1、神經(jīng)纖維瘤病,神經(jīng)纖維瘤病及 相關(guān)骨組織改變的討論 Discussion of Neurofibromatosis and the Related Bone Changes,口腔頜面外科 王君俊,2,疾病概述,骨骼改變,防治情況,總結(jié)討論,Contents,鑒別診斷,3,圖1患者術(shù)前外觀圖 圖 2術(shù)前CT三維重建圖 圖 3二期術(shù)后x線片圖 圖 4三期術(shù)后4個月外觀,患者 男 22歲,4,病例介紹,患者，男，22歲。神經(jīng)纖維瘤病呈“象面”嚴(yán)重畸形?；颊哂翌伱婢薮竽掖鼧影鼔K29 cm17 cm，進(jìn)行性生長，侵及額頂、顳部及鼻口部，右眼球脫出，右瞼裂8 cm，右鼻孔85 cm，上下唇包塊增生變大，大

2、口畸形，進(jìn)食困難。右耳隨包塊下移達(dá)右胸前。,5,病例介紹,CT及MRI檢查：右枕骨缺損，右側(cè)眼眶內(nèi)下壁骨質(zhì)變形缺損下移，額顳腦組織通過缺損疝出，右上、下頜骨變薄變形。右側(cè)腮腺實質(zhì)病灶(圖2)。,6,BUY ME!,.PLEASE?,一 NF疾病概述,7,定義,神經(jīng)纖維瘤(neurofibromatosis，NF) 系發(fā)生于神經(jīng)主干或末梢神經(jīng)軸索鞘神經(jīng)膜細(xì)胞及神經(jīng)束膜細(xì)胞的良性腫瘤，是一種較少見常染色體顯性遺傳病， 是基因缺陷使神經(jīng)嵴細(xì)胞過度增生和腫瘤形成導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。,8,約50%的病例有遺傳證據(jù), 30 50系種系突變，提示NF具有極高的自發(fā)性突變率。其發(fā)病率NFl約 l 30004000

3、 ， NF2僅為140000。兩者可并發(fā)，但相當(dāng)少見，其病因已明確，主要為基因突變引起。,9,NF1型的基因突變位于常染色體第17對長臂區(qū)域(約1 3，0 0 0堿基對)。NF 2的基因突變位于第2 2對常染色體長臂上。 由于不同突變的表達(dá)，它可發(fā)生在多種組織和器官，患者一般壽命縮短1O 15歲，平均壽命為616歲。,基本特征,10,兒童因患該病而死亡多由于顱內(nèi)腫瘤，其次為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、胚胎型腫瘤或叢狀神經(jīng)纖維瘤擴(kuò)展至重要結(jié)構(gòu)。 而在成人，死亡多由于惡性周圍神經(jīng)鞘瘤或軟組織肉瘤、胃腸道出血、繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤血管病的顱內(nèi)出血等。,11,神經(jīng)瘤性象皮病表現(xiàn)，有時皮損出現(xiàn)較遲，在發(fā)育期才開始發(fā)病

4、，生理變化如發(fā)育、妊娠、經(jīng)絕期、傳染病、精神刺激等均可使病情加重。病程緩慢，但到20-50歲時可發(fā)生惡變。本病見于世界各地，無性別、年齡和種族差異。,12,特征性表現(xiàn),虹膜錯構(gòu)瘤 (L i Sc h結(jié)節(jié)),神經(jīng)系統(tǒng)及 內(nèi)臟系統(tǒng)的癥狀,character,先天性智力發(fā)育不全 先天性骨骼系統(tǒng)畸形 腦血管病變,13,臨床表現(xiàn)（一）,牛奶咖啡斑為本病的一個重要體征。約有4050的患者于出生時即己存在，為棕色或牛奶咖啡色斑疹大小不一，一般直徑l2cm或更大，邊界清楚，多呈卵圓或其他形狀，不突出皮膚。約20的患者在腋窩與會陰部有雀斑樣色素沉著，稱為腋部雀斑(Axi1laryfleelding)，具有診斷意

