1、NICU呼吸管理,1,目 錄,一、呼吸生理和呼吸機原理 二、 NICU呼吸管理設(shè)備的需求 三、呼吸機的通氣模式 四、呼吸機參數(shù)和實踐，呼吸機波形分析 五、呼吸力學(xué)：肺功能參數(shù)及肺功能環(huán) 六、濕化管理,2,呼吸生理正常人呼吸過程,外呼吸 通氣過程: 氣體進、出肺泡 換氣過程: 肺泡毛細血管與肺泡間的氣體交換 內(nèi)呼吸 毛細血管內(nèi)氣體與細胞間的氣體交換過程,3,呼吸生理外、內(nèi)呼吸與呼吸機的作用,ESPRIT,NICO:SpO2,ETCO2,細 胞,呼吸機的作用,4,呼吸機原理,呼吸機結(jié)構(gòu) 呼吸機分類 氣源 濕化管理 PEEP的實現(xiàn)呼氣活瓣 氧的控制：空氧混合器 監(jiān)測系統(tǒng)傳感器,5,呼吸機結(jié)構(gòu)示意圖,

2、吸氣閥,呼氣閥,控制器,流量閥,PEEP閥,氣源,6,呼吸機的構(gòu)成,1、動力:空氣、氧氣氣源 2、氣體混合裝置 3、吸氣、呼氣閥 4、呼吸回路 5、濕化器和霧化器 6、監(jiān)測部分：壓力、容量傳感器，波形顯示 7、報警部分:通氣和呼吸機狀態(tài) 8、操作界面,7,呼吸機的分類,根據(jù)頻率：常頻、高頻、多功能呼吸機 根據(jù)驅(qū)動力量：氣動、電動、電控氣動呼吸機 根據(jù)適用范圍：嬰兒呼吸機、成人呼吸機 嬰幼兒呼吸機：無創(chuàng)、常頻、高頻,8,氣源,是呼吸機的動力，含呼吸機輸送的O2和空氣 空氣氣源:壓縮泵, 渦輪電機,無磨擦泵和電動機等。 中心供氣站 的各供應(yīng)點有專用連接器, 目前分別可 供應(yīng)O2和空氣。壓力:控制在

3、0.3-0.5Mpa。 氧氣鋼瓶:氧氣最大壓力約14.5Mpa左右,而氧氣減壓 器將壓力降至0.4Mpa-0.5Mpa. 若氣源壓力降至廠方規(guī)定最低限值以下時氣源不足 發(fā)生報警，排原因除前不要關(guān)閉報警音響。,9,PEEP的實現(xiàn)呼氣活瓣,吸氣開始時，人工呼吸機呼氣活瓣關(guān)閉，呼吸機進入吸氣狀態(tài)，氣體流速的大小、活瓣關(guān)閉的程度或容量的多少決定PIP的高低。 同樣呼氣末時活瓣關(guān)閉的程度將影響PEEP,10,磁性呼氣PEEP活瓣,11,彈簧呼氣PEEP活瓣,12,水柱法PEEP活瓣,13,如何控制吸入氧濃度?,1.用氧流量表調(diào)節(jié)O2流量計算FiO2 2.用空氣氧氣混合裝置 3.比例電磁閥,14,空氧混合

4、裝置,高壓空氣,高壓氧,FIO2,空氣-氧氣混合器, 氧濃度的誤差為5%.,比例電磁閥(PSOL) 此技術(shù)反應(yīng)時間短,精度高, 0.3%,15,監(jiān)測系統(tǒng)傳感器,傳感器是呼吸機重要組成部分：將氣體流速或吸、呼氣壓力的電訊號轉(zhuǎn)換成觸發(fā)呼吸切換、計算和監(jiān)測流速、壓力和容量改變。 壓力監(jiān)測：測壓管壓力傳感器，壓力表 流量（流速）監(jiān)測：流量（流速）傳感器 壓差式傳感器，斯蒂芬 熱導(dǎo)式（鉑金絲） 等較為常用，海倫、德爾格、SLE、菲萍 渦輪超聲波式，邁柯維Servo-i 氧濃度監(jiān)測：氧濃度傳感器俗稱氧電池,16,傳感器類型,溫度感應(yīng),加熱線,壓差式,活瓣壓差式,雙加熱導(dǎo)線式,雙瓣壓差式,雙加熱導(dǎo)線式,17

