1、神經(jīng)外科重癥管理(2013)生命體征的維護心電圖，無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動脈壓、CVP、肝腎功能、血尿滲透壓，凝血功能及外周氧飽和度等監(jiān)測，依結果及時調整系統(tǒng)性治療目標及方案。神經(jīng)功能監(jiān)測1.神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分對神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應、運動感覺、生理反射及病理反射等進行系統(tǒng)查體，評估GCS評分。2.顱內壓及腦灌注壓監(jiān)測顱內壓(ICP)是指顱腔內實物及顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測腦室內置管是目前的金標準，監(jiān)測的時程一般不超過14d，顱內壓增高的治療閾值為20mmHg。顱內壓監(jiān)測的適應癥：(1)顱腦損傷GCS評分3-8分及頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受

2、壓)；.GCS評分3-8分但頭顱CT無明顯異常，如年齡40歲，收縮壓80mmHg，SPO295%，維持PCO2在30-35mmHg為佳；（5） 控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療。（6） 必要時鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于3-4分為佳；（7） 行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內壓；（8） 滲透性治療，對于腎功能好，高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議血漿滲透壓目標值為300-320mosm/L，對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標為290-300mosm/L,滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋

3、白，甚至輔助以利尿劑；（9） 如顱內壓持續(xù)性增高應及時復查頭顱CT以排除顱內血腫或腦挫裂傷，必要時手術干預。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(一)、目的與意義神經(jīng)外科重癥及術后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高，心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內壓增高，導管脫落和誤傷等風險。(二)、疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估評估疼痛強度最常用的數(shù)字評分法(NRS)，即“十分法”。疼痛量表：鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramssay評分，Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)等。(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施1.鎮(zhèn)痛治療：疼痛評分4分的患者可選用非甾體抗炎藥物，非阿片類止痛藥，阿片類止痛藥。2.鎮(zhèn)靜治療期間Ramsay評分或SAS評分可達3-4分。

4、3.建議應用短效且不良反應可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定。4.丙泊酚起效快(30-60S)，作用時間短(半衰期2.5min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估，有減少腦血流，降低顱內壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。5.咪達唑侖起效迅速，具有降低顱內壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，長期應用有蓄積的可能，且易感者可致成癮。6.右美托咪定同時具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量，其在鎮(zhèn)靜的同時維持患者意識清醒，利于觀察患者病情變化，其對呼吸抑制輕，有利于神經(jīng)重癥患者的機械通氣撤離。7.靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應逐漸增加劑量致所需的終點。鎮(zhèn)靜藥物均存在不同程度的呼吸抑制及導

5、致患者血壓下降，腦的我低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌。所以要適當控制藥物劑量，實時監(jiān)測患者的呼吸、血壓情況。8.特殊情況鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重型顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜可防止顱內壓的升高，深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內高壓，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高等，增加動脈瘤再出血的風險。因此需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，氟哌啶醇時治療譫妄首選的藥物，但須注意Q-T間期延長，竇性心律失常的危險。1.查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能清除這些因素；2.對患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主客觀進行評價并記錄；3.做好患者口腔等基礎護理，幫助建立正常的睡眠周期；4.降低聲、光對患者的刺激。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療1.營養(yǎng)評估體重減輕，疾病嚴重

6、程度，既往營養(yǎng)攝入，并發(fā)疾病，胃腸功能等；2.營養(yǎng)途徑、經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補給符合生理需求，時優(yōu)選的途徑；、對需要長時間腸內營養(yǎng)的患者(4周)，條件具備可以使用經(jīng)皮內鏡下胃造瘺；、腸內營養(yǎng)不能達到能量需求目標，可腸內與腸外聯(lián)合；腦卒中、動脈瘤的患者清醒后的24小時內，在沒有對其吞咽功能進行評估的情況下，不能讓患者進食，包括口服藥物；對伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復訓練。3.開始營養(yǎng)治療的時間應在發(fā)病后24-48小時內開始腸內營養(yǎng)，爭取在48-72小時后達到能量需求目標，重型顱腦外傷患者72小時內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。4能量供給目標重癥患者應激期可采用20-25Kal/Kg.

