1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理,主要內(nèi)容,5.護(hù)理要點(diǎn),4.急救,3.臨床表現(xiàn),2.發(fā)病機(jī)制,1.概述,概 述,1.有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì) 有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，易溶于有機(jī)溶劑如苯、丙酮、乙醚、三氮甲烷及油類，對(duì)光、熱、氧均較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞（敵百蟲例外，能溶于水，遇堿可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘暂^大的敵敵畏）。除敵百蟲和敵敵畏之外，大多是有蒜臭味。 在堿性條件下易分解失效 較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收,有機(jī)磷化學(xué)式,2.毒物種類,1,2,3,4,如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605),甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵

2、敵畏,樂(lè)果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷),馬拉硫磷、辛硫磷,二、病因,使用性中毒,生產(chǎn)性中毒,生活性中毒,有機(jī)磷殺蟲藥中毒發(fā)病機(jī)制,+,磷?；憠A酯酶,乙酰膽堿,蓄積,降解受阻,毒蕈堿樣癥狀,煙堿樣癥狀,膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,有機(jī)磷殺蟲藥,有機(jī)磷殺蟲藥,三、臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象 毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中間型綜合征 遲發(fā)性神經(jīng)病,1、毒蕈堿樣癥狀,多多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、 1.流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小 心率減慢、咳嗽、氣急、 呼吸道分泌物增多、支 2.心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支 氣管痙攣、兩肺干性羅音

3、3.多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、 大小便失禁,2、煙堿樣癥狀,乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢）,全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭,2、煙堿樣癥狀,乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常,3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,受乙酰膽堿刺激后，破壞興 奮和抑制的平衡，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。,4.實(shí)驗(yàn)室檢查,全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%5

4、0% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液 尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定,四、急救,1、立即終止接觸毒物 2、清除進(jìn)入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物 3、促進(jìn)人體內(nèi)已被吸收的毒物排出 4、使用特效解毒劑 5、保護(hù)重要臟器及對(duì)癥支持治療,迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)， 立即脫去被污染的衣服、鞋帽等,利尿 吸氧 血液透析,急救,用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或15000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷中毒者禁用）或者2碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時(shí)禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無(wú)農(nóng)藥氣味為止。如無(wú)洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時(shí)可用一般溫水讓中毒患者進(jìn)行大量

5、飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進(jìn)行，直至嘔吐出的水達(dá)到要求為止。,五、護(hù)理措施,1、仔細(xì)詢問(wèn)病史 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與家屬交流，了解病人情緒、有機(jī)磷農(nóng)藥的來(lái)源、種類、服用量及具體時(shí)間。收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進(jìn)行鑒定。,護(hù)理措施,2、迅速清除毒物 皮膚粘膜污染者應(yīng)脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位，禁用熱水或酒精擦洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。,3、一般護(hù)理,密切觀察病情，心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行生命體征觀測(cè)，備好搶救藥物和器械 詳細(xì)記錄出入量，患者在頻繁嘔吐、大汗、洗胃、進(jìn)食減少的過(guò)程中，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)

6、囑補(bǔ)液，但輸液速度不可過(guò)快，以免出現(xiàn)肺水腫。,飲食護(hù)理,飲食護(hù)理，口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)洗胃或催吐治療以后一般要禁食12天，必要時(shí)可再洗胃，以徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，應(yīng)從流質(zhì)開始過(guò)渡到普食。,保持呼吸道通暢,患者平臥、頭偏向一側(cè)，意識(shí)不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時(shí)清除呼吸道分泌物,及時(shí)吸痰，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。防止出現(xiàn)呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現(xiàn)象。,保持呼吸道通暢,故依病情在繼續(xù)解毒治療的基礎(chǔ)上，早期氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助通氣，是搶救成功的關(guān)鍵，有助于改善病人的預(yù)后。 機(jī)械通氣后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，防止痰栓窒息，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。氣管插管機(jī)械通

