1、腹膜透析過(guò)程中應(yīng)以注意的臨床問(wèn)題,提要,透析充分性認(rèn)識(shí)問(wèn)題 PD與心血管系統(tǒng)合并癥 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析處方 如何減少病人掉隊(duì)率,NKF-DOQITM: GuidelinesAdequacy Recommendations,Clearance Guidelines for CAPD - Kt/V 2.0 and - Cr Cl 60 L/week/1.73 m2 BSA Guidelines for APD (CCPD) patients - Kt/V 2.1 and - Cr Cl 63 L/week/1.73 m2 BSA Monitoring Adequacy for

2、Patients on PD Clearance guidelines should be achieved and documented a minimum of twice per year Residual Renal function should be measured every four months,NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy, Am J Kidney Dis, 1997,Lo et al(ISPD 2001),322例CAPD病人按KT/V隨機(jī)分為1.5-1.7、1.7-2.0及2.0三組 三組的2年生存率并無(wú)明顯差異，但在1.5-

3、1.7組退出的病例較多,ADEMEX study,ADEMEX study,ADEMEX study,充分透析不僅是指充分清除小分子溶質(zhì)，達(dá)到目標(biāo)Kt/V和Ccr值，而且更為重要的是要維持最佳的液體平衡。,ADEMEX 的意義,我們需要更多的注意病人的液體狀態(tài)、心血管疾病、炎癥情況、新型腹透液和新的透析整體方案 透析清除率一旦達(dá)到某種水平，再增加透析劑量并不一定對(duì)預(yù)后帶來(lái)任何益處 DOQI的目標(biāo)值設(shè)定的過(guò)高，需要重新審定 腹膜KT/V達(dá)到1.7可能已經(jīng)足夠，無(wú)需為追求所謂的理想指標(biāo)而將腹透程序復(fù)雜化,ADEMEX 的意義,提要,透析充分性認(rèn)識(shí)問(wèn)題 PD與心血管系統(tǒng)合并癥 糖尿病患者的腹膜透析

4、如何合理制定透析處方 如何減少病人掉隊(duì)率,CVS合并癥的發(fā)生率并不較HD少，甚至還高 平均血壓較HD患者高 使用降壓藥物的種類(lèi)及劑量較HD高 透析初期35%發(fā)生心衰 UCG檢查約75%合并有心肌病變 CHF的發(fā)生率以7%/年的速度增長(zhǎng) CV合并癥已成為透析失敗及病人死亡 的重要因素之一,PD對(duì)CVS的影響,體內(nèi)容量狀態(tài)始終處于飽和或超負(fù)荷狀態(tài)，常常導(dǎo)致以下現(xiàn)象： 左心室體積(left ventricular mass,LVM)增大，其均值達(dá)158g/M2，明顯高于正常人群，通常還伴有室間隔增厚以及主動(dòng)脈增寬等征象 大多數(shù)患者合并有高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的征象，尤以舒張期改變最為明顯，主要表現(xiàn)在舒張未

5、期左室直徑增大，左心室容量/體積比例的下降，左心室的順應(yīng)性降低 發(fā)現(xiàn)鈉離子排泄量不僅與收縮壓和舒張壓呈負(fù)相關(guān)外，也與存活率有明顯的關(guān)系 EAPOS對(duì)一組無(wú)尿的APD患者的前瞻性研究不僅觀察到類(lèi)似的現(xiàn)象，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)肌酐清除率的改變與預(yù)后無(wú)關(guān),*與0月比較 ，P0.05 #與12月比較 ，P0.05,俞雨生等，2006（待發(fā)表）,#,#,與0月比較 ， P0.05,俞雨生等，2006（待發(fā)表）,PD患者常見(jiàn)的CVS改變,心室體積(LVM) 增大 室間隔增厚以及主動(dòng)脈增寬 舒張未期左室直徑增大 左心室的順應(yīng)性降低 左心室射血分?jǐn)?shù)的下降 左室收縮期容量上升 左心室容量/體積比例的下降,PD合并高血壓的