7、d；腸內營養(yǎng)蛋白占能量16%，脂肪20-35%，其余時碳水化合物，熱氮比130:1；腸外營養(yǎng)糖脂比5:5，熱氮比100:1.5.營養(yǎng)支持速度胃腸營養(yǎng)時首日輸注速度20-50ml/h，次日后可調至80-100ml/h，有條件可用輸液泵控制速度。6.營養(yǎng)治療的護理要點、體位以及管道的留置為減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少30，減少軀體下滑帶來的剪切力影響，避免壓瘡的發(fā)生，留置胃管時應在測量的基礎上多插入7-10cm；、保證營養(yǎng)液的溫度采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵；、管道的維護定時檢查是否移位，防止管道堵塞，建議每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸液或給藥前后用30ml溫水沖

8、洗管道。護理操作中注意無菌原則。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1.診斷方法和診斷標準：體溫：超過38或低于36；臨床癥狀：有明確的腦膜刺激征，相關的顱內壓增高癥狀或臨床影像學證據(jù)，MRI平掃或增強檢察；血液：WBC10109/L或中性粒比例80%；腦脊液分析：常規(guī)、生化分析及病原學檢查。化膿性感染腦脊液典型改變：WBC500106/L甚至1000106/L，多核80%，糖0.45g/L，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。2.抗菌藥物的選擇及使用原則：臨床診斷為感染時，應根據(jù)流行疾病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，經(jīng)驗性抗菌治療，后期應根據(jù)病原學結果及藥敏結果及時調

9、整治療方案；抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品，如為MRSA，建議靜脈使用萬古霉素，替代可為利奈唑胺，一般不推薦腰穿鞘內注射，必要時可增加腦室內注射途徑；使用患者能夠耐受的最大藥物劑量以及療程治療(2-8周或更長)。圍手術期癲癇1.癲癇的治療部分性發(fā)作首選卡馬西平和苯妥英鈉，次選丙戊酸鈉和奧卡西平；失神發(fā)作首選乙琥胺和丙戊酸鈉；非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作的首選藥物是丙戊酸鈉，次選為拉莫三嗪；肌陣攣性發(fā)作的首選藥物是丙戊酸鈉，次選為拉莫三嗪；全身性強直-陣攣性發(fā)作首選丙戊酸鈉及苯妥英鈉，開始時應單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時再考慮聯(lián)合用藥。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)5分鐘或更長時間的連續(xù)臨床和(

10、或)之間沒有恢復期的反復抽搐。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類藥物或注射用苯妥英鈉、丙戊酸鈉；持續(xù)性發(fā)作：丙泊酚誘導爆發(fā)抑制或者聯(lián)合咪達唑侖。靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。1.高危因素：脫水、卒中、癱瘓、嚴重感染、制動、嚴重肺部疾病、心衰和非活動狀態(tài)、脊髓損傷、中心靜脈置管等。2.診斷方法床旁彩色多普勒血管超聲可以作為DVT的診斷金標準，肺動脈CT血管造影是目前診斷肺栓塞的金標準；3.預防及治療預防開始的時間越早越好，在ICU期間需要全程預防；物理預防可以增加下肢靜脈血流和(或)減少靜脈血流的瘀滯，包括間歇充氣加壓泵和加壓彈力襪；藥物預防主要