5、,如VTi、VTe、IT、ET、壓力、波形、氣道阻力、肺順應(yīng)性等呼吸功能監(jiān)測。 記錄系統(tǒng) 記錄機械通氣曲線，有利于評價病情和治療經(jīng)過，選擇更合適的通氣條件。,監(jiān)測參數(shù),18,目 錄,一、呼吸生理和呼吸機原理 二、 NICU呼吸管理設(shè)備的需求 三、呼吸機的通氣模式 四、呼吸機參數(shù)和實踐，呼吸機波形分析 五、呼吸力學(xué)：肺功能參數(shù)及肺功能環(huán) 六、濕化管理,19,NICU呼吸管理設(shè)備的需求,氣源:氧氣氣源、空氣氣源 呼吸設(shè)備 無創(chuàng)通氣設(shè)備 簡易呼吸器 急救呼吸囊 T組合 BubbleCPAP、老式nCPAP、新式nCPAP nIPPV （無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇正壓通氣） SNIPPV HFNC高流量濕化氧療(濕

6、化的要求高，高流量) nHFO 有創(chuàng)通氣設(shè)備 常頻呼吸機 高頻呼吸機 轉(zhuǎn)運呼吸機 ECMO體外膜肺,20,二、呼吸機的通氣模式,無創(chuàng)通氣模式 常頻通氣模式 高頻通氣模式,21,無創(chuàng)通氣方式對照,簡易呼吸器 BubbleCPAP、老式nCPAP、新式nCPAP nIPPV （無創(chuàng)經(jīng)鼻間歇正壓通氣）與 SNIPPV HFNC高流量濕化氧療(濕化的要求高，高流量) nHFO,22,簡易呼吸器急救及轉(zhuǎn)運呼吸管理,急救呼吸囊視頻演示,T組合視頻演示,急救呼吸囊缺點： 氣道峰壓根據(jù)醫(yī)生的力度不同，壓力波動較大； 呼氣末氣道正壓PEEP壓力幾乎為0,容易造成壓力剪切傷；,T組合優(yōu)點： 氣道峰壓和呼氣末正壓P

7、EEP都是固定的，操作簡單，安全， 適用于產(chǎn)科、NICU、轉(zhuǎn)運等 減少肺萎陷性損傷,轉(zhuǎn)運呼吸管理： 轉(zhuǎn)運呼吸機、急救呼吸器、暖箱、監(jiān)護儀、輸注泵等,23,nCPAP無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣,nCPAP好處 使氣道持續(xù)保持正壓，可間接增加跨肺壓 擴張肺泡，增加功能殘氣量 通過持續(xù)氣道正壓擴張肺泡，減少PS消耗 減輕上氣道和小氣道的塌陷，使整個氣道阻力減小 減少呼吸做功 增加呼吸驅(qū)動力,設(shè)置參數(shù)：, Flow in，PEEP,FiO2%,24,相當(dāng)于PEEP，一般初始4-8左右,相當(dāng)于手捏一次皮球，與按鍵MAN配合使用,吸氣流速，以低壓相壓力實現(xiàn)為主。具體看監(jiān)測參數(shù)，是否符合設(shè)定值。,使用時，注意監(jiān)測參數(shù)

8、與設(shè)置參數(shù)，是否一一對應(yīng)，并且數(shù)值接近。,nCPAP無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣,25,nIPPV無創(chuàng)間歇正壓通氣（無創(chuàng)雙水平）,nIPPV 提供兩個PEEP，和有創(chuàng)IPPV有區(qū)別，參數(shù)設(shè)置不受限制； NIPPV能應(yīng)用相對較低的FiO2維持合適穩(wěn)定的TcSO2(經(jīng)皮血氧飽和度），從而能相對減輕氧中毒的危害； 同時可以相對減少CO2潴留，提高氧合作用，極大減少患者的呼吸做功。對呼吸機依賴癥的患者，在脫機過程中避免再插管有著顯著的效果；,設(shè)置參數(shù)：PIP,PEEP, Flow in,Flow ex,Ti,F,O2%,26,雙水平高壓相壓力，一般初始10-15之間。,雙水平低壓相壓力，一般初始4-6間,吸氣

