1、玉龍縣醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案各科室：為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促時抗菌藥物合理應用，提高抗菌藥物合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。根據衛(wèi)生部、國家食品藥品臨督管理局、工業(yè)和信息化部及農業(yè)部全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010111號）、2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號）、衛(wèi)生部關于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201130號）和衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201156號）要求，制定本方案。一、指導思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以

2、科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動方案的重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。二、活動目標通過開展抗菌藥物臨術應用專項整治活動，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水

3、平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。三、組織管理、成立以院長為組長、業(yè)務副院長和行政副院長為副組長的醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組。成員由醫(yī)務科、藥劑科、醫(yī)院感染管理辦公室、感染科、呼吸科和信息管理科等組成，下設胃公室。負責制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，按照部門職責分工和實施方案要求，落實相關工作；根據整活動開展情況，組織督導檢查，確?？咕幬锱R床應用專項整治活動取得實效。我院醫(yī)務科負責制定全院抗菌藥物臨

4、床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況督導檢查。各臨床科成立抗菌藥物臨床應用管理小組，負責制定本科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，落實衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和我院制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。科主任是本科室抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人，具體負責科內抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動的組織實施，督促實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動領導小組成員名單組 長：和澤源（院長）副組長：趙建李（業(yè)務副院長） 和占勝（行政副院長）成 員：趙寅生（醫(yī)務科主任） 劉慶祝（醫(yī)療質量控制中心主任） 和

5、 鳳（感染管理辦公室主任） 劉 梅（護理部主任） 趙麗香（藥劑科主任） 和積美（呼吸科主任） 洪 艷（感染科主任） 余淑瓊（重癥監(jiān)護室主任） 楊艷輝（檢驗科主任）醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用專項整治辦公室成員名單主 任：趙建李副主任：趙寅生、劉慶祝成員：和鳳、趙麗香、和江云、和積美、洪艷、余淑瓊辦公室設在醫(yī)務科 聯(lián)系電話：0888-四、整治措施（一）明確抗菌藥物臨床合理應用管理責任制。醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床合理應用管理組織機構，層層落實管理責任制，建立、健全抗菌藥物臨床合理應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。院長與臨床科室負責人簽訂

6、抗菌藥物臨床合理應責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先證優(yōu)的重要指標。醫(yī)務科、院務會將抗菌藥物臨床合應用情況納入科室考核評審、績效考核管理的指標體系，并且提高了指標的權重。（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，為我院抗菌藥物臨床應用管理提供依據。院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查包括藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。（三）依據衛(wèi)生部抗菌藥物臨床合理應用管理的相關規(guī)定，進一步加強對醫(yī)務人員抗菌藥物合理

7、應用知識培訓，增強醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。同時注重開展公眾合理應用抗菌藥物知識宣傳普及，促進我院抗菌藥物的規(guī)范使用。（四）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師的抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，嚴格考核制度，考核合格后獲得相應的抗菌藥物處方權或抗菌藥物調劑資格。（五）依據處方管理辦法和中國國家處方集，健全我院基本藥物目錄和基本藥物處方集。依據衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則和即將頒布的抗菌藥物臨床應和管理辦法等規(guī)定，加強抗菌藥物購用管理，修訂我院抗菌藥物分級管理目錄。(六)積極加臺抗菌藥物臨床應用技術支撐體系建設院領導十分重視醫(yī)院微生物室的建設，征對微生物

8、實驗室細菌培養(yǎng)陽性率低、不能堅持做藥敏的現狀，決定進一步強設備投入和人才的培養(yǎng)，使微生物室能真正為臨床提供可靠的診斷及治療依據。（七）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。全院有處方權的醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予抗菌藥物處方權。根據云南省醫(yī)療機構抗菌藥物分級使用管理辦法結合本院實際，制定玉龍縣醫(yī)院抗菌藥物分級使用管理辦法，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物權限。有明確的限制使用和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。（八）制定本院抗菌藥物備案采購目錄院務會根據臨床實際需要，對本院抗菌藥物目錄進行全面梳理、審核，制定出符合臨床實際的抗菌藥物備案采購目錄上報衛(wèi)生行

9、政主管部門，同時嚴格按照備案采購目錄進行采購。備案采購抗菌藥物目錄品種30種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型不超過2種，處方組成類同的復方制劑1種，三代頭菌素注射劑2種，口服制劑1種，四代頭孢菌素注射劑1種。氟奎諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過2個品規(guī)。無碳青霉烯類抗菌藥物。深部抗真菌類抗菌藥物注射劑型及口服劑型各一個品種。因特殊感染患者治療需求，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，報醫(yī)務科并經藥事管理委員會審核同意后一次性購入使用，同一通用名稱抗菌藥物啟動臨時采購程序不得超過3次

10、。（九）應用信息化管理，將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。嚴格掌握抗菌藥物臨床應用指征和聯(lián)合用藥指征，住院病人首次使用、更改、停用抗菌藥物，均應在病歷中寫明依據，將抗菌藥物使用率和使用強度強度控制在衛(wèi)生部規(guī)定的范圍內：住院患者抗菌藥物使用率不超過60，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下；類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例控制在30以內，住院患者手術預防使用抗菌藥物的時間控制在術產30分鐘至2小時（剖宮產手術例外），類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（十）進一步加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)管。1、健全抗菌藥物信息化管理系統(tǒng)，

11、逐步實現抗菌藥物臨床應用的實時監(jiān)控。2、落實抗菌藥物處方及醫(yī)囑點評制度。醫(yī)務科組織相關人員對抗菌藥物處、醫(yī)囑進行點評，每個月組織對25的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評。每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及類切口手術和介入治療病例。醫(yī)務科根據點評結果，對合理使有抗菌藥物前10名醫(yī)師向全地公示；對不合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師，在全院范圍內進行通報；點評結果作為科室及醫(yī)務人員績效考核的重要依據。五、活動方式（一）自查自糾。各臨床科室應根據本科室情況，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始發(fā)。（二）督導檢查。 醫(yī)務科、感染辦及藥劑科等按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，組織開展抗菌藥物臨床應用專項檢查。醫(yī)院組織