5、義。,14,15,臨床表現(xiàn)（二）,本病的主要改變，沿神經(jīng)干及其分支的彌漫 性能推動的珠樣結(jié)節(jié),約占NF的30，常伴有皮 膚和皮下組織過度增生，表面皮膚增厚、褪色。 質(zhì)軟而有彈性，可自由移動，又稱橡皮病樣多 發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。多在兒童期出現(xiàn)，逐漸增大，按壓時出現(xiàn)沿神經(jīng)干分布的疼痛或感覺異常。,16,17,臨床表現(xiàn)（三）,腎動脈狹窄是NFI最常見的血管病變。改變包括血管內(nèi)膜的向心性生長、彈性纖維的破裂 和結(jié)節(jié)增生。血管狹窄、閉塞、動脈功能不全、動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈畸形或動靜脈瘺等并發(fā)癥。如發(fā)生血管破裂，患者的死亡率較高。,18,臨床表現(xiàn)（四）,增生型主要表現(xiàn)為便秘，基質(zhì)腫瘤多位于胃和空腸，多良

6、性。 DaviS統(tǒng)計1l25NF病例有胃腸道侵犯。,19,臨床表現(xiàn)（五）,胸內(nèi)非心臟腫瘤是胸腔中NF的常見表現(xiàn)， 引起氣短、吞咽困難，侵犯肺或肋骨。迷走 神經(jīng)受累者，尤其是左側(cè)，可引起心律不齊和 猝死。自發(fā)性氣胸是致命性并發(fā)癥，也有發(fā)生血胸者。,20,臨床表現(xiàn)（六）,顱內(nèi)腫瘤最常見的是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(1520)，顱外腫瘤則為皮膚腫瘤，即發(fā)生于皮膚及皮下的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤或纖維性軟瘤。腫瘤為圓頂狀軟結(jié)節(jié)，有蒂或無蒂，表面光滑，皮膚完好，顏色為正常膚色或淡紅色、粉紅色 、黃褐色 ，位于真皮或皮內(nèi)。位于,21,皮內(nèi)的腫物可隆起呈囊樣，用手壓之下陷，放手后復(fù)平，有疝樣感，一般無疼痛及壓痛。但位于淺表

7、神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤可有疼痛，偶有壓痛，甚至出現(xiàn)沿神經(jīng)干的疼痛和感覺異常。 腫瘤的大小不一，一般為數(shù)毫米到一厘米或更大，且具有隨年齡增加而增大的傾向。,22,臨床表現(xiàn)（七）,當(dāng)患者原有的病灶如突然生長迅速或出 現(xiàn)明顯疼痛應(yīng)及時活檢 ，如發(fā)現(xiàn)細(xì)胞較明顯 的異形性和較多核分裂即應(yīng)考慮惡變。,23,診斷標(biāo)準(zhǔn),美國國立衛(wèi)生研究所NIH (National Institute of Health)分別于1987年和1988年制定了統(tǒng)一的NIH-II型和NF I型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。,24,6個或6個以上的牛奶咖啡色斑:其最大直徑,青春期前患者5mm,青春期后患者15mm; 2個任何類型的神經(jīng)纖維瘤,1個叢性神經(jīng)纖

8、維瘤;,包括以下2項或2項以上即可診斷為NF-,25,腋窩或腹股溝雀斑; 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤; 2個或2個以上的Lisch結(jié)節(jié)(虹膜黑色素錯構(gòu)瘤);,NF,26,有特征性骨損害,如蝶鞍發(fā)育不良、長骨 皮質(zhì)變薄,伴或不伴假性關(guān)節(jié); 一級親屬(父母、子女和兄弟姐妹)患NF-。,NF,27,上述癥狀中，皮膚腫瘤 、牛奶咖啡斑（ 偶見合并白癜風(fēng) ）、腋部雀斑各有特點。牛奶咖啡斑是本病最常見(約99%的患者將出現(xiàn))和最早的表現(xiàn)，40%-50%的患者出生時即存在，為棕色或牛奶咖啡色斑疹，隨著年齡的增長而逐漸變大，顏色變,28,深且數(shù)目增多。皮膚腫瘤為發(fā)生于皮膚及皮下的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤，在兒童期即可出現(xiàn)，青春