6、患者在停用降壓藥物以后，僅通過(guò)嚴(yán)格控制食鹽的攝入，大多數(shù)患者不僅體重明顯下降，血壓仍可以保持正常水平 PD患者在轉(zhuǎn)血透前及血透后3個(gè)月后平均體重下降4kg以上，舒張壓平均下降6mmHg以上,Woodrow G ：Nephrol Dial Transplant, 2000,心功能改變與透析方式有關(guān)？,HD 嚴(yán)格限水、限鹽 重視透析間期（23天內(nèi)）的體重變化 - 故平時(shí)容量控制較好 治療過(guò)程中體內(nèi)容量控制較為理想 - 隨著高容量、高血流動(dòng)力學(xué)、高血壓及貧血被糾正后，左心室肥厚(LVH)能夠得到相應(yīng)的控制 PD 對(duì)水鹽攝入無(wú)明確要求 透析呈持續(xù)，故體內(nèi)始終處于高容量負(fù)荷狀態(tài) 隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，尤其是

7、RRF的下降，心臟可出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變 嚴(yán)格限水或增加超濾后心臟的這些結(jié)構(gòu)改變都能迅速逆轉(zhuǎn) 提示PD患者合并心臟病變并非完全由透析治療本身所致，而與對(duì)容量控制不得力有密切關(guān)系,鈉排泄量對(duì)預(yù)后的影響,Menon MK et al,Nephrol Dial Transplant 2001; 16:220713.,Ates K, KI 2001(60): 767-76,液體排泄量對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,鈉排泄量對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,Ates K, KI 2001(60): 767-76,EAPOS:Patient Survival by Baseline UF,Brown E, JASN 2003;14:29

8、48-2957.,EAPOS: Technique Survival: Not influenced by CrCL,Brown E, JASN 2003;14:2948-2957.,PD作為糾正容量失衡的一種治療方式，其作用還未受到人們的普遍重視。由于臨床運(yùn)用不合理，常常導(dǎo)致不少患者在透析過(guò)程中容量負(fù)荷超載及頑固性高血壓，這些因素是導(dǎo)致CVD及PD中斷的重要因素之一,Decreased RRF,Time on dialysis,Low DPI,New homeostasis,High RRF,High DPI,Adequate,Well nourished,Start PD,death,in

9、flammation,CVD,Increased PCR,Infection, etc,Malnutrition,Volume overload,容量負(fù)荷增加 高血壓 貧血 繼發(fā)性甲旁亢 心肌纖維化和鈣化 代謝性酸中毒 植物神經(jīng)紊亂,此外，冠心病、鋁、鐵中毒、B2微球蛋白沉積、糖尿病等也可以促進(jìn)心血管系統(tǒng)合并癥的發(fā)生,導(dǎo)致CVS病變的因素,低鹽飲食，恰當(dāng)限水 利尿劑 調(diào)整透析處方 多聚糖透析液 低鈉透析液,CVS合并癥的預(yù)防,鹽及水的攝入,透析初期合并有RRF的患者，只要血壓正常，每天食鹽不超過(guò)67g（100120mEq鈉） 根據(jù)尿量決定飲水量 當(dāng)RRF下降、透析時(shí)間1年或高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)以及APD

10、的患者必須適當(dāng)限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入3g,利尿劑,只要PD患者尿量100ml/天，就應(yīng)該常規(guī)使用利尿劑，以增加利鈉排水。藥物以袢利尿劑為首選，但其劑量應(yīng)根據(jù)患者的利尿反應(yīng)來(lái)定 當(dāng)利尿反應(yīng)較差時(shí)（尿量100ml/24h），可靜脈使用袢利尿劑,調(diào)整透析處方,當(dāng)腹透患者RRF喪失或?qū)騽┓磻?yīng)較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)行PET并調(diào)整透析處方及留腹時(shí)間 若調(diào)整后透析液超濾量1250ml/天或超濾量400ml/4h時(shí)，可以使用高滲透析液來(lái)增加透析液超濾量減少體內(nèi)容量負(fù)荷,多聚糖透析液（icodextrin）,大分子（葡萄糖10倍） 腹腔停留時(shí)間長(zhǎng)（12小時(shí)） 不吸收，不發(fā)生肥胖，也不會(huì)出現(xiàn)糖基化終末產(chǎn)物沉積 超