7、氣的病人，因無(wú)力排痰、應(yīng)用阿托品、機(jī)械通氣后氣道濕化不夠或補(bǔ)液不足、汗腺分泌增加、水分丟失過(guò)多等因素，都可使痰液黏稠極易形成痰栓或濃痰堵塞管口而造成窒息。因此,應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，補(bǔ)充足夠的血容量，按時(shí)翻身、拍背，以助排痰。,5、清除毒物重復(fù)洗胃,適應(yīng)癥：經(jīng)口中毒者只要毒物存在-即是洗胃適應(yīng)癥 禁忌癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、食道畸形、嚴(yán)重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿 洗胃時(shí)間：原則根據(jù)情況，反復(fù)間斷洗胃。最佳時(shí)間6h內(nèi)。口服有機(jī)磷農(nóng)藥時(shí)間較長(zhǎng)及劑量較大者，留置胃管胃腸減壓，重復(fù)洗胃,6、抗膽堿藥-阿托品,1）爭(zhēng)奪膽堿受體 緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制 對(duì)煙堿樣癥狀和

8、恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用 2）阿托品的應(yīng)用原則應(yīng)遵循盡早、足量、個(gè)體化、快速、緩減量的用藥，給予阿托品化。 3）阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無(wú)汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分,抗膽堿藥-阿托品,但瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是“阿托品化”的可靠指標(biāo)。當(dāng)中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時(shí)，可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小，給予超大劑量的阿托品或出現(xiàn)嚴(yán)重阿托品中毒，其瞳孔也不出現(xiàn)明顯擴(kuò)大。大約30%的中毒患者由于多種原因，應(yīng)用阿托品后不出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。 4）阿托品中毒，其特征性表現(xiàn)為高熱、瞳孔散大、譫妄、躁動(dòng)不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故

9、用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察體溫、血壓、脈博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化。,7、膽堿酯酶復(fù)活劑的使用,使用原則：盡早給藥 重復(fù)給藥 首次足量 一般中毒超過(guò)2天者，中毒酶已基本老化，復(fù)能劑無(wú)效。,膽堿酯酶復(fù)活劑的特點(diǎn),可以防止“反跳”，如有因洗胃不徹底等造成毒物再吸收，并重新抑制已復(fù)活的乙酰膽堿或新生酶，氯磷定可及時(shí)將其復(fù)能 防止外周呼吸肌麻痹，復(fù)能劑除了有復(fù)能中毒酶的作用外，還有直接對(duì)抗肌無(wú)力、肌顫和呼吸肌麻痹作用 有助于阿托品減量或撤掉,8、“反跳” 的觀察,洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘毒 不斷吸收再中毒,復(fù)能劑、拮抗劑使用不正確,某些有機(jī)磷農(nóng)藥吸收后，肝細(xì)胞 氧化酶系統(tǒng)將原來(lái)毒性較低的化合物氧化成毒性

10、增大的成分，其后再排到腸道吸收致毒,反跳,反跳,“反跳”是指有機(jī)磷中毒患者經(jīng)抗膽堿藥、復(fù)能劑等措施治療癥狀已明顯緩解，中毒征象基本控制后甚至在恢復(fù)期又出現(xiàn)中毒癥狀而且加重。 出現(xiàn)時(shí)間一般在中毒后2-3日，樂(lè)果“反跳”出現(xiàn)時(shí)間較晚多在中毒的5-9天 先兆癥狀：精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色轉(zhuǎn)白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等。,9、中間綜合征的觀察,中間綜合征是指在急性膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性腦病之前，約在急性中毒后2496小時(shí)出現(xiàn)以顱神經(jīng)受累、呼吸肌麻痹為主要特征的征候群。其發(fā)病機(jī)制與ChE受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。 累及顱神經(jīng)者出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。可先有