9、期后明顯增多，大多數(shù)分布于軀干、四肢和面部。另外，20%的患者在腋窩與會陰部有雀斑樣色素沉著，稱為腋部雀斑(ancillary freckling)，其為有診斷意義的皮膚損害之一。,29,雙側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤。 NF2家族史加單側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤或以下疾病的任何2個：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，晶狀體后囊部渾濁。,NF-II標(biāo)準(zhǔn),30,31,疾病分類,神經(jīng)纖維瘤是基因缺陷使神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位分為神經(jīng)纖維瘤病I型（NFI）和型（NF ）。即多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤和局限性神經(jīng)纖維瘤兩種。,32,腫瘤為多發(fā)性，多者達(dá)數(shù)百個，可在全身各處生長。大小不一，小的如豆粒，乳頭大

10、小，大的如雞蛋，生長緩慢。大的多突出于體表，也可成片、成塊的生長，使皮膚和皮下層肥厚、下垂、起褶呈橡皮狀。腫瘤柔軟，無觸痛，皮膚常有程度不一的色素沉著。此病大多自幼年已發(fā)生，可能有先天性因素，有的伴有智力遲鈍，某些器官畸形。經(jīng)常受壓迫或摩擦的腫瘤，可能會發(fā)生惡性變，故妨礙較大的腫瘤可作切除。,33,多數(shù)是單發(fā)，也可以是數(shù)個瘤體沿神經(jīng)干生長，多見于腋窩，肘側(cè)和頰部等處。瘤體開始時為硬結(jié)，逐漸增大，表面光滑，與皮膚不粘連，質(zhì)地堅硬。當(dāng)腫瘤擠壓神經(jīng)本身時，可產(chǎn)生自發(fā)痛、麻木、觸痛、感覺過敏或遲鈍等癥狀。這些改變的范圍和該神經(jīng)干支配區(qū)域一致。局部神經(jīng)纖維瘤應(yīng)施行手術(shù)切除。,34,詳細(xì)詢問病史，并對其家

11、庭成員進(jìn)行體格檢查,檢查及診斷,皮膚活檢,神經(jīng)系統(tǒng)檢查及眼科檢查,X線（顱骨平片、內(nèi)聽道片、胸片、脊柱片等） CT及MRI （結(jié)合常規(guī)及增強(qiáng)MRI檢查效果最佳 ）,腦電圖檢查,脊髓造影,35,NF-I型,NF-II型,第17對常染色 體長臂區(qū)域,顯著數(shù)量的Lisch結(jié)節(jié),認(rèn)知障礙（智力發(fā) 育遲鈍學(xué)習(xí)障礙）,第22對常染色體長臂,無明顯數(shù)量牛奶咖 啡斑但比正常人多,神經(jīng)鞘瘤很少惡變形成神經(jīng)纖維肉瘤,36,NF1患者發(fā)生骨骼畸形的概率為10 25 。NF1骨骼發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)多樣，其中最常見的是脊柱側(cè)凸，先天性脛骨假關(guān)節(jié)和一側(cè)肢體的異常生長。 還有骨膜下骨增生，骨皮質(zhì)變薄，矮短身材和大頭畸形，蝶

12、骨翼發(fā)育不良等。其他的骨骼畸形還有過度生長、胸廓畸形、膝內(nèi)外翻、溶骨性破壞、骨硬化癥、肋骨融合、髕骨缺如、并指畸形和其他先天性骨骼畸形。其他的骨骼病變包括骨內(nèi)囊腫、骨膜下骨增,二 全身骨骼改變,37,生和彌漫性骨病變亦有髓內(nèi)翻和髓臼內(nèi)陷的報道。NF患者經(jīng)常出現(xiàn)局部不成比例的過度生長，如巨指癥。有時累及淋巴結(jié)。 I型神經(jīng)纖維瘤病患者骨量減低可能來自于神經(jīng)纖維功能異?；虻鞍妆磉_(dá)下降；成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和肥大細(xì)胞功能異常；生物力學(xué)因素或血管因素等共同作用的結(jié)果。,38,NF1最常見的表現(xiàn)是脊柱側(cè)彎和后凸，骨質(zhì)無破壞，錐間隙不受侵犯。大約影響10 一30的患者 。NF1脊柱側(cè)彎通常以胸彎為

