1、骨盆骨折,西安 五二一醫(yī)院 孫義 2018.5.22,病因,穩(wěn)定性骨折：低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折 多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍，或未成年人及運(yùn)動員 不穩(wěn)定骨折：多由高能外傷所致。據(jù)統(tǒng)計，骨盆骨折中50%60%由汽車車禍造成，10%20%是由于行人被撞，10%20%為摩托車外傷，8%10%為高處墜落傷，3%6%為嚴(yán)重擠壓傷。,臨床表現(xiàn),血壓下降或休克 局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反常活動、會陰部瘀斑。肢體不對稱。 骨盆分離試驗和骨盆擠壓試驗陽性。禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者 臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失 可合并腹膜后血腫和腹內(nèi)器官損傷; 若膀胱和尿道損傷可出現(xiàn)尿血；

2、腹內(nèi)器官損傷可出現(xiàn)急腹癥癥狀和休克癥狀。直腸損傷少見。,骨盆的解剖 (1)骨盆組成及分部 Division and Composition of Pelvis 左右髖骨骶骨、尾骨恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié),大骨盆,界線,小骨盆,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis,構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶 前方：恥骨聯(lián)合骨盆的支撐結(jié)構(gòu) 后方：骶髂關(guān)節(jié)骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu),1)前方恥骨聯(lián)合 pubic symphysis 纖維軟骨 恥骨聯(lián)合腔 恥骨弓狀韌帶,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stab

3、ility Structures of Pelvis 2)后方 a.骶髂關(guān)節(jié) 骶髂骨間韌帶 骶髂前韌帶 骶髂后韌帶 b.連接韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶 骶棘韌帶 髂腰韌帶 腰骶外側(cè)韌帶,(3)骨盆的薄弱部位,恥骨聯(lián)合髖臼骶髂關(guān)節(jié)周圍髂骨翼,骨盆的生物力學(xué)特征,骨盆環(huán)的兩個承重主弓： 骶坐弓(髂坐線)，坐位時，重力線經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)傳至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)； 骶股弓：直立時，重力線經(jīng)過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)傳至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)。 兩個副弓：上部由兩側(cè)恥骨體及恥骨上支連接至骶股弓；下部由兩側(cè)恥骨下支及坐骨連接骶坐弓。,盆骨骨折的分型,C1.C2.C3,text2,B1.B2.B3,C型,A1.A2.A3,B型,A型,Tile分型,Ti

4、le分型,A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨

5、盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不

6、累及骨盆環(huán), 撕脫傷,Tile分型,B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2 骨盆側(cè)方

7、擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,Tile分型,C型旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。,C3 雙側(cè)傷 臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折 雙側(cè)B型損傷。,C2 骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定 多為側(cè)方擠壓性損傷 受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折 骶髂關(guān)節(jié)脫位 一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。,C1 單側(cè)傷。,C型,C1 C2 C3,骨盆骨折的診斷,X線,入口位,入口位,出口

8、位,前后位,骨盆骨折的診斷,CT 1顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu) 2顯示髖臼結(jié)構(gòu) 3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形 4顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況,骨盆正位片,骨盆入口位： 由此位可觀察 1.骶髂關(guān)節(jié)上端雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙的對比情況 2.由髂骨后方向內(nèi)、向背側(cè)旋轉(zhuǎn)變化的程度； 3.髂骨側(cè)有無骨折，骶髂關(guān)節(jié)間隙有無碎骨片； 4.恥骨支粉碎骨折向骨盆內(nèi)移位的程度。,骨盆出口位： 1.骶骨、恥骨上下支、髂骨是否骨折,骨盆前部結(jié)構(gòu)的裂縫骨折。 2.可清楚看到骶前后孔, 通過骶孔的骨折或靠近骶孔的骨折也能清楚地看到。 3.可顯示L5橫突及骶骨邊緣撕脫骨折。 顯 4.與其他投照體位相比, 可以更好地顯示骨盆后部的向上移

9、位以及骨盆前部的向上或向下移位。,根據(jù)骨折分類選擇治療方式,AO分類中的 A型骨盆骨折屬于穩(wěn)定性骨折，一般予以保守治療，臥床休息46周，早期下地行走鍛煉； B型骨折為前環(huán)損傷，僅須行前方固定； C型骨折為后環(huán)或前后聯(lián)合損傷，需要行骨盆環(huán)前后聯(lián)合固定。,骨盆骨折的手術(shù)指征,(1) 外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。 (2) 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。 (3) 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。 (4) 污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。 (5) 恥骨聯(lián)合分離大于2.5CM或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。 (6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶

10、損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。 (7)保守治療及外固定后，血流動力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。,手術(shù)方式,1.前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折， 主要固定方式為外固定架、恥骨重建鋼板、空心拉力螺釘。 2.后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。 主要固定方式為：C形鉗（C-clamp），骶前鋼板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨鋼板、骶骨拉力螺釘固定,固定方式,1）骨外固定架固定 在骨盆損傷早期處理，可減少失血 適用于骨盆環(huán)雙處骨折,不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時固定，或與其他固定方式 聯(lián)合應(yīng)用固定嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折 髂前上棘外固定 髂前下棘外固定,固定方式,2）C形鉗（C-cla

11、mp）后方固定。直接對骶髂關(guān)節(jié)加壓，用于后方不穩(wěn)定骨折的臨時固定,固定方式,3）恥骨重建鋼板用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折。,固定方式,4）骶前鋼板固定適應(yīng)證為骶髂關(guān)節(jié)脫位及髂骨翼骨折,固定方式,5）骶骨后方固定適應(yīng)證為骶骨壓縮骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折脫位等,固定方式,6）經(jīng)皮骶骨螺釘固定 骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位,手術(shù)入路,恥骨聯(lián)合入路 -暴露恥骨聯(lián)合分離,手術(shù)入路,髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合,手術(shù)入路,骶髂關(guān)節(jié)前入路-髂骨翼骨折 此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部

12、分。,手術(shù)入路,骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路,骨盆骨折術(shù)后功能康復(fù)計劃,一、早期 麻醉消退后，開始練習(xí) 1、踝泵練習(xí)：最大限度地勾腳尖和蹦腳尖5分鐘/小，500次/日。 促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義 2、股四頭肌等長收縮練習(xí)：大腿肌肉繃緊及放松保持10秒，10個/組，大于500次/日。 3、腘繩肌等長收縮練習(xí)：大腿及足跟用力向下壓所墊枕頭，使大腿后腿側(cè)肌肉緊繃保持10秒，10個/組大于500次/日。 4、床邊股四頭肌肌力練習(xí)：小腿移除床面屈膝，身體平躺床面，屈伸膝關(guān)節(jié)保持10秒，10個/組1020組/日 5、同時強(qiáng)化上肢肌力,骨折術(shù)后功能康復(fù)計劃,二、中期 傷后大約34周，患者損傷局部疼痛減輕可以開始以下練。 （1）開始輕柔的髖關(guān)節(jié)活動練習(xí) 1、仰臥位屈髖 2、仰臥位髖后伸 3、側(cè)臥位髖內(nèi)收 4、