11、有普通肝素及低分子肝素鈣兩種方法，但必須考慮有引起出血的風險。高危因素：活動性出血，獲得性出血疾病(肝衰)，12小時內將行腰椎穿刺，血小板減少(85109/L)，不受控制的高血壓(230/120mmHg或更高)等不建議抗凝治療。體液管理(一)神經(jīng)外科重癥患者，維持腦灌注壓及正常顱內壓時基本保障。因此補液原則為個體化的充分補液而非限制補液。1.對需要大量補液患者常規(guī)實施CVP監(jiān)測；2.重型顱腦外傷患者可保持等容或輕度高血容量；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血盡量維持等容狀態(tài)(5-8mmHg)；4.明確有腦血管痙攣時，則需要保持高血容量(CVP8mmHg)；5.圍手術期的患者應該警惕補液過量；6.提倡CVP監(jiān)測

12、下的出入量平衡。(二)液體種類的選擇1.一般主張早期應用晶體補液，盡量避免使用低滲液及10%葡萄糖，血容量的不足，易致腦缺血的發(fā)生；2.對于容量50ml/Kg，推薦等滲晶體液；3.對于血容量補充超過60ml/Kg，在補充晶體液的同時可增加膠體液，如白蛋白等；4.甘露醇的使用應維持血漿滲透壓在300-320 mosml/L，但應進行有效血漿滲透壓監(jiān)測；5.使用高滲鹽水降低顱壓應維持血Na在145-155mmol/L，血漿滲透壓在300-320 mosml/L，維持血K在正常范圍。糖皮質激素的應用不推薦應用激素治療腦梗死患者的腦水腫；不推薦大劑量激素治療腦外傷；可以使用激素治療顱內腫瘤所致瘤周水腫

13、，地塞米松為首選，糖皮質激素治療時應該監(jiān)測血糖。特殊類型水鹽代謝失衡1.中樞神經(jīng)源性尿崩(CNDI)下丘腦垂體損傷，可導致管理抗利尿激素(ADH)的儲存與分泌的垂體后葉素障礙，以稀釋性多尿和高血鈉為特點；糾正ADH不足，補水同時促進鈉吸收，保持體液平衡；補液可以應用低鈉液(0.45%Nacl)，補液速度不宜過快，密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小時血鈉濃度下降不超過0.5mmol/L為宜，否則會導致腦細胞水腫。2.抗利尿激素分泌異常綜合癥(SIADH)表現(xiàn)為少尿(400-500ml/24h)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血鈉135mmol/L，血滲透壓25mmol/L。限制輸液量，95%，PO280mmHg，PCO2

14、維持在35-45mmHg。2.呼吸支持情況下需嚴格避免患者發(fā)生嗆咳或呃逆，吸痰可首先進行短暫過度通氣，吸痰過程避免停止機械通氣，進行氣道吸痰須嚴格在15秒內完成，盡量避免氣道鹽水沖洗。循環(huán)系統(tǒng)管理1.低血壓是嚴重顱腦創(chuàng)傷預后不良的獨立危險因素，多種損傷導致的失血，心肌損害，脊髓休克等多種因素時低血壓的主要原因。2.神經(jīng)外科重癥患者必須每日動態(tài)評估患者重要臟器功能，避免因組織灌注不足導致器官功能受損或惡化。3.存在明顯低血容量的證據(jù)和相應的疾病時，要首先進行容量復蘇和血流動力學監(jiān)測。4.神經(jīng)外科重癥應該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測，平均動脈壓應維持80mmHg，以確保良好的顱腦灌注壓。5.血色素盡可能維持100g/L，或紅細胞壓積0.30.6.當收縮壓180mmHg或平均動脈壓110mmHg，如果有顱內壓監(jiān)測，可再腦灌注壓的指導下管理患者血壓。消化系統(tǒng)管理1.由于長期應激狀態(tài)及炎性因子刺激，導致胃腸功能血液流動速度減慢，血液供應不足，時胃腸局部黏膜缺血壞死而致潰瘍出血，同時長期臥床致腸蠕動減慢極易致胃腸道運動功能障礙。2.應激性潰瘍的危險因素GCS評分4h；抗凝劑的應用；大劑量糖皮質激素應用；1年內有消化道出血病史；心肺腦復蘇術后；休克；嚴重顱內壓增高；顱內感染等。3