13、主，胸腰彎次之，腰彎和頸胸彎較少。 臨床主要有兩種分類方法，按有無脊椎結(jié)構(gòu)性改變可分為2種類型：即非營養(yǎng)不良性脊柱側(cè)凸和營養(yǎng)不良性脊柱側(cè)凸。,1.脊柱畸形,39,40,椎管擴(kuò)大和椎體后緣弧形壓跡，或腫瘤的侵蝕壓迫使椎板變薄，或多囊狀膨脹性改變。造成椎間孔擴(kuò)大、錐弓根受壓距離增寬，呈括號狀變形。骶骨處病變呈偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞。骶骨孔明顯擴(kuò)大，或邊緣性骨缺損。,41,資料顯示，NF1假關(guān)節(jié)常發(fā)生于單側(cè)脛骨，發(fā)生率大約為3。I型神經(jīng)纖維瘤病伴假關(guān)節(jié)以男性最為常見，但男性假關(guān)節(jié)沒有遺傳性。 NF1患兒通常在1歲開始站立和行走時脛骨明顯弓形變。通常引起骨折和骨不連，盡管進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)，如帶血管蒂的骨

14、移植，但脛骨骨折后較低的愈合能力常導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成。有時需要截肢手術(shù)。,2.脛骨假關(guān)節(jié)(弓形改變),42,43,在顱頂骨處侵犯內(nèi)板及外板的內(nèi)面，呈邊緣清楚的局限性透亮區(qū)。有顳骨缺損,一側(cè)眼眶明顯擴(kuò)大，眼球有明顯下陷。顱骨改變同時合并脊柱側(cè)彎及小腿巨肢畸形。,3.顱骨改變,44,45,46,表現(xiàn)為兩種：一是骨的萎縮變形，受累骨干不規(guī)則彎曲。彎曲之凹面皮質(zhì)變薄或增厚。二是骨的過度生長，呈巨趾或巨肢畸形。 長骨（橈骨、鎖骨等）病變在NF1患者的發(fā)生率為1 4 ，普通人群發(fā)生率為1140 000。除了單側(cè)脛骨弓形改變以外，還有椎板裂、肋骨聯(lián),4.生長障礙,47,合、足內(nèi)翻、跟距骨發(fā)育過小、肩關(guān)節(jié)脫位以及

15、關(guān)節(jié)面的凹凸不平、關(guān)節(jié)間隙寬窄不均等。這些病變可先于確診的指標(biāo)如咖啡牛奶斑前在嬰、幼兒期出現(xiàn)。 影像學(xué)表現(xiàn)包括囊性變、骨硬化、皮質(zhì)弓形變和變薄。 治療后會出現(xiàn)再次骨折。受累肢體由于進(jìn)行性萎縮常導(dǎo)致截肢。,48,49,NF1患者無論成人還是青少年均存在骨量減少或骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)內(nèi)或髓腔內(nèi)的病變呈多囊樣膨脹性改變，邊緣光滑銳利，周圍有硬化環(huán)。但其發(fā)病機(jī)制仍不明確，NF1基因編碼產(chǎn)物神經(jīng)纖維瘤蛋白可能在細(xì)胞的增殖和分化發(fā)揮重要作用。成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能改變，以及不同軟骨細(xì)胞在軟骨內(nèi)成骨的過程中出現(xiàn)的異?？赡苁枪橇繙p少或骨骼畸形改變的重要原因。,5.骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松,50,受累骨骼的主要X線表現(xiàn)

16、,脊柱側(cè)彎和后凸崎形 顱板缺損及眼眶擴(kuò)大 椎管擴(kuò)大和椎體后緣弧形壓跡 脛(腓)骨假關(guān)節(jié)畸形 骨萎縮變形 尺骨中段缺損或假關(guān)節(jié)畸形 骨缺損及軟組織改變 骨生長過度、巨肢(手、足)畸形,51,頜面部的表現(xiàn),癥狀及體征,病變部位癢感、蟻爬感，自發(fā)痛，輕度壓痛。頭暈，耳流膿，聽力下降，病變在上眼瞼者局部皮膚肥厚松弛下垂影響視野。 面部不對稱、突眼、腫物致口角及中線偏移(說話吐字不清)，張口受限?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)腭高拱，牙齒齲壞松動、移位、缺失，阻生、乳牙滯留及扁桃體腫大。唇頰齦粘膜及舌體腫物及色素沉著，惡變者頰粘膜腫物表面潰爛，可見下唇白斑。,52,（1）上頜骨:上頜結(jié)節(jié)缺損、顴弓槽脊缺損變薄。 （2）下