11、頸上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。 我們應(yīng)密切觀察患者的病情變化，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。 一般來(lái)說(shuō)，樂(lè)果、敵敵畏易發(fā)生這種現(xiàn)象。,10、血液透析治療,有報(bào)道單純HP治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率（81.25%）有顯著提高，而住院時(shí)間顯著縮短，說(shuō)明血透治療可顯著提高重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率，是治療該病的理想選擇。 血透治療時(shí)間最好以中毒4h內(nèi)為宜，每次治療23h，超過(guò)3h已被吸附的毒物開始解離。由于有機(jī)磷農(nóng)藥的種類較多，中毒劑量各不相同，分布容積廣，洗胃難以徹底等，常可反復(fù)中毒。病情嚴(yán)重者可于1224h后重復(fù)治療，以防止病情反復(fù).,血液透析治療,血透治療的同時(shí)亦可吸附

12、解毒藥物，故在治療時(shí)解毒藥物量需要增加，治療后由于毒物的清除，解毒藥物需要減量，以防解毒藥物中毒。 穿刺部位護(hù)理對(duì)穿刺部位壓迫止血，并用繃帶包扎6h，同時(shí)觀察穿刺部位出血、滲血及動(dòng)脈搏動(dòng)等情況,11、心理護(hù)理,因防護(hù)不當(dāng)中毒的患者容易精神緊張，我們應(yīng)耐心解釋關(guān)于中毒的一般知識(shí)，經(jīng)過(guò)治療可完全恢復(fù)健康，消除其恐懼心理。 對(duì)口服自殺的患者我們應(yīng)耐心開導(dǎo)，鼓勵(lì)其增強(qiáng)生活的勇氣，心胸開闊，促其擺脫悲觀厭世的消極情緒，消除其心理障礙，樹立正確的人生觀。配合治療與護(hù)理；為防止再度不測(cè)，選好身邊陪護(hù)人員很重要，一般為對(duì)患者最有感情的人陪護(hù)較合適，這樣較符合輕生者的心里需要，并有助于勸導(dǎo)患者解除輕生念頭,12

13、、并發(fā)癥的預(yù)防,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情危急，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡。在搶救治療中要密切觀察病情變化。 同時(shí)，每15分鐘測(cè)呼吸、心率、脈搏、血壓1次。注意意識(shí)狀態(tài)及尿量的改變,如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶，咯粉紅色泡沫痰時(shí)，提示發(fā)生急性肺水腫,并發(fā)癥的預(yù)防,患者有意識(shí)障礙伴有頭痛、嘔吐、抽搐等，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫,出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭的發(fā)生,并發(fā)癥的預(yù)防,在患者意識(shí)清醒后24 48小時(shí)內(nèi)最好暫停飲水進(jìn)食，以防病情反跳。如出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等，為中間綜合征先兆，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，因急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后24小時(shí)和中毒后2-7

14、天是死亡的2個(gè)高峰期。近年來(lái)因中間綜合征死于第2個(gè)高峰期的患者在不斷增加，故搶救成功病情好轉(zhuǎn)后決不能減量過(guò)快或驟然停藥，而應(yīng)繼續(xù)觀察病情3-5天，防止病情再度惡化。,13、出院指導(dǎo),對(duì)防護(hù)不當(dāng)?shù)幕颊撸杭訌?qiáng)防毒宣教工作，講解防護(hù)知識(shí)；注意生產(chǎn)設(shè)備的改善與維修，防止泄露，健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；注意個(gè)人防護(hù)措施，施藥人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并制定安全保管制度。 噴灑農(nóng)藥應(yīng)注意：配戴個(gè)人防護(hù)用具，避免皮膚和藥液接觸;施藥前后禁止飲酒，操作過(guò)程中不能吸煙或進(jìn)飲食;施藥時(shí)注意逆風(fēng)向行進(jìn)，藥液污染皮膚時(shí)，立即用清水清洗;施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護(hù)用具都需用堿水浸泡，盛過(guò)農(nóng)藥的容器絕對(duì)不能盛裝食品。凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血ChE活力明顯低于正常者均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)加工與施藥工作。,出院指導(dǎo),對(duì)誤服的患者，