1、1,膽道疾病的影像學診斷,鄖陽醫(yī)學院醫(yī)學影像學系,2,膽結石癥（cholelithiasis）,膽道結石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾?。ò懩医Y石、膽總管結石和肝內膽管結石）。 膽道感染（尤其寄生蟲感染）、膽汁淤積及膽固醇代謝失調為結石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結石。感染、結石互為因果。 病理上膽道結石由成分不同的膽固醇、膽色素和鈣鹽所組成。,3,膽結石癥,膽固醇結石，多單發(fā)、圓形且較大，表面光滑，剖面呈放射狀，可透X線。多位于膽囊內。 膽色素結石常多發(fā)，小而無一定的形態(tài)。肝內膽管結石多為之。 混合性結石，其中心為膽固醇（寄生蟲的殘體或蟲卵亦可構成核心），外圍為膽色素鈣，形成同心分層狀，

2、可單發(fā)或多發(fā)。 大的結石多數(shù)位于膽囊內，膽囊結石往往合并膽囊炎。 位于膽管內結石多數(shù)較小且會產生梗阻導致膽管擴張甚或感染。,4,膽結石癥的臨床表現(xiàn),多見于中年女性 膽絞痛：位于右上腹，是由于膽石在服道內的移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產生。 絞痛誘因：飽餐后或腹部受到震動。 絞痛性質：持續(xù)性逐漸加重的疼痛，常放射至右肩胛處或肩部，時合并有嘔吐?？梢猿书g歇發(fā)作。 梗阻表現(xiàn)：膽石嵌頓在膽囊管導致膽囊的膨脹；膽石位于膽總管，則會引致性黃值。肝內膽管結石多為腹痛，發(fā)冷發(fā)熱為主，偶有黃疸出現(xiàn)。,5,膽石癥影像學表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】 平片價值有限： 80膽道結石可透X線不能被發(fā)現(xiàn)。約20的膽道結石不透

3、X線，可見膽道區(qū)（膽囊區(qū)）單個或多個密度高的陰影，形態(tài)亦多樣，但同心分層狀較特征。 靜脈膽道造影:了解膽道情況，膽囊功能及有否結石。陰性結石在顯影的膽管中充盈負影， ERCP:可顯示透X線的負性結石、了解結石的位置是，結石有否完全阻塞膽管，肝內外膽管有否擴張及擴張的程度。,6,膽囊結石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。,總膽管結石?！癟”管造影顯示總膽管下段有5個陰性結石，造影劑不能流入十二指腸。,7,膽石癥影像學表現(xiàn),【CT表現(xiàn)】 CT對膽道結石較平片敏感，不管是肝內或肝外結石，絕大部分都顯示為高密度，均勻或不均勻，容易識別。 膽囊結石改變體位可移動。 膽

4、總管下端結石可見環(huán)征、半月征。 【MRI和MRCP檢查】 無創(chuàng)傷性的膽道成像技術，可顯示膽道系統(tǒng)內低信號強度的結石影。 【鑒別診斷】陰性結石需與膽道腫瘤鑒別。,8,9,10,11,膽囊結石活動,12,膽囊結石。CT平掃示分層結石，核心密度更高或低。,13,14,15,16,膽總管和膽囊結石。MRI示T1加權肝內膽管擴張呈低信號，膽總管呈低信號，為結石所致，膽囊呈高信號，囊內可見低信號之結石影（黑箭頭）。,T2加權肝內膽管擴張呈高信號，膽總管呈低信號，為結石所致，膽囊呈高信號，囊內可見低信號之結石影。,17,18,膽囊炎（cholecystitis）,分急性與慢性。 誘發(fā)因素：膽汁淤滯、膽結石、

5、膽道蛔蟲癥。 感染途徑：血路、淋巴路、逆行性。 致病菌：大腸桿菌常見；產氣性細菌引起氣腫性急性膽囊炎，病情兇險。,19,急性膽囊炎（Acute cholecystitis）,為常見急腹癥。 化學性炎癥改變：膽石嵌頓、蛔蟲阻塞等使膽囊內的濃縮膽汁不能排出而產生化學成分的改變，對膽囊粘膜有直接的毒性作用。 囊腔內的壓力增高：膽囊出路的阻塞但其粘膜仍繼續(xù)分泌，膽囊膨脹增大，壓力增高，甚至會使膽囊壁的血管、淋巴管受壓產生組織壞死甚或穿孔。 膽囊缺血使囊壁抵抗力下降，易合并細菌感染。,20,急性膽囊炎,主要病理改變是膽囊壁的充血水腫及炎癥滲出，膽汁混濁。膽囊壁壞疽或穿孔形成膽瘺。 病理表現(xiàn)為三種類型：單