17、頜骨:乙狀切跡弧形壓迫吸收，髁頸及喙突凹陷缺損使之變細(xì)變尖。下頜內(nèi)囊性改變，界清有膨脹(其中惡變同時表現(xiàn)囊壁部分破壞)，下頜管、下頜孔及頦孔擴(kuò)大，下頜角變鈍，角前切跡加深、升支細(xì)長彎曲髁頭發(fā)育細(xì)小。,頜面部X線片,53,（3）牙及牙槽骨:牙周膜增寬，根端骨稀疏，牙槽骨水平吸收，于囊腔內(nèi)有牙根吸收，牙移位，乳牙滯留、阻生牙，牙脫落。一般有牙槽骨疏松現(xiàn)象。 （4）顳頜關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)凹變淺平，髁頭細(xì)小向前半脫位。 （5）顴骨:稀疏、顴額縫處囊狀破壞，周圍骨硬化、顴骨外側(cè)凹陷缺損，顴額突不規(guī)則變細(xì)、顴弓變薄彎曲。,頜面部X線片,54,（6）顱骨:人字縫后部缺損、蝶鞍擴(kuò)大。 （7）副鼻竇: 上頜竇腔變小、密

18、度增高，額竇氣化不全。 （8）眶:兩側(cè)眶下緣下降，眶下孔擴(kuò)大或消失，眶下裂消失、無名線扭曲，讓位下段部分。,頜面部X線片,55,56,57,（9）蝶骨發(fā)育不良：最明顯的是蝶骨大翼單側(cè)畸形。該病變在普通人群相對較少，超過50病例與NF1相關(guān) 。有時進(jìn)展較快 ，可出現(xiàn)搏動性眼球突出或腦疝。NF1患兒伴有蝶骨翼病變的顱骨異常生長也可導(dǎo)致進(jìn)行性的面部畸形。,頜面部X線片,58,59,三 鑒別診斷,1.神經(jīng)鞘瘤,3.神經(jīng)纖維肉瘤,5. 骨纖維異常增殖癥,2.惡性神經(jīng)源性腫瘤,4.Albright綜合征,6.血管瘤,8. 黑斑息肉綜合征,7.頜面部造釉細(xì)胞瘤或牙源性囊腫、 嗜酸性肉芽腫、骨化纖維瘤等,60

19、,1.神經(jīng)鞘瘤,肉眼見包膜完整與起源的神經(jīng)纖維緊密粘連，質(zhì)硬且固定。常單發(fā)，在外周多見較大神經(jīng)干。瘤體常偏心生長，包膜完整，易發(fā)生囊變和粘液變性。一般不造成神經(jīng)支配區(qū)的感覺和活動障礙，少數(shù)患者可出現(xiàn)包塊遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干的放射性疼痛。,61,62,63,2.惡性神經(jīng)源性腫瘤,常單發(fā)，侵襲性，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。好發(fā)于顱內(nèi)，椎管內(nèi)，脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，胸部多見后縱膈。,64,3.神經(jīng)纖維肉瘤,一般由神經(jīng)纖維瘤惡變而來，惡變率約 3%-17%。腫瘤生長迅速且有劇痛時，應(yīng) 懷疑惡變可能。,65,4.Albright綜合征,典型的三聯(lián)征：多骨纖維結(jié)構(gòu)不良，皮膚色素沉著，性早熟。表現(xiàn)為骨骼增粗膨大，骨內(nèi)囊狀透亮區(qū)，內(nèi)毛