9、流速，以高壓相壓力實現(xiàn)為主，具體看監(jiān)測參數(shù)，是否符合設(shè)定值,呼氣流速，以低壓相壓力實現(xiàn)為主。具體看監(jiān)測參數(shù)，是否符合設(shè)定值。,頻率和吸氣時間，頻率一般25左右初始，吸氣時間一般維持吸呼比在1:2即可。,使用時，注意監(jiān)測參數(shù)與設(shè)置參數(shù)，是否一一對應(yīng)，并且數(shù)值接近。,nIPPV無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣,27,Bubble CPAP/普通nCPAP對比,壓力波動： Bubble CPAP容易受水的波動，導(dǎo)致壓力波動； 普通nCPAP不會； 壓力報警： Bubble CPAP和普通nCPAP ，鼻塞脫落，壓力表有指示，但機器沒有報警； 管路加熱（濕化效果的維持）： Bubble CPAP和普通nCPAP

10、都是沒有，積水多，多呼吸道黏膜破壞大； 鼻塞： 一字型鼻塞，不好固定，對患兒鼻子造成傷害；,28,普通nCPAP與新式nCPAP對比,壓力報警： 普通nCPAP ，鼻塞脫落，壓力表有指示，但機器沒有報警； 新式nCPAP，報警有聲音提示； 管路加熱（濕化效果的維持）： 普通nCPAP都是沒有，積水多，多呼吸道黏膜破壞大； 新式nCPAP，具備單管路加熱； 鼻塞： 老式nCPAP一字型鼻塞，不好固定，對患兒鼻子造成傷害； 新式nCPAP，無創(chuàng)發(fā)生器易固定，鼻塞質(zhì)地好。,29,nCPAP與nIPPV對比,清除二氧化碳 nIPPV明顯比nCPAP有效，但也是有限的 注意：nCPAP設(shè)置壓力不要太高，

11、可能會造成通氣過度，低碳酸血癥,30,SNIPPV同步經(jīng)鼻無創(chuàng)間歇正壓,個人觀點： 需要精心護理才能實現(xiàn)；,中華兒科雜志2014年1月第52卷第一期 高翔羽、楊波、黑明燕、崔湘君、王靜、周廣玲、渠慎英,31,HFNC 高流量氧療 簡單、舒適， 高效、安全 耐受性好， 減少醫(yī)療時間 減少鼻創(chuàng)傷 替代nCPAP,提高恒定氧濃度，減少鼻咽部解剖死腔，還能產(chǎn)生氣道正壓，有效提高呼氣末容積，保護氣道黏膜，進一步提高黏膜纖毛的清理能力，并有助于減低上呼吸道氣道阻力，改善肺的順應(yīng)性與氣傳導(dǎo)性，減少呼吸功和機體代謝；,32,HHFNC 三部件,高流量氧療耗材,MR850和加熱管路,簡易空氧混合器,33,不同的

12、組裝方式,21%,34,無創(chuàng)通氣家族新成員-nHFO,無創(chuàng)高頻視頻,35,初始預(yù)設(shè)值,*應(yīng)用無創(chuàng)高頻時建議先做肺復(fù)張或短時間高壓力的CPAP通氣,將塌陷的小氣道和肺泡打開,再切換到無創(chuàng)高頻通氣。,考慮到無創(chuàng)的泄漏情況，因此參數(shù)的設(shè)置應(yīng)注意實際的監(jiān)測值,無創(chuàng)高頻振蕩通氣,36,無創(chuàng)高頻的應(yīng)用與禁忌,無創(chuàng)高頻的應(yīng)用 縮短有創(chuàng)通氣的時間和預(yù)防插管或者有創(chuàng)通氣; 氧合正常，通氣狀況不好（PaCO2高），插管前新選擇無創(chuàng)高頻； 無創(chuàng)高頻在CO2清除效果上是nIPPV的 兩三倍；There are a few data which indicates that nHFO is twice may be t