11、濾功能下降者 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定 高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)者,低鈉透析液,在葡萄糖濃度分別為1.36%及2.27%的透析液中將鈉含量調(diào)整為120mmol/L，除其鈉濃度低于普通透析液（132mOsm/L）外，滲透壓濃度接近或略高于血液滲透壓(分別為322mOsm/L及372mOsm/L),提要,PD與心血管系統(tǒng)合并癥 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析處方 如何減少病人掉隊(duì)率,患病率,T1DM： 0.5710萬(wàn)（1996年），全國(guó)約300萬(wàn) T2DM： 19791.00 19963.21 20024.37 年增 0.1以上,全國(guó)約4000萬(wàn),具有獨(dú)特的臨床病理生理改變 年齡大、病程長(zhǎng) 病情涉及范圍廣

12、合并癥多 小血管、LVH、NS病變及脂質(zhì)代謝紊亂 透析過(guò)程中的頑固性高血壓不僅發(fā)生率高，而且更難控制 殘余腎功能也較非DN病人喪失的更快 由于長(zhǎng)期的飲食控制，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)普遍較 透析液本身對(duì)疾病的發(fā)展有促進(jìn)作用 在治療過(guò)程中常常出現(xiàn)的高粘滯狀態(tài)而誘發(fā)或加重栓塞病變,俞雨生等，2006待發(fā)表,俞雨生等，2006待發(fā)表,糖尿病腎病是一個(gè)特殊群體，應(yīng)與其它ESRD區(qū)別對(duì)待，尤其要把握好PD的適應(yīng)癥 年齡 有無(wú)CVS及小血管合并癥 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 殘余腎功能狀況 血糖控制情況,提要,PD與心血管系統(tǒng)合并癥 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析處方 如何減少病人掉隊(duì)率,存在問(wèn)題,透析劑量缺乏個(gè)體化 體表面積 代

13、謝狀態(tài) 殘余腎功能狀態(tài) 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力 透析處方經(jīng)驗(yàn)化 缺乏合理的處方指南 對(duì)鈣磷代謝異常缺乏足夠的重視,透析劑量過(guò)大 并不一定會(huì)增加透析效能，反而會(huì)因透析容量上升而引起RRF的減少，最終導(dǎo)致透析效能的下降 透濾量過(guò)多,引起蛋白質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失量增加 透析劑量不足 難以將機(jī)體每日產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物排出體外,所以，每一位病人應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化地制定透析處方，否則同樣的透析方案在不同的病人會(huì)產(chǎn)生截然不同的效果,俞雨生等，中華內(nèi)科雜志1998,俞雨生等，中華內(nèi)科雜志1998,如何確定合理的透析劑量？,PV/BSA=5.6-0.24RRF PV(L/d)=(5.6-0.24RRF)BSA 若以此公式推

14、斷透析劑量，既能充分發(fā)揮RRF的作用，絕大多數(shù)病人能保持較好的透析效能，并對(duì)RRF起很好的保護(hù)作用,俞雨生等，中華內(nèi)科雜志1998,重視生理鈣透析液（PD4）的運(yùn)用,腎功能不全進(jìn)一步發(fā)展,P Ca,PTH ,P Ca ,高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病,導(dǎo)致腎病骨病發(fā)病譜變化的原因,Phosphate Control Diet Phosphate Binders Ca Carbonate Ca Acetate Aluminum Hydroxide 1, 25 Vit D IV vs PO vs Pulse vs Continuous,腎性骨病的發(fā)病譜,開(kāi)始腹透,12月后,24月后,Sherrard DJ : Kid