20、玻璃樣改變。顱骨受累時亦表現(xiàn)為增厚變形。色素斑邊緣模糊不規(guī)則。,66,5. 骨纖維異常增殖癥,可見纖維囊性變及骨變形、甚至皮膚出現(xiàn)褐色斑(如A1bright氏綜臺征)。但無軟組織橡皮腫樣改變。,67,6.血管瘤,可有海綿狀軟組織腫塊及骨變化。但往往有血管雜音及體位試驗陽性，軟組織影中可見到靜脈石等。,68,7.頜面部腫瘤,頜面部造釉細(xì)胞瘤或牙源性囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨化纖維瘤等,會有局部膨隆，骨破壞，但皮膚無色素斑及橡皮腫樣改變。,69,8.黑斑息肉綜合征,是一種多在兒童期發(fā)病以皮膚和口腔粘膜黑色素斑，胃腸多發(fā)息肉以及家族性為特征的疾病，無皮膚橡皮腫及骨病變。,70,71,四 治療原則,神經(jīng)纖

21、維瘤是不易惡變的良性腫瘤，一般行保守觀察。,但如果病變較大，妨礙身體活動，影響面容或有明顯的壓迫癥狀，或生長迅速并有疼痛，病變較大，懷疑惡變者，可手術(shù)切除及矯形。盡量全切腫瘤而保留神經(jīng)功能。,72,手術(shù)治療的注意事項,瘤體較小而局限者可直接切除縫合；瘤體較大，但與深筋膜和深部組織界限清楚者可基本切除瘤體，植皮封閉創(chuàng)面； 瘤體巨大無法完全切除，且與深筋膜和深部組織界限不清者盡可能切除瘤體，并設(shè)計皮瓣,73,手術(shù)治療的注意事項,直接縫合。瘤體特別巨大而分布廣泛者，進(jìn)行血管造影檢查，明確瘤體的營養(yǎng)動脈并給予栓塞，術(shù)中采用控制性低血壓和自體血回輸?shù)确椒ǎ行У亟档土顺鲅?，提高了切除巨大瘤體的安全性；

22、,74,如直接切除預(yù)計無法直接縫合或局部皮瓣無法轉(zhuǎn)移修復(fù)者，預(yù)先埋置擴(kuò)張器、二期手術(shù)切除瘤體并行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。,手術(shù)治療的注意事項,75,創(chuàng)面的修復(fù)時應(yīng)結(jié)合創(chuàng)面大小，深淺等綜合考慮，選擇植皮、島狀皮瓣、游離皮瓣等，予以一期修復(fù)。如果病灶面積過大，供皮區(qū)不足時，可以考慮切除腫瘤表面較正常的皮膚回植。,手術(shù)治療的注意事項,76,本病目前尚無滿意療法、放療和硬化劑均見效甚微。 完全糾正NF突變的基因治療是徹底治愈遺傳性疾病的最佳方法。將NF1基因介入腫瘤組織抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，是一種很有前景的治療腫瘤的方法，但由于NF基因有許多潛在突變位點，突變類型復(fù)雜，而且病變涉及全身多種器官，目前還存在很多

23、問題。,治療現(xiàn)狀,77,1.該腫瘤血管豐富，收縮性差、瘤組織脆易出血，瘤體內(nèi)常有大小不等的血竇。應(yīng)在充足備血和妥善止血下進(jìn)行。術(shù)前行顱內(nèi)血管造影及部分血管栓塞術(shù)以減少術(shù)中出血，還可應(yīng)用降壓麻醉以減輕術(shù)中出血。避免分層剝離，盡量在筋膜或骨膜上切除。本病術(shù)后很易復(fù)發(fā)。,78,2.創(chuàng)面的修復(fù)：由于切除病灶后會留有大面積皮膚及軟組織缺損，遺留創(chuàng)面的修復(fù)覆蓋是手術(shù)的另一個難題： (1)直接原位縫合：如創(chuàng)面不大，皮膚條件好，一般可直接將兩側(cè)創(chuàng)緣稍加游離后縫合。,79,(2)全厚皮片移植：較大的瘤體切除后難以直接縫合，創(chuàng)面表淺，無神經(jīng)、血管外露者，可采用全厚皮片移植修復(fù)缺損，供皮區(qū)多選在下腹部。 (3)瘤體