13、hree times more effective in CO2-elemination than NIPPV (Mukerji et al 2013, Neonatology 103(3) 161-165). nIPPV 可能會造成與患兒的不同步，無創(chuàng)高頻不存在干擾患兒的自主呼吸 很難撤機患兒如BPD，使用無創(chuàng)高頻過渡脫機，避免再次插管； 有創(chuàng)高頻向無創(chuàng)高頻脫機：有創(chuàng)高頻后期，氧合和通氣狀況良好，使用無創(chuàng)高頻脫機； 無創(chuàng)高頻的禁忌： 無創(chuàng)高頻需要較高的流速，因此濕化效果比nIPPV 差些，因此在神經(jīng)性損傷和不能吞咽的小兒身上來不建議使用無創(chuàng)高頻； 急性肺炎或者MAS胎糞吸入綜合征，因為高壓和

14、高氣流的作用會使得腹內(nèi)壓增加和肺泡陷閉的問題更加嚴重； 其他的禁忌癥和無創(chuàng)通氣是一樣的（如同膈疝，食道閉鎖等） 注意事項： 1、卸下傳感器，并軟件關(guān)掉傳感器；2、密切觀測鼻塞位置是否脫落；,37,無創(chuàng)通氣方式對比,智能一體機,38,容易忽視的細節(jié) 無創(chuàng)發(fā)生器,39,一字型鼻塞,1、不易固定，固定方式造成患兒負擔(dān) 2、易擦傷鼻黏膜，甚至造成“豬鼻孔”，引起糾紛； 3、CO2排出效果不佳； 4、一般配此鼻塞，壓力反饋基本上是通過壓力表顯示，鼻塞脫落、移位，呼吸機沒有報警！,40,科恩達發(fā)生器,有專門呼氣通道，但管路較長，特別是無創(chuàng)高頻時不能及時有效地排出CO2,41,Neojet發(fā)生器,NeoJe

15、t無創(chuàng)發(fā)生器優(yōu)點： 1、減少患兒的呼吸做功， 2、降低了高流速對患兒造成危害， 3、吸氣、呼氣阻力小 4、加藥，霧化,NeoJet發(fā)生器,42,常頻呼吸模式,43,（1）吸氣的開始（什么情況下開始吸氣，觸發(fā)） （2）吸氣的方式（目標(biāo)，壓力、容量） （3）吸氣到呼氣的轉(zhuǎn)換（時間、呼氣觸發(fā)）,區(qū)分有創(chuàng)呼吸模式的三大要點,44,有創(chuàng)呼吸模式的分類：,45,完全控制通氣,控制支持,自主呼吸,46,（1）完全控制型： 間歇指令通氣（IMV）、間歇正壓通氣（IPPV） （2）輔助通氣型： 同步間歇指令通氣（SIMV）、同步間歇正壓通氣（SIPPV） （3）支持通氣型： 壓力支持通氣（PSV），PSV+SI

16、MV、PSV+SIPPV （4）自主通氣型：CPAP、nCPAP、nIPPV （5）高頻通氣：HFO,nHFO（無創(chuàng)高頻） （6）此外各種傳統(tǒng)模式下，疊加VTG（容量保證）VtLimit還可以衍生出許多高級模式。,呼吸模式的分類：,47,CPAP / nCPAP持續(xù)正壓通氣/無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣,CPAP 指在有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)，均人為的施以一定水平的正壓。 nCPAP (流量傳感器自動關(guān)閉),設(shè)置參數(shù)：PEEP,Ti,F,O2%, Flow in,Flow ex,48,IPPV / nIPPV間歇正壓通氣/無創(chuàng)間歇正壓通氣,IPPV 指的是吸氣相為高壓，呼氣相為低壓。 nIPPV