15、ney Int. 1993,PD2使用理念,由于低血鈣是慢性腎功能衰竭（CRF）患者普遍存在的一個(gè)特征，因此將常規(guī)使用透析液的鈣濃度調(diào)整至1.75mmol/L，有利于糾正低血鈣并降低甲狀旁腺激素（PTH）水平。,PD2使用面臨的問(wèn)題,隨著1,23(OH)2D3在臨床上的普遍應(yīng)用，特別是世紀(jì)年代以來(lái)含鈣的磷結(jié)合劑逐漸取代含鋁的磷結(jié)合劑，終末期腎臟?。ǎ┘巴肝龌颊叩难}水平發(fā)生了改變。PD2導(dǎo)致高鈣血癥及其合并癥的發(fā)生率日趨增多。,鈣攝入多磷清除不足,低動(dòng)力學(xué)骨病的發(fā)生率逐年增加,轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生率增加,為避免高血鈣的發(fā)生，透析患者每日總離子鈣的攝入（包括藥物及飲食）不要超過(guò)2000mg，血鈣水平正

16、常或升高的患者最好使用不含鈣的磷結(jié)合劑，并使用低鈣透析液（1.25mmol/L）(PD4),美國(guó)NKF K/DOQI臨床實(shí)踐指南建議,什么是PD4 ?,Source: 1995 Baxter Internal Report,歐洲,北美,日本,PD2,PD4,歐美等國(guó)家的情況,提要,PD與心血管系統(tǒng)合并癥 糖尿病患者的腹膜透析 如何合理制定透析處方 如何減少病人掉隊(duì)率,與HD相比，目前PD面臨的最大問(wèn)題是技術(shù)失敗和病人中途退出 。1990年7個(gè)透析中心所統(tǒng)計(jì)的5年腹透技術(shù)生存率為30-50% 導(dǎo)致腹透中斷的主要原因很大程度上與腹膜在長(zhǎng)期透析后發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變以及合并癥有關(guān),如何減少掉隊(duì)率?,D

17、ecrease Drop out rate,Technical survival,Patent survival,早期轉(zhuǎn)診 早期教育,系統(tǒng)化培訓(xùn)和 病人管理,PD growth,經(jīng)驗(yàn)積累,劉軼盈:腹透中心的管理 2005,透析前的評(píng)估： 對(duì)患者進(jìn)行透析前教育，并進(jìn)行整體的評(píng)估，為患者選擇適合的透析方案,我院PD病人管理流程,二. 插管后培訓(xùn) 腎病、腎衰竭及腹透的基礎(chǔ)知識(shí) 了解PD流程及規(guī)范（影像及操作） 無(wú)菌技術(shù) 腹透操作步驟 出口處護(hù)理 日常問(wèn)題的處理 居家治療記錄，并發(fā)癥處理，加藥步驟 飲食知識(shí)和液體平衡 出院考試,三. 出院后繼續(xù)教育,腹膜透析患者家庭透析教育指南,1、透析處方使用Baxter公司 型腹膜透析液，透析劑量及透析液含葡萄糖濃度如下：,2、日常飲食原則,3、按期完成以下記錄：,每日記錄透析液濃度、透析次數(shù)、24h總透析劑量； 每日記錄尿量、24h液體出入超量； 每日晨起記錄干腹體重、血壓； 每周（或每月）記錄用藥情況：降壓藥、EPO、鐵劑、碳酸鈣、活性維生素D3等。,4、治療過(guò)程中如出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、心悸、胸悶（尤其是晚間不能平臥）、血壓持續(xù)偏高，請(qǐng)急診行胸片檢查，計(jì)算心胸比例，及時(shí)限水、限鹽，并至我院腹膜透析中心就診，調(diào)整透析處