24、表面皮片回植。,80,(4)鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。 (5)擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移。皮膚擴(kuò)張器對大面積皮膚缺損療效確切 ，故切除腫瘤3個月前預(yù)先植入擴(kuò)張器。,81,3.當(dāng)骨骼受累畸形嚴(yán)重妨礙功能時，截肢可作為治療的主要選擇，甚至可以行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù) 。采用帶血管蒂肋骨移植治療纖維瘤病性脊柱側(cè)彎的療效滿意。此法不影響肋骨瓣的血運(yùn)，使骨愈合由爬行替代轉(zhuǎn)化為自然愈合，縮短了骨折愈合時間，鞏固了遠(yuǎn)期療效。提示頜面部嚴(yán)重骨缺損時可采用就近帶血管蒂骨瓣植骨修復(fù)，但尚需進(jìn)一步研究。楊華等認(rèn)為：立體定位放療如伽瑪?shù)妒呛蜻x治療方法之一。,82,4.對皮膚色斑較重，影響美觀者，可用YAG激光或CO2激光治療。 5.據(jù)報道中藥桂枝茯苓丸

25、治療該病有一定療效。6.加強(qiáng)體育鍛煉，降低廢用性萎縮的發(fā)生率。 7.據(jù)文獻(xiàn)報道酮替芬可減輕神經(jīng)纖維瘤的騷癢和疼痛，研究發(fā)現(xiàn)，該藥能使神經(jīng)纖維瘤的增長率減低;同時服用酮替芬不出現(xiàn)過量出血。,83,8.應(yīng)用射頻治療顱面叢狀神經(jīng)纖維瘤病。法國蘇雷斯納醫(yī)院的Baujat 博士及其同事對射頻作為微創(chuàng)方法縮小顱面神經(jīng)纖維瘤的效果進(jìn)行研究。該治療既可作為顱面手術(shù)的補(bǔ)充治療(用于顱眶神經(jīng)纖維瘤)，也可在年輕患者中避免明顯的疤痕(用于眶下神經(jīng)纖維瘤)。,84,預(yù)后及預(yù)防,該病常有多種后遺癥和并發(fā)癥。研究表明約15%-19.87%合并其他惡性腫瘤。如顱內(nèi)腫瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，從狀神經(jīng)纖維瘤擴(kuò)散至重要的組織結(jié)構(gòu)。

26、甚至合并血管病變，復(fù)發(fā)率較高，且存在巨大潛在危險，如發(fā)生血管破裂，死亡率較高。但目前無行之有效的方法阻止或逆轉(zhuǎn)NF病程。 患者因放療及多次手術(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)疼痛腫塊變硬，表面粘膜潰爛而惡變。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。,85,五 小結(jié)及討論,1.臨床醫(yī)生應(yīng)全面觀察，仔細(xì)查體，詳問病史，在治療局部病癥時考慮全身狀況。做到快速，有效的診斷和治療。 2.與病人主動溝通，解其思想障礙，成為患者的朋友。從病人的角度和利益考慮問題。 3.注意臨床資料的收集和整理。,86,87,病史介紹 患者王某，女，現(xiàn)年17歲。 12歲時發(fā)現(xiàn)眶周及頸部多個大小不等咖啡色樣斑。數(shù)量漸增多，色加深，一直未重視。 2010年12月，本院皮膚

27、科就診，確診為神經(jīng)纖維瘤病，建議觀察。該患者無家族遺傳史。,病例討論,88, 發(fā)現(xiàn)左顏面部高于對側(cè)，越來越顯，無壓痛感等其他自覺癥狀同一天來口腔科就診。臨床及影像學(xué)檢查診斷為含牙囊腫，之后行手術(shù)摘除。2011年11月，自訴手術(shù)后雙側(cè)面部麻木，自發(fā)性陣發(fā)性針刺樣疼痛，每次持續(xù)時間不等，不分晝夜。,89, 2012年3月，患者自訴雙側(cè)面部疼痛癥 未見好轉(zhuǎn)，遂復(fù)查。近日，隨訪了解到患者做口牙合系統(tǒng)功能鍛煉（自述每天三次）但癥狀未見明顯改善。,90,患者面部左右不對稱，右側(cè)頜面部稍彭隆，左側(cè)較扁平。雙頜前凸。眼周，面頰及頸部可見多個大小不等牛奶咖啡色斑，面部皮膚光滑完整 ，臉色稍黯。雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)張閉口時有痛感，觸之微痛，無