1、 社區(qū)肺結(jié)核病患者隨訪記錄表社區(qū)衛(wèi)生中心（站）病人姓名 檔案號性別1男 2女 出生日期 年 月 日住 址電話診 斷1初治涂陽 2復(fù)治涂陽 3初治涂陰開始治療時(shí)間 年 月 日治療方案1. 2H3R3Z3E3/4H3R3 2. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 3. 2HRZE/4HR 4. 2HRZES/6HRE癥 狀0沒有癥狀1咳嗽咳痰2惡心厭食 3腹脹腹痛4呼吸困難 5頭痛頭暈6失眠 7咯血 8 其他（按訪視情況填入下表）訪 視 記 錄訪視時(shí)間藥物反應(yīng)（有，無）癥 狀處 理 情 況隨訪醫(yī)生簽名 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結(jié)核患者管理登記本編號姓名性別年齡現(xiàn)住址診斷分型治療分類登記分類本次始治日期化療

2、方案治療前痰涂片治療后的X月末痰涂片治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果備注256或8肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單（一聯(lián) 交患者） 患者姓名：_門診或住院號：_ 性別：_ 年齡：_（周歲）住址：_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（路）_村（居委會） 患者戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： _患者工作單位：_（農(nóng)戶則無須填寫）原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核 3、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請患者到：_（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址： _ 聯(lián)系電話： _日期： 年 月 日 醫(yī)生：醫(yī)院：肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單（二聯(lián) 交當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)） 患者姓名：_門診或住院號：_ 性別：_ 年齡

3、：_（周歲）住址：_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（路）_村（居委會） 患者戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： _患者工作單位：_（農(nóng)戶則無須填寫）原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核 3、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請患者到：_（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址： _ 聯(lián)系電話： _日期： 年 月 日 醫(yī)生：醫(yī)院：肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單（三聯(lián) 交本院感染性疾病科） 患者姓名：_門診或住院號：_ 性別：_ 年齡：_（周歲）住址：_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（路）_村（居委會） 患者戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： _患者工作單位：_（農(nóng)戶則無須填寫）原因： 1、有可疑肺結(jié)核癥狀 2、肺結(jié)核或可疑肺結(jié)核 3、出院治療（出院患者應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請患者