1、急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（ARF）的定義,幾小時至幾日內(nèi)腎功能急性進行性下降（連續(xù)幾日內(nèi)Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的臨床綜合征（表現(xiàn)為排泄功能、調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌功能異常） 原先腎功能正常，SCr突然升高超過2mg/dL或 原有腎功能異常（SCr 3mg/dl），SCr突然升高超過原先的50 數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月內(nèi)SCr急劇升高，腎小球濾過率較基礎(chǔ)值降低 50 %,ARF的發(fā)病率,急性腎小管壞死(ATN) 45 腎前性因素21% 慢性腎功能不全急性加重12.7% 腎后性因素10% 腎小球小血管病變210%（其他文獻(xiàn)）,診斷思路,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)

2、血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大血管疾病,急性腎炎,腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾病,ARF與CRF的鑒別,既往病史如夜尿、水腫、高血壓或尿檢結(jié)果，以及可引起腎損害的基礎(chǔ)疾病 尿量變化 尿比重、低鈣高磷、貧血與血肌酐的對應(yīng)性 指甲肌酐、腎大小與皮質(zhì)厚度。可靠性較高。 慢性腎功能不全 急性加重的因素與ARF的因素相同（誘發(fā)因素的嚴(yán)重程度可輕）,診斷思路,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大

3、血管疾病,急性腎炎,腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾病,腎前性氮質(zhì)血癥,腎血流灌注不足 各種原因?qū)е碌难萘坎蛔?心輸出量減少：嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等,腎前性氮質(zhì)血癥血容量不足,病因 各種原因的大出血 經(jīng)胃腸道、皮膚、腎臟的液體的大量丟失等,腎前性氮質(zhì)血癥血容量不足,臨床表現(xiàn) 低血壓，心率增快，脈搏細(xì)速 皮膚干燥，彈性消失（首先出現(xiàn)在前臂和胸部上方，老年人可檢查前額部和胸骨柄部）；舌頭干燥 眼眶下陷 中心靜脈壓降低，肘靜脈壓測定作為參考 嚴(yán)重時，可出現(xiàn)休克表

4、現(xiàn) 小心的補液至血容量糾正，血壓正常，腎功能常可恢復(fù),腎前性氮質(zhì)血癥輔助檢查,尿比重多 1.020 尿滲透壓常 800mMosm/L 尿沉渣常無異常 尿鈉40 尿尿素氮/血尿素氮20 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FeNa（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）100，1% 腎衰指數(shù)RFI尿鈉/（尿肌酐/血肌酐），1 一般講，腎前性氮質(zhì)血癥多不嚴(yán)重,診斷思路,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大血管疾病,急性腎炎,腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾

5、病,腎后性尿路梗阻病因,輸尿管結(jié)石，乳頭壞死組織堵塞，膀胱出口梗阻,腎后性尿路梗阻臨床表現(xiàn),原發(fā)病表現(xiàn) 常表現(xiàn)為無尿，或短期內(nèi)無尿與多尿交替出現(xiàn) 有時可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽性 尿比重與滲透壓低 尿常規(guī)：少量蛋白尿 尿沉渣：無異?；蛏倭堪准?xì)胞 B型超聲可明確,診斷思路腎性因素,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大血管疾病,急性腎炎,腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾病,急性腎大血管疾病病因,雙側(cè)腎靜脈血栓形成 雙側(cè)腎動脈

6、血栓形成或栓塞 單側(cè)腎無功能，對側(cè)腎上述病變也可,急性腎大血管疾病臨床表現(xiàn),起病突然 嚴(yán)重的血尿（多有肉眼血尿） 劇烈的腰痛或上腹痛、腎區(qū)叩擊痛 多中度到重度的蛋白尿 腎梗塞者可有發(fā)熱、白細(xì)胞升高 腎圖 腎動靜脈多普勒彩超 腎血管造影 原發(fā)病表現(xiàn),診斷思路,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大血管疾病,急性腎炎,腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾病,腎小球細(xì)小血管疾病,常少尿突出，可完全無尿 多有水腫、高血壓 尿蛋白量大（常超

7、過2g/24hr） 尿沉渣可見較多腎小球性紅細(xì)胞，各種管型，有時可見紅細(xì)胞管型 尿指標(biāo)與腎前性相似,腎細(xì)小血管疾病-病因,溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜 惡性高血壓 硬皮病腎危象綜合征 彌漫性血管內(nèi)凝血 產(chǎn)后急性腎衰,腎細(xì)小血管疾病表現(xiàn),各自的臨床特點 通常伴血小板減少、破碎紅細(xì)胞和其他溶血性貧血的異常,急性鏈球菌感染后腎炎,兒童青少年多見 前驅(qū)感染后14周后出現(xiàn) 急性腎炎綜合征如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化常比急進性腎小球腎炎輕 血補體（C3）降低 抗鏈O常陽性,急進性腎小球腎炎,常起病急驟 明顯少尿以至無尿 明顯的畸形紅細(xì)胞尿、腎小球性蛋白尿 可有迅速發(fā)生發(fā)展的貧

