1、胸痛、 紫紺、水腫,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟科 賈慶哲,胸 痛(chest pain),頸與胸廓下緣之間疼痛,肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感 心絞痛：壓榨樣痛，可伴有窒息感 主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁：錐痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：可有胸部悶痛,胸痛性質(zhì),病 因,胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系統(tǒng) 縱隔疾病 其他：食道疾病,胸痛原因,胸壁病變(最常見),胸壁的外傷 細(xì)菌感染 病毒感染 腫瘤等,部位固定于病變處，局部有明顯壓痛 深呼吸、咳嗽、舉臂等動(dòng)作使疼痛加劇,局部皮膚，肌肉 骨骼及神經(jīng)病變,胸痛原因,胸膜及肺病變,胸膜炎 胸膜腫瘤 自發(fā)性氣胸

2、肺癌等,多伴咳嗽或咳痰 因咳嗽、深呼吸而胸痛加重 其他胸壁活動(dòng)并不引起疼痛 胸壁局部無(wú)壓痛 常伴有原發(fā)疾病之癥征,病變累及壁層而發(fā)生,胸痛原因,心血管系統(tǒng)病變,心絞痛 心肌梗死 主動(dòng)脈疾病 心肌病,疼痛多位于胸骨后或心前區(qū) 少數(shù)在劍突下，可向左肩放射 疼痛常因體力活動(dòng)誘發(fā)加重，休息后好轉(zhuǎn),缺血,心包炎,累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜,胸痛原因,膈胸膜炎 膈下膿腫 膈疝 肝膿腫 肝癌等,一般疼痛位于胸廓及胸骨下部 膈肌中央受刺激時