1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）解析,2008年3月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布了我國(guó)第一版深靜脈血栓形成(deep yenou8 thrombosisDVT）診治指南。 2011年12月10日，李曉強(qiáng)等教授經(jīng)過(guò)反復(fù)研究，認(rèn)真修改最終完成對(duì)第二版的指南的修訂。,深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病 靜

2、脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。 血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）下肢深靜脈血栓形成若干年后，由于瓣膜的破壞和回流障礙而導(dǎo)致的臨床綜合癥,一、病因和危險(xiǎn)因素,DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。 危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。DVT多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。,表1,二、臨床表現(xiàn),患肢的突然腫脹、疼痛 靜脈血栓部位常有壓痛，發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。 Homans征陽(yáng)性患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛。 Neuho

3、f征陽(yáng)性：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，。,二、臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫 股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；,二、臨床表現(xiàn),靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。 DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%50%。,三、診斷,1.血漿D-二聚體測(cè)

4、定：可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。 2. 多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。 3. 螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 4. MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。 5. 靜脈造影：準(zhǔn)確性高，可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況,DVT診斷的臨床特征評(píng)分-表2,DVT診斷流程,四、早期治療,1. 抗凝：抗凝是DVT的基本治療。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。 （1）普通肝素：使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般

5、采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量 為80100 U/kg靜脈推注，之后以10 20 U.g-1.h-1靜脈泵入，以后每46小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間( APTT)再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥( hepain induced thrombocytopenia， HIT)，在使用的第36天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 （2）低子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,四、早期治療,（3）直接a因子抑制劑（如阿加曲班）：能進(jìn)

6、入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。 （4）間接a因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。 （5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。 （6）直接a因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。,推薦：,急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）a因子抑制劑。 高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝禁忌證，在等待

7、檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,2. 溶栓治療,（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血；一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60 120萬(wàn)U/d，持續(xù)4872 h，必要時(shí)持續(xù)57 d。 （2）溶栓方法： 導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓 系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。 溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原( FG) 和凝血酶時(shí)間( TT)，F(xiàn)G1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.03.0。,推薦：,對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身

8、情況好、預(yù)期生存期1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。,3. 手術(shù)取栓,是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。 推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。,4. 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理,髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。 推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄 50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞

9、。,5.下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生 推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器 下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器： （1） 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； （2） 急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者； （3）具有PE高危險(xiǎn)因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。,五、長(zhǎng)期治療,1. 抗凝治療 （1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接X(jué)a因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。 推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測(cè)。,推薦,對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT 患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月

10、； 危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6l2個(gè)月或更長(zhǎng)； 伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。 對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。,3. 其他治療,（1）靜脈血管活性藥物： 黃酮類可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀 七葉皂甙類具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。 （2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療）。兩者均可促進(jìn)靜脈回流， 減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。,推薦,對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活

11、性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。,DVT的臨床分期,急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)； 亞急性期：發(fā)病1530 d； 慢性期：發(fā)病30 d； 本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。,中國(guó)骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total kneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）,骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué),一項(xiàng)亞洲7 個(gè)國(guó)家19 個(gè)骨科中心407 例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及

12、髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。 國(guó)內(nèi)邱貴興等的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。 余楠生等報(bào)告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。 呂厚山等報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。 陸蕓等報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。,預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形

13、成的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,（一）基本預(yù)防措施,（ 1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷； （2）規(guī)范使用止血帶； （3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙； （4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作； （5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水； （6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,（二）物理預(yù)防措施,足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。,下列情況禁用物理預(yù)防措施： （1）充血性心力衰竭，肺水

14、腫或下肢嚴(yán)重水腫； （2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞； （3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。,（三）藥物預(yù)防措施,1普通肝素 2低分子肝素 3a 因子抑制劑 4維生素K 拮抗劑,5.藥物預(yù)防注意事項(xiàng),（1）藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用 （2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。 （3）在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。 （4）對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰

15、叢等）者，應(yīng)注意神經(jīng)阻滯前7 天停用氯吡格雷；術(shù)前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥812 小時(shí)后拔管，拔管24 小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48 小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。,6藥物預(yù)防禁忌證,（1）絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。 （2）相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（

16、20100）109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。,預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成 的具體方案,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),1、基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施 2、藥物預(yù)防 手術(shù)前12 小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。 磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后624 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 小時(shí)）開(kāi)始應(yīng)用。 利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后610 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后610 小時(shí)）開(kāi)始使用。 不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入

17、下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。,髖部周圍骨折手術(shù),1、基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施 2、藥物預(yù)防 傷后12 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者 （1）術(shù)后1224 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。 （2）磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后624 小時(shí)皮下注射。 （3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR 在2.02.5，勿超過(guò)3.0。,髖部周圍骨折手術(shù),延遲手術(shù) 自入院之日開(kāi)始綜合預(yù)防。術(shù)前12 小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者。 3.利伐沙班：暫無(wú)適應(yīng)證。 4對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。,預(yù)防深靜脈血栓形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形