6、純性、化膿性、壞疽性（包括氣腫性）。 病史：常有慢性膽囊炎或膽石膽絞痛的病史。 癥狀：右上腹的疼痛，可有低熱、嘔吐等。 體征：右上腹壓痛，Murphy征陽性；一般無黃疽，嚴重者可出現(xiàn)。 實驗室檢查：WBC增高。,21,急性膽囊炎影像學表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】 平片檢查有一定價值，但多無陽性表現(xiàn)，如有則可見到相當膽囊區(qū)的陽性結石，膽囊影擴大，膽囊壁鈣化，甚或在膽囊腔內見到氣液平面。 有時可在右上腹見到相當膽囊區(qū)周圍的腸脹氣的征象，亦不失為一個助診的征象。 口服膽囊造影一般沒有幫助。 靜脈膽囊造影如膽囊不顯影則支持急性膽囊炎的診斷，但應密切結合臨床分析。,22,急性膽囊炎。平片檢查顯示膽囊增大積液（膽汁

7、）,鄰近周圍腸道反射性積氣。,23,急性膽囊炎影像學表現(xiàn),【CT表現(xiàn)】 不作為常規(guī)檢查，用于診斷及鑒別診斷困難時。 常見CT表現(xiàn)：膽囊增大（直徑大于5cm）；膽囊壁均勻增厚，厚度在3mm以上，強化后膽囊壁明顯強化，有時可直接見到膽囊結石。 單憑膽囊增大不要輕易作出急性膽囊炎的診斷。膽囊壁水腫、增厚則是診斷膽囊炎的重要依據(jù)。 膽囊增大或膽囊壁增厚同時見到有膽石存在，則診斷可成立，膽囊周圍見到液體存留、囊內或壁內積氣亦為可靠征象。,24,25,急性膽囊炎,26,膽囊炎,27,慢性膽囊炎（Chronic Cholecystitis）,是臨床上一種常見的膽囊疾病，往往與膽囊結石同時存在。 主要病理表現(xiàn)

8、為膽囊壁的增厚和疤痕收縮，膽囊往往縮小，周圍可有粘連。 鏡檢顯示粘膜破壞，為肉芽組織或疤痕組織所替代。囊壁有淋巴細胞浸潤、纖維化以至鈣化等改變。 膽囊的濃縮和排空功能產生不同程度的障礙。 臨床癥狀輕重不一。,28,慢性膽囊炎。平片示膽囊膨大，膽囊壁鈣化，形成“瓷膽囊”。,29,慢性膽囊炎影像學表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】 膽囊區(qū)往往可無異常陰影，偶見致密膽囊陰影（石灰樣膽汁）。 【CT表現(xiàn)】 表現(xiàn)為膽囊縮小，壁增厚、強化或合并有鈣化。 未合并結石的慢性膽囊炎有時診斷比較困難。 【診斷與鑒別診斷】 USG首選，CT為補充，MRI不優(yōu)于CT。 需與膽囊癌鑒別。,30,31,32,膽囊增生性疾病,指某些膽囊壁

9、或膽囊腔內息肉樣隆起的非腫瘤、非炎癥性的疾病。 主要包括膽囊腺肌增生癥和膽固醇沉積病。 臨床缺乏特異性，影像學檢查易發(fā)現(xiàn)。 USG、CT為本病檢查的主要手段。 主要于慢性膽囊炎、膽囊息肉和膽囊癌鑒別。,33,膽囊腺肌增生癥（adenomyomatosis of gall bladder）,又稱腺肌瘤病、膽囊壁憩室癥。 為不明原因黏膜上皮及肌層異常增生的良性病變。 病理為黏膜上皮過度增生突入肌層，形成壁內憩室樣變（Rokitansky-Aschoff竇增大、加深），憩室內可有小結石。 膽囊縮小、變形，壁增厚；病變呈彌漫性或節(jié)段性。,34,膽囊腺肌增生癥影像學表現(xiàn)（CT）,膽囊縮小，壁不均勻增厚，增強有強化。 膽囊壁內小結石。 膽囊造影CT具特征性：造影劑進入Rokitansky-Aschoff竇，形成膽囊壁內高密度影；脂餐后膽囊收縮，Rokitansky-Aschoff竇更清楚，呈“花環(huán)征”。,35,膽固醇沉積病（cholesterinosis）,由于膽固醇代謝障礙，膽