1、心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀,南陽市第二人民醫(yī)院,房顫的定義,體表心電圖顯示R-R間期絕對(duì)不規(guī)則； 心電圖沒有明確的P波，但部分導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1導(dǎo)聯(lián)）可見大致規(guī)則的心房電活動(dòng)波（f波）； 顯示 f 波者，心房周期長(zhǎng)度通常200 ms（心房率300次/分）。,心房顫動(dòng)的流行病學(xué), 正常人群的0.4-1.0% 65歲以上人口的2-5% 80歲以上人口的8.8% 估計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,男性,女性,年齡歲,The Framingham Heart Study. JAMA March 16,

2、 1994,房顫的流行病學(xué),相關(guān)研究醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況： 總發(fā)生率：35.7% 與性別的關(guān)系 男性：37.2% 女性：28.6%,房顫的流行病學(xué),相關(guān)研究醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：與年齡的關(guān)系 90歲:54.76%,臨床表現(xiàn),心絞痛與心力衰竭 栓塞 查體：1第一心音強(qiáng)弱不等； 2心律極不規(guī)則； 3脈搏短絀。,一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下情況： 1.恢復(fù)竇性心律； 2.房性心動(dòng)過速； 3.房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率； 4.發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30-60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查有助確立診斷。,老年

3、房顫發(fā)生相關(guān)因素,相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 增齡（P0.0001)：是首位 器質(zhì)性心臟病 心功能不全 瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,據(jù)相關(guān)研究提示： 增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一 心房老化結(jié)構(gòu)重構(gòu)電重構(gòu)房顫,房顫最新分類歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）房顫指南,初發(fā)性房顫（initial event) 陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF) 持續(xù)性房顫（persistent AF) 永久性房顫（permanent AF),（1）初發(fā)性房顫（first diagnosed AF） 第一次心電圖發(fā)現(xiàn)

4、為房顫，無論持續(xù)時(shí)間或房 顫相關(guān)臨床狀況的嚴(yán)重程度。 （2）陣發(fā)性房顫（paroxymal AF）： 房顫持續(xù)小于48小時(shí)，可自行終止。雖然房顫 發(fā)作可能持續(xù)到7天，但48小時(shí)是個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間 點(diǎn)，有重要的臨床意義。超過48小時(shí)，房顫自 行終止的可能性會(huì)降低，需考慮抗凝治療。,（3）持續(xù)性房顫（persistent AF）： 房顫持續(xù)超過7天，或者需要轉(zhuǎn)復(fù)治療（藥物轉(zhuǎn)復(fù)或者直接電轉(zhuǎn)復(fù)）。 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）： 房顫持續(xù)時(shí)間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，

5、因此，房顫已不再是“永久性”。,（4）永久性房顫（permanent AF）： 指房顫已為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制策略的類型；換言之，一旦決定采取節(jié)律控制策略，該型房顫將重新定義為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。 靜寂性房顫（Silent AF，或無癥狀性房顫）： 是分類外較為特殊的一種情況，患者可能以缺血性卒中或心動(dòng)過速心肌病為首發(fā)癥狀，可以是上述五種類型中的任何一種。,房顫的癥狀分級(jí)歐洲心律學(xué)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）,EHRA I：無任何癥狀； EHRA II：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響； EHRA III：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受

6、到影響； EHRA IV：致殘性癥狀，無法從事日?；顒?dòng)。 EHRA分級(jí)是治療策略選擇的重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（I,B）,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),病史和體檢 房顫的癥狀 房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久） 首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式 藥物療效 有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無左室肥厚，既往心梗 有無預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 有無其他心律失常 胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常,臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià),超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室

7、峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病 化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查,臨床評(píng)價(jià)附加評(píng)價(jià),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇c類藥物時(shí)除外心肌缺血 Holter： 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況 食管超聲： 檢測(cè)有無左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù) 電生理檢查： 了解寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療,房顫的治療目標(biāo),預(yù)防栓塞； 心率控制； 心律控制。,心房顫動(dòng)的并發(fā)癥,血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥 對(duì)心臟的影響 使心功能惡化 加重心肌缺血 長(zhǎng)期過快的心室率可導(dǎo)致心肌病,血栓栓塞并發(fā)癥,影響左房血栓形成相關(guān)因素： 左房（ LA ）的大小 左心耳（L