17、 (流量傳感器自動關(guān)閉) IPPV和nIPPV沒有觸發(fā)的概念，都不能給予患兒自主呼吸的幫助,設(shè)置參數(shù)：PIP,PEEP, Flow in,Flow ex,Ti,F,O2%,49,SIPPV同步間歇正壓通氣也可稱為A/C 輔助/控制通氣,呼吸頻率：F+N（整個呼氣整個周期都可以觸發(fā)，幫助患兒自主呼吸） 用于自主呼吸微弱的患兒； 易造成通氣過度；,設(shè)置參數(shù)：PIP,PEEP, Flow in,Flow ex,Ti,Fbackup, Trig，O2%, Vtg ，VtLimit,50,SIMV同步間歇指令模式,特點：在呼氣時間內(nèi)只在觸發(fā)窗才被觸發(fā)，觸發(fā)窗一般在呼氣最后20%-30%時間內(nèi)，其他時間由

18、患兒自主呼吸； 呼吸頻率：F（只在觸發(fā)窗被觸發(fā)，如果在觸發(fā)窗沒有自主呼吸，呼吸機給予強制通氣，一分鐘內(nèi)不管有沒有自主呼吸，呼吸頻率只是設(shè)定的呼吸頻率） 優(yōu)點：既能維持一定的分鐘通氣量，又可以允許患兒在觸發(fā)窗以外的時間內(nèi)，由患兒自主呼吸，可以鍛煉患兒自主呼吸的能力,自主呼吸不給予幫助,在觸發(fā)窗口里有自主呼吸，呼吸機給予幫助,設(shè)置參數(shù)：PIP,PEEP, Flow in,Flow ex,Ti, F, Trig，O2%, Vtg ，VtLimit,51,SIMV+Psupport,此模式相對于單純的SIMV模式，在觸發(fā)窗以外的時間，呼吸機也可以輔助患兒呼吸，只是幫助的力度比 在觸發(fā)窗觸發(fā)的自主呼吸

19、相對要小些，這樣能增大自主呼吸的能力，減少呼吸做功,設(shè)置參數(shù)：PIP,Psupport，PEEP, Flow in,Flow ex,Ti, F, Trig，O2%, Vtg ，VtLimit,52,PSV壓力支持模式,吸氣轉(zhuǎn)換呼氣，由患者決定，所以Ti吸氣時間不固定,53,Ventilation Mode PSV壓力支持,PSV+SIPPV (吸氣時間是變量，吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣由患者決定) PSV+SIMV (吸氣時間是變量，吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣由患者決定，有觸發(fā)窗),吸氣時間不同,54,PSV-SIMV 同步間歇指令+支持通氣,55,VTG容量保證,VG容量保證功能，此模式是在壓力控制PCV模式下，按

20、患兒體重設(shè)定需要的潮氣量，以壓力控制供氣，隨著氣道阻力和肺的順應(yīng)性的變化自動調(diào)整吸氣壓力PIP。所以相對于壓力控制PCV模式，VG功能更具有優(yōu)勢，既能保證容量，又能自動調(diào)整壓力，更加智能化；,56,容量保證VG,57,容量保證VG的優(yōu)點與缺點,肺表面活性物質(zhì)的治療 Wheeler et al Arch Dis Child 2009 在肺表面活性物質(zhì)治療后氣道阻塞是很常見的； 在容量控制時，PIP將升高30-60min（可能會造成氣道阻力的增大）； 結(jié)合容量保證的量減少，PIP可能不會增加，PaCO2可能相對穩(wěn)定； 此外降低的低碳酸血癥和較穩(wěn)定的PaCO2 穩(wěn)定大腦的灌注； 減少肺損傷（較低的容

21、量傷）； 較低的炎癥因子在肺里； 較低的大腦損傷；,結(jié)果證明容量保證和壓力控制相比： 死亡率沒有明顯的不同； 減少呼吸機使用周期； 較少的氣胸；,容量保證缺點：壓力上限設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致壓力過高,58,機械輔助通氣目標(biāo),更少的壓力傷 更少的容量傷 更少的肺萎陷傷 更少的生物傷 更少的用氧,59,目 錄,一、呼吸生理和呼吸機原理 二、 NICU呼吸管理設(shè)備的需求 三、呼吸機的通氣模式 四、呼吸機參數(shù)和實踐，呼吸機波形分析 五、呼吸力學(xué)：肺功能參數(shù)及肺功能環(huán) 六、濕化管理,60,可設(shè)置的參數(shù),吸氣壓力PIP,呼氣末正壓,呼氣流速,呼吸頻率,容量保證,PS支持壓力,吸氣流速,觸發(fā)靈敏度,吸氣時間,容

