1、胃脘痛的辨證訓(xùn)練目的要求1、掌握胃脘痛的辨病思路及鑒別診斷。2、掌握胃脘痛的辨證思路3、熟悉胃脘痛的處方用藥第一節(jié)明確概念1、胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。2、把握三個記憶要點：胃脘近心窩處（部位）+疼痛（病變性質(zhì)）+經(jīng)常發(fā)生（病程）。3、根據(jù)上述要點聯(lián)想到的疾病：胃脘痛（急慢性胃炎為主）、胸痹（冠心病）、膽脹（急慢性膽囊炎、膽石癥）、胰癉（急慢性胰腺炎）、腹痛（急慢性腸炎、急慢性闌尾炎等）。第二節(jié) 四診資料采集1. 胃脘痛四診需要收集的內(nèi)容1.1觀察病人體態(tài)、表情、面色、舌象。1.2聽語聲、嘔吐呃逆聲、噯氣聲；嗅病人身體氣味，嘔吐物及二便氣味。1.3問病人疼痛部位

2、、性質(zhì)、時間、誘因，喜溫喜寒，喜按拒按，既往發(fā)病情況，納食，二便。1.4切疼痛部位、切脈。1.5所有的資料收集過程中，均需考慮鑒別診斷資料的收集（如是否伴隨心悸、厭油膩、腹瀉等）。2. 四診資料分解：2.1疼痛：性質(zhì)-隱痛，悶痛，脹痛，灼痛，刺痛，串痛程度-輕、中、重（?。r間-發(fā)作時間，持續(xù)時間，間隔時間。2.2飲食：飲食狀態(tài)，飲食與疼痛的關(guān)系：饑餓疼，飽痛，飲食與疼痛的時間關(guān)系。2.3情志：疼痛與情志變化的時間、程度關(guān)系。疼痛與情志的因果關(guān)系。2.4外邪：外邪與疼痛的關(guān)系。如寒邪、熱邪、濕邪與疼痛的關(guān)系。2.5稟賦：胃痛的家庭因素，如家族飲食喜好，或家族胃痛發(fā)作頻率和年齡等。2.6伴隨癥狀

3、嘔吐：嘔吐物的量、質(zhì)、氣、色。噯氣：所噯之物的量、質(zhì)等。如酸腐為食滯，酸水為寒凝，苦水為膽熱等。呃逆：呃逆的長久、性質(zhì)等。2.7舌象與脈象舌質(zhì)：舌淡、舌紅、舌紫、舌暗；舌體：胖大、舌邊齒印、舌體瘦?。簧嗵Γ荷?、質(zhì)及厚薄。脈象：包括滑、弱、沉、弦等。第三節(jié) 辨病思路1.主癥要點：1.1胃脘近心窩處，左肋附近為主的部位經(jīng)常疼痛。1.2伴隨癥狀：納呆，嘔吐，呃逆，噯氣。1.3與飲食、心情、感受外邪、脾胃虛弱等有關(guān)。1.4可進(jìn)行胃鏡、鋇餐等檢測，明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷。2.排除相關(guān)疾病：2.1若疼痛在近心窩處伴有左肩臂放射痛，同時可見心悸，乏力，胸悶，口唇紫紺等癥狀，考慮胸痹。2.2若疼痛部位在心窩處偏右

4、，且牽涉到背部，常厭油膩，可伴惡寒發(fā)熱等，考慮膽脹。2.3若疼痛部位在近心窩處偏左，常呈局部的脹痛和壓痛，多與飲食不節(jié)有關(guān)，考慮胰癉。第四節(jié) 辨證思路1.辨證切入點1.1圍繞主癥，進(jìn)行病因的分析（寒邪、熱邪、飲食、情志、稟賦）。1.2圍繞主癥，進(jìn)行伴隨癥狀（嘔吐、呃逆、噯氣、泛酸等）的分析，初步得出寒熱虛實的辨證依據(jù)，如嘔吐酸腐，泛酸，大便不暢多為飲食積滯；呃逆聲響亮，噯氣頻作，病程短多為實證。1.3根據(jù)胃脘痛的性質(zhì)、時間、誘因，伴隨癥狀特點，舌象、脈象綜合分析得出辨證依據(jù)。2. 辨證分析2.1辨證資料：主癥+兼癥+舌脈2.2若胃脘冷痛爆作，遇寒則痛甚，得溫則痛減，喜溫拒按+惡寒喜暖，口淡不渴

5、，喜熱飲，或伴惡寒+舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊多為寒邪犯胃的胃脘痛實證；2.3若胃脘冷痛隱隱、喜溫喜按，空腹痛甚，納食得減+泛吐清水，大便溏薄，神疲乏力，或手足不溫+舌淡苔薄，脈虛弱或遲緩，或細(xì)緩無力多為虛寒性胃脘痛；2.4若胃脘灼熱疼痛或劇烈疼痛，進(jìn)食辛辣燥熱食物易于誘發(fā)或加重，喜冷惡熱，胃脘得涼則舒+食欲不振，口干口渴，大便干結(jié)+舌紅，苔黃少津，脈數(shù)多為實熱2.5若胃脘脹痛+噯腐吞酸，嘈雜不舒，厭食或嘔吐，吐后痛減，大便不爽+舌苔厚膩，脈滑實多為飲食停滯2.6若胃脘脹滿，痛引兩脅+噯氣頻繁，噫氣或矢氣后疼痛稍減，大便不暢，每因情志因素而誘發(fā)，心煩易怒，喜太息+舌苔薄白，脈沉弦多為肝郁氣滯犯胃；2

6、.7若胃痛有定處而拒按，多為刺痛+食后更甚，或見吐血便黑+舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀多見于氣滯血瘀；2.8若胃痛隱隱+似饑而不欲食，心煩嘈雜，咽干口燥，大便干結(jié)+苔少或剝脫，舌光紅少津，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)多為胃陰不足。3. 辨證結(jié)論3.1根據(jù)辨證分析，得出主要證候（寒邪犯胃，熱邪犯胃，飲食停胃，痰濁阻胃，脾胃虛弱，脾腎兩虛）3.2根據(jù)辨證資料，得出除胃痛外最重要的兼癥，以便加減用藥。第五節(jié) 治法及遣方用藥1.根據(jù)辨證結(jié)論，制定治療原則（散寒，清熱，化痰，行氣等）。2.選方與組方：根據(jù)治療原則，進(jìn)行選方。選方后，再根據(jù)患者的病情，進(jìn)行每味中藥認(rèn)真的分析，選擇適合病情的中藥，同時進(jìn)行整個組方的藥性、藥效以及作用主要部位，次要部位等分析。3.再根據(jù)疾病特點和個體情況，進(jìn)行藥物劑量的確定，以及加減。每味藥物劑量的考慮，不僅要結(jié)合患者的年齡、性別、體重，還要結(jié)合整個方藥的特點。4.中藥使用特點和時機：4.1補氣健脾藥物主要使用在稟賦差，病程長，且實邪不甚。同時，體質(zhì)越弱，補氣健脾越要從緩、劑量從小。4.2理氣藥物主要用于通降不及，串痛、脹痛為主的病癥，同時也可間接促進(jìn)消化。故而可在多數(shù)胃病中進(jìn)行使用。理氣藥物藥性有輕有重，且上、中、下焦分別