8、血、低蛋白血癥 常有高血壓 腎功能惡化迅速 腎臟無縮小,急進性腎小球腎炎病因,原發(fā) 繼發(fā),腎病綜合征合并ARF,所有導(dǎo)致ARF的因素（誘發(fā)因素的嚴(yán)重程度可輕） 特發(fā)性ARF,其他繼發(fā)性腎小球疾病,系統(tǒng)性疾?。ńY(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性血管炎） 感染性疾?。ǜ腥拘孕膬?nèi)膜炎、乙肝相關(guān)性腎?。?腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）,診斷思路,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大血管疾病,急性腎炎,其他腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能

9、衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾病,急性間質(zhì)性腎炎,過敏、感染、腫瘤侵犯腎間質(zhì) 特發(fā)性間質(zhì)性腎炎,急性過敏性間質(zhì)性腎炎,用藥史 過敏表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可見白細(xì)胞，尿嗜酸細(xì)胞增多 血嗜酸細(xì)胞增多、血IgE增多,急性腎小管壞死,有缺血/腎毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程經(jīng)過，迅速出現(xiàn)少尿，通常13周后進入多尿期 尿比重多40mmol/L 尿肌酐/血肌酐1%、RFI1。,診斷思路,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大血管疾病,急性腎炎,其他腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、

10、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾病,特殊類型ARF,急性腎皮質(zhì)壞死（多見于妊娠并發(fā)癥） 流行性出血熱 肝腎綜合征,腎活檢！,診斷思路,急性腎功能衰竭,腎前性氮質(zhì)血癥,腎后性尿路梗阻,腎小球、細(xì)小血管疾病,腎小管間質(zhì)疾病,急性腎大血管疾病,急性腎炎,其他腎細(xì)小血管疾病,急進性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）,NS合并ARF,特殊類型ARF,急性間質(zhì)性腎炎,急性腎小管壞死,慢性腎功能衰竭,其他繼發(fā)性腎小球疾病,并發(fā)癥的診斷,ARF的重要并發(fā)癥 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（主要是高鉀血癥、代謝性酸中毒） 心血管系統(tǒng)（急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常

11、） 感染 消化道大出血 精神神經(jīng)癥狀,ARF處理原則,危及生命的并發(fā)癥必須急診處理，為原發(fā)病的治療贏得時間 這在基層醫(yī)院顯得更為重要,急診處理,嚴(yán)重的高鉀血癥心力衰竭是臨床常見的急癥，應(yīng)迅速先予以處理，同時準(zhǔn)備急診透析治療。 高鉀血癥：當(dāng)血鉀6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)不良征象（如QRS變寬，心率變慢）時，應(yīng)迅速治療。 措施包括： 10葡萄糖酸鈣1020mL慢推，25分鐘內(nèi)推完，以拮抗高鉀血癥的心肌毒性作用，作用持續(xù)時間短暫。 5NaHCO3100200mL靜脈點滴，作用可持續(xù)數(shù)小時。 髙糖(50%葡萄糖)加胰島素治療（葡萄糖（克數(shù)）: 胰島素（單位數(shù)）46：1），30分鐘可發(fā)揮作用，持續(xù)數(shù)

12、小時。 值得注意的是，后二者的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)密注意心功能。,心力衰竭,首先給予抗心衰處理（主要是硝普鈉擴血管，應(yīng)用強心藥時應(yīng)注意劑量） 同時進行透析準(zhǔn)備。,代謝性酸中毒,嚴(yán)重時，可口服或靜脈補充NaHCO3。糾正酸中毒后，血鈣離子濃度降低，可發(fā)生手足搐搦。應(yīng)靜脈推注10葡萄糖酸鈣10-20mL。,ARF的上述急診處理均只是臨時性的，迅速的透析治療才是根本，拖延只會導(dǎo)致死亡率升高。 透析的適應(yīng)證是高分解代謝狀態(tài)的病人（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血鉀升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/d）； 非高分解代謝型者，出現(xiàn)以下任何一項：尿毒癥癥狀明

13、顯，如持續(xù)嘔吐、精神癥狀等；水、鈉潴留或充血性心力衰竭癥狀；嚴(yán)重的高鉀血癥，血鉀6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)明顯的高鉀表現(xiàn)；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；嚴(yán)重的代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽濃度持續(xù)10mmol/L，補堿后難于糾正。 透析療法的選擇，可以選擇腹膜透析或血液透析治療。如病人病情重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不能做腹膜透析或常規(guī)血液透析，可考慮持續(xù)性腎臟替代治療。,進一步處理,1原發(fā)病的處理 原發(fā)病的及時正確的處理是目前ARF預(yù)后的關(guān)鍵因素。在臨床工作中，要針對病因進行相應(yīng)的積極治療。尤其是對急進性腎小球腎炎的病人，時間就是生命，有時不能等腎活檢的結(jié)果，即需應(yīng)積極地予以激素沖擊治療。,其他處理,飲食治療：早期應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，每日可給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.5g/kg體重，盡可能選用雞蛋、牛奶和精肉等高生物學(xué)價值的動物蛋白。應(yīng)保證熱量供應(yīng)，35-45kcal/(