22、量限制,吸入氧濃度,61,氧氣濃度,吸氣峰壓,平均氣道壓,呼吸頻率,吸入潮氣量,呼出潮氣量,氧氣濃度,自主吸氣時間,自主呼氣頻率,呼氣末正壓,時間常數(shù),順應(yīng)性,氣道阻力,肺泡過度膨脹系數(shù),監(jiān)測參數(shù),此外，還具備其他監(jiān)測參數(shù)，可直接點擊監(jiān)測參數(shù)，然后通過旋鈕調(diào)節(jié)，選出需要顯示的參數(shù),62,SIMV模式,吸氣壓力，初始設(shè)置一般12-16左右,呼氣末正壓，初始設(shè)置一般4-6左右,吸氣流速，新生兒一般公斤體重X3左右,呼氣流速，一般設(shè)置6左右,觸發(fā)靈敏度，數(shù)值越大，越難觸發(fā)，一般0.4-0.8,容量保證，如需使用，一般公斤體重X4-5ml,容量限制，如需使用，一般公斤體重X8,監(jiān)測參數(shù)翻頁,顯示波形數(shù)

23、量,顯示波形時間長度,63,有創(chuàng)-HFO高頻振蕩通氣,平均氣道壓，初始設(shè)置10-12之間，數(shù)值越大，越有利于氧合。最大一般不超過22.,頻率，一般12-15之間，體重約小數(shù)值越大。但數(shù)值越小對CO2排除對有效，一般不低于7。,振幅，振蕩傳到患兒腹股溝位置為宜，數(shù)值越大，越有利于二氧化碳排除。,吸入氧濃度，初始可以設(shè)置100%，半個小時必須降到80%，兩個小時之內(nèi)降到60%以下。,另外，吸呼比一般I:E維持在33:66.,監(jiān)測參數(shù),64,呼吸機調(diào)節(jié)原則：呼吸機做什么用？,第一，改善氧合。 第二，解決二氧化碳。 第三，保持最好的人機同步性，幫助患兒建立比較理想的自主呼吸。 第四，保護通氣安全，主要

24、是肺泡的保護、血流動力學(xué)的保護。,65,呼吸機調(diào)節(jié)原則,第一、先說改善氧合：主要看兩個因素： 1、提高平均氣道壓Pmean（常頻不可以直接設(shè)置調(diào)PIP和PEEP，高頻可直接設(shè)置） 改變平均氣道壓Pmean主要影響的參數(shù)有：提高峰壓PIP、提高PEEP、提高吸氣流速、提高吸氣時間以及增加呼吸頻率，這幾種手段。 Pmean=(PIPTi+PEEPTe）/(Ti+Te) 2、吸入氧濃度,需注意預(yù)防氧濃度過高帶來的傷害。 第二、解決二氧化碳分壓：主要是調(diào)潮氣量與呼吸頻率 主要的手段：提高峰壓與PEEP之間的差值、提高呼氣流速、提高呼吸頻率等等。 改善氧合和解決二氧化碳問題，特別是II型呼吸衰竭時，參數(shù)

25、的調(diào)節(jié)，一定要結(jié)合上述原則，綜合考慮對氧合和二氧化碳的影響。比如II型呼衰的患兒，我們單獨的提高PEEP對氧合會有積極的影響，但是對二氧化碳排出可能帶來不利的影響（因為潮氣量變低了）。,66,呼吸機調(diào)節(jié)原則,第三、保持人機同步性，幫助患兒建立良好的自主呼吸，影響人機同步性上，最主要的參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、吸氣時間以及呼吸模式的選擇，這三種因素相對影響最大。 第四、保護通氣安全：因壓力過高，會帶來氣壓傷、影響血液回流、壓迫心臟，從而影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性等問題。但是有時，我們臨床應(yīng)用呼吸機時，就要面臨這種選擇，如果不改善氧合和二氧化碳，那么對患兒帶來的器官損傷、腦損傷，往往是不可逆的。而氣壓傷、心率