8、AA）血流速度的快慢 左室（LV）功能 血栓栓塞的機(jī)制： LA/LAA血流緩慢或郁滯 內(nèi)皮功能不全 全身或局部高凝狀態(tài),房顫的治療策略, 糾正病因和誘因 復(fù)律并維持竇律（藥物及非藥物治療） 不能轉(zhuǎn)律者 控制心室率 抗栓治療,房顫-復(fù)律,轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮： 有無指征 成功率 是否能維持竇性心律 藥物的不良反應(yīng),房顫-復(fù)律,目前國(guó)內(nèi)常用藥物： 普羅帕酮 胺碘酮 其次 索他洛爾 依布利特,房顫復(fù)律-藥物,1、普羅帕酮: 靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時(shí)重復(fù)1-2次 頓服：對(duì)于癥狀不明顯者： 450mg/次（體重70kg),房顫復(fù)律-藥物,2、胺碘酮

9、靜脈：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min(12-36)h 口服：0.2,tid7d; 0.2,bid7d 維持量：0.1-0.2/d.,房顫復(fù)律-藥物,3、依布利特 靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)?成功率：新近發(fā)生房顫約70% 主要不良反應(yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥: 下列情況首選普羅帕酮 無器質(zhì)性心臟病 高血壓無明顯左室肥厚及心衰,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥: 下列情況可選索他洛爾 年輕患者 冠心病 前提：無明顯心衰及COPD,房顫復(fù)律,維持竇律如何選藥: 下列情況可選胺碘酮： 心衰合并房顫 高血壓合并明顯左室肥厚 冠心病 老年人,房顫的治

10、療-控制室率,控制室率主要用于以下情況： 初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快 保持竇律失敗的持續(xù)性房顫 無癥狀的老年患者 無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者 心室率控制的范圍： 安靜時(shí)：60-80bpm 活動(dòng)時(shí)：90-115bpm,控制心室率的藥物應(yīng)用,-受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物 冠心病、心衰病人 交感神經(jīng)源性房顫 鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈） COPD、肺心病病人首選 高血壓合并房顫 急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好,控制心室率的藥物應(yīng)用,洋地黃制劑 心衰合并房顫可首選 可控制靜息時(shí)心室率 但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好,比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,比較復(fù)律與

11、控制心室率的臨床試驗(yàn) P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng,比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（1）： 目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率 為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？ 轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物 藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇

12、律的有益效果,比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？,結(jié)論（2） 竇性心律的維持是決定存活率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志 今后的方向：尋找安全、有效的方法來轉(zhuǎn)律及維持竇性心律,房顫的抗栓治療,抗栓治療的重要性 非瓣膜病房顫（NVAF） 每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房顫（VAF） 每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍,NVAF缺血性栓塞的危險(xiǎn)分層,高危既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù) 中危年齡6575 歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變 低危

13、年齡65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南,對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比例 除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間 不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）,臨床背景： 風(fēng)濕性心臟病 高危因素, 年齡 75 歲 年齡 60歲的孤立性房顫 華法林治療有禁忌癥的患者,治療： 華法林 (INR 2.0 - 3.0) 華法林(INR 2.0 - 3.0) 華法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林

14、 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day,復(fù)律的抗凝原則,房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3W）,心房無血栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,心臟起搏治療房顫,植入型心房除顫器（IAD） 適應(yīng)癥 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫 缺點(diǎn) 價(jià)格昂貴 疼痛 目前情況：逐漸棄用,起搏預(yù)防房顫,機(jī)制： 起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素 去除長(zhǎng)短間期 超速抑制房性早搏 提高機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的耐受性,起搏預(yù)防房顫,結(jié)論： 尚無確切證據(jù)顯示起搏器的“抗房顫”功能有效 對(duì)無常規(guī)起

15、搏器指征者： 不應(yīng)采用心臟起搏來預(yù)防或治療房顫 3. 對(duì)陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征 應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或AAI） 應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏,房顫的外科手術(shù)治療,左房隔離術(shù)(Williams, 1980年) 走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年) 心房迷宮手術(shù)（Cox, 1989年）I-III型 心房隔離術(shù)（1996年） 單純左房術(shù)（1997年） 放射手術(shù)（radial approach, 1999年） 外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是： 1）消除房顫； 2）保持竇房結(jié)功能； 3）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能,心房顫動(dòng)的導(dǎo)管射頻消融治療,現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證,1.無器質(zhì)性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者 2.慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療,房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀,成功率：約70% 復(fù)發(fā)率：約20% 存在的主要問題 機(jī)制復(fù)雜，迄今仍不十分清楚 手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點(diǎn)不統(tǒng)一 成功的標(biāo)準(zhǔn)？