年代中期，某研究院計檢室利用放化室倒源工號的強(qiáng)放射性鈷源（1.851014Bq）進(jìn)行輻照酒的模擬實驗，并采用英國制造的2500型輻射儀測量吸收劑量。 月日，該室三名工作人員在進(jìn)行輻照酒的模擬實驗時，事先沒有明確分工

22、，而是根據(jù)個人的工作水平和體力情況形成的自然分工，其中一人負(fù)責(zé)測量，一人負(fù)責(zé)操作升降源，一人負(fù)責(zé)開關(guān)屏蔽門。 當(dāng)測完第二點后，負(fù)責(zé)開關(guān)屏蔽門的同志打開了屏蔽門，負(fù)責(zé)測量的同志進(jìn)入輻照室改變了測點位置，然后轉(zhuǎn)身出來，并關(guān)閉好了屏蔽門。當(dāng)準(zhǔn)備升起放射源時，發(fā)現(xiàn)剛才放射源并沒有放下，從而造成負(fù)責(zé)測量的同志的超劑量照射事件。,.,40,【案例39】誤受60Co源超劑量照射事件-2,由事件受害者胸部佩帶的熱釋光個人劑量計測定的吸收劑量為0.45Gy，估計有效劑量當(dāng)量為0.45Sv。,.,41,【案例40】EPS輻射事件-1,某研究院的電子輻照加工系統(tǒng)（EPS）是利用電子加速器輻照加工產(chǎn)品的系統(tǒng)，年初，在

23、僅完成加速器主體安裝、調(diào)試和驗收工作， 而傳動裝置和安全保護(hù)設(shè)施（光電聯(lián)鎖、劑量監(jiān)測、燈光信號等）尚未竣工的條件下，便投入了輻照加工任務(wù)。,.,42,【案例40】EPS輻射事件-2,由于傳動裝置尚未完成，借用了另一臺小功率靜電加速器的傳動小車，工作人員需進(jìn)入輻照大廳從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。在電子加速器有高壓、無束流的狀態(tài)下，劑量監(jiān)測的結(jié)果表明輻照大廳內(nèi)的劑量水平在允許水平之下，因此臨時決定EPS的操縱員在二樓主控制廳操縱高壓、束流和傳動小車等，輻照件操作人員在一樓的操作間從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。當(dāng)關(guān)斷束流，且束流指示為零后，EPS的操縱員用音響指示輻照件操作人員進(jìn)入輻照大廳作業(yè)，輻照件操作

24、人員退出輻照大廳時，在攝象機(jī)前做出手勢，示意EPS的操縱員開啟束流和傳動小車進(jìn)行輻照加工。,.,43,【案例40】EPS輻射事件-3,在生產(chǎn)的兩天多時間中，就發(fā)生了三次事件，致使8個人受到過量照射。 月日10時，等待接班的一名EPS操縱員到控制室觀看操作，認(rèn)為對講機(jī)距控制臺太遠(yuǎn)，建議將對講機(jī)移致控制臺旁邊，兩名值班操縱員采納了這個意見。當(dāng)傳動小車行至終點，操作音響按扭時，對講機(jī)出了故障，未發(fā)出信號，此時一名操縱員取來了另一個對講機(jī)準(zhǔn)備更換，當(dāng)拔除信號插頭時，突然發(fā)出了音響，負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員聽到信號后，進(jìn)入了輻照大廳，而此時正處于輻照過程。 兩人誤入輻照大廳的瞬間，一名值班操縱員立即切斷

25、了電子加速器的束流，負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員中一人看到了掃描窗，于是兩人先后跑出了輻照大廳。,.,44,【案例40】EPS輻射事件-4。,在運(yùn)行過程中,部分同志提出不停機(jī)換班吃飯。月日12時30分,吃完飯后一名操縱員接班不久。據(jù)該操縱員回憶，他按了“斷束流”按扭，然后又按了“音響按扭”，接著去記錄參數(shù)（但從運(yùn)行記錄紙上看，束流未斷）。 樓下操作的兩名工作人員聽到音響信號后進(jìn)入了輻照大廳進(jìn)行翻料，在靠近掃描窗時感覺到小腿外側(cè)有發(fā)熱針刺感。 操縱員在完成記錄后回到控制臺，發(fā)現(xiàn)束流指示儀有 1.2mA的指示（說明束流未斷），傳動小車未啟動，電視屏里也無人，他特意按了禁止進(jìn)入輻照大廳的音響信號（為時已晚），啟動了傳動小車和加速器繼續(xù)進(jìn)行輻照。,.,45,【案例40】EPS輻射事件-5,次日11點半,一名主操縱員和一名輔助操縱員負(fù)責(zé)操作,后來后者又到樓下協(xié)助操作人員工作,過了一段時間主操縱員將輔助操縱員請回控制室,自己離開 據(jù)輔助操縱員回憶，她按了“斷束流”按扭，然后又按了“音響按扭”（但從運(yùn)行記錄紙上看，束流未斷,很可能按了“加速流”按扭）。樓下四名操作人員聽到音響信號后，進(jìn)入大廳進(jìn)行卸料和換料作業(yè). 換料時，一人感到手部發(fā)熱，另一人看到掃描窗下的蘭色閃光，于是四人跑出了輻照大廳