26、血壓等問題，要么是可逆，要么可以用藥物進行人為干預(yù)。因此兩害相比取其輕，這才是我們臨床應(yīng)用呼吸機最難的地方，有時需要我們做取舍，找到主要矛盾與次要矛盾，呼吸機只能提供呼吸支持，最主要的目標(biāo)就是改善氧合和解決二氧化碳。,67,時間,時間,壓力P,流速F,PIP,PEEP,壓力控制通氣下 壓力、流量、容量的變化,PEEP,PEEP,時間,容量V,68,壓力分析通過測壓管監(jiān)測,PIP=P1+P2+P3 P1=R(氣道阻力)*Fmax（峰流速）克服氣道阻力需要的壓力 P2=Volume/Compliance, Pplat=P2-P3 P3=PEEP+PEEPi(內(nèi)源性),P2 P3,P1,壓力,Ppl

27、at,PIP峰壓,PEEP,P1=PIP-Pplat,P2=Pplat-PEEP,69,呼吸機波形分析,管路積水,70,呼吸機波形分析,管路/插管漏氣,71,呼吸機波形分析,Vt潮氣量低,72,呼吸機波形分析,潮氣量過高,73,呼吸機波形分析,頻率過快,74,呼吸機波形分析,管路積水和漏氣/痰液？,75,呼吸機波形分析,76,呼吸機波形分析,堵管或折管下，氣流流速不夠，患兒自主呼吸活躍，雙吸氣,自主呼吸不活躍的情況下，堵管后 流速波形尖窄,77,呼吸機波形分析,呼氣時間過短,78,關(guān)注肺順應(yīng)性變化參數(shù)和肺功能環(huán),79,波形分析-管路漏氣（高頻） （看v-t容量時間波形）,80,波形分析-趨勢圖

28、看通氣狀況 （壓力控制通氣看MV分鐘通氣量）,81,波形分析-如何了解高頻通氣狀況是否改善 通過觀察容量/流速時間波形,82,波形分析-如何了解高頻通氣狀況是否改善 通過DCO2（高頻分鐘通氣量）趨勢圖,83,呼吸機報警處理,84,報警參數(shù)設(shè)置和處理,85,呼吸機報警處理,86,新生兒機械通氣的安全管理,使用呼吸機之前，必須判斷呼吸機管路密閉性是否好，一般好的呼吸機，都有管路密閉性自檢的功能,87,呼吸機回路消毒管理,88,流量傳感器的消毒,89,呼吸機耗材消毒,90,新生兒機械通氣的安全管理,91,新生兒機械通氣的安全管理,92,新生兒機械通氣的安全管理,93,目 錄,一、呼吸生理和呼吸機原

29、理 二、 NICU呼吸管理設(shè)備的需求 三、呼吸機的通氣模式 四、呼吸機參數(shù)和實踐，呼吸機波形分析 五、呼吸力學(xué)：肺功能參數(shù)及肺功能環(huán) 六、濕化管理,94,壓力分析,PIP=P1+P2+P3 P1=R(氣道阻力)*Fmax（峰流速）克服氣道阻力需要的壓力 P2=Volume/Compliance, P2=Pplat-PEEP 克服肺的彈性需要的壓力 P3=PEEP+PEEPi(內(nèi)源性),95,Normal FRC with optimal lung expansion, good lung compliance,Low FRC due to atelectasis Poor lung compl

30、iance, hypoxemia,A,B,C,12 看上,下拐點;(肺容量和肺順應(yīng)性的關(guān)系),V O L U M E,P R E S S U R E,TLC,DANGER!,C區(qū)為過度膨脹區(qū),是氣壓傷的危險區(qū).應(yīng)當(dāng)避免. B為肺的理想通氣區(qū),正常的FRC，最佳的肺膨脹，好的順應(yīng)性,A區(qū)為肺膨脹不足區(qū),由于肺泡順應(yīng)性差，致低FRC，低氧血癥,96,Cstat. 靜態(tài)順應(yīng)性： :肺部的膨脹性 (靜態(tài)的) VTeml C (stat.) = (PPlat.cmH2O PEEPcmH2O) VTe= 呼氣容量 Pplat.= 平臺壓力,Cdyn.動態(tài)順應(yīng)性 :肺部的膨脹性 (動態(tài)的) VTeml C

31、(dyn.) = (PPeakcmH2O PEEPcmH2O) VTe= 呼氣容量 PPeak= 峰壓,順應(yīng)性參數(shù)公式,Rstat. 靜態(tài)阻力 (PPlat.cmH2O PEEPcmH2O) R (stat.) = Fmax Pplat.= 平臺壓力 .FMAX= 氣道峰值流速,時間常數(shù)r= Cd乘以R,順應(yīng)性及氣道阻力正常值,97,“C20/C ”肺膨脹系數(shù),C20 為后 20% 壓力下的順應(yīng)性 C 為整個過程中的順應(yīng)性 C20/C 0.8 時提示肺過度膨脹 過度膨脹可導(dǎo)致容量傷、肺血管阻力增加 配合肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用,PV-Loop,Volume,Pressure,Overdistent

32、ion,begins,C20,C,Peep,臨床意義,VTiml VTi80%ml C20/C = (Pplat.cmH2O P80%cmH2O),引起肺過度膨脹的原因: PIP設(shè)置太高 吸氣時間過長 PEEP設(shè)置過高,99,肺功能環(huán)監(jiān)測的意義,監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適 動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài) 觀察患兒自主呼吸動的程度 評價某些藥物的治療效果,100,一體化監(jiān)測環(huán)圖,環(huán)圖,可選擇 的環(huán)圖,流速-壓力環(huán),阻力,流速-容量環(huán),時間常數(shù),容量-壓力環(huán),順應(yīng)性,肺功能環(huán)：三種不同用途的環(huán),101,1、壓力-容量環(huán),Expiration,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS

33、,0.4,0.6,Paw,cmH2O,Inspiration,VT,Counterclockwise,102,壓力容量環(huán)(P-V)和曲線的關(guān)系,103,上、下拐 點,充氣過度,肺泡萎陷,P,T,Insp（吸氣相）,Exh（呼氣相）,Open lung ventilation strategy （肺開放策略）,104,Normal FRC with optimal lung expansion, good lung compliance,Low FRC due to atelectasis Poor lung compliance, hypoxemia,A,B,C,12 看上,下拐點;(肺容量和

34、肺順應(yīng)性的關(guān)系),V O L U M E,P R E S S U R E,TLC,DANGER!,C區(qū)為過度膨脹區(qū),是氣壓傷的危險區(qū).應(yīng)當(dāng)避免. B為肺的理想通氣區(qū),正常的FRC，最佳的肺膨脹，好的順應(yīng)性,A區(qū)為肺膨脹不足區(qū),由于肺泡順應(yīng)性差，致低FRC，低氧血癥,105,(1-1)看順應(yīng)性變化,Volume (mL),Preset PIP,容量變化,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,吸氣壓力不變,106,(1-2)過度通氣,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no cha

35、nge in VT,Paw rises,Normal Abnormal,107,ARDS,1. 嬰兒肺（低PIP，低VT） Pplat 15 cmH20) 低呼吸頻率（Ti，Te) 3. 萎陷肺（液體治療，俯臥位）,Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25,108,(1-1)看呼吸做功,A: 克服阻力做功 B: 彈性做功,Pressure (cm H2O),Volume (ml),B,A,109,(1-2)Air Leak(漏氣),Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,110,(2)正常的流速容量環(huán),容量 (ml

36、),PEFR,FRC,吸氣相,呼氣相,流速 (L/min),PIFR,VT,111,(2)流速容量環(huán)(F-V),112,(2-1)空氣陷阱-AutoPEEP,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),不回到零點,Normal Abnormal,113,(2-2)Air Leak漏氣,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Air Leak in mL,Normal Abnormal,114,(2-3)阻力上升的F/V環(huán),Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),PEFR下降,Normal Abnormal,“Scooped out” pattern,115,(2-4)插管彎曲影響P-V和F-V環(huán)的圖形,116,(2-5)插管漏氣影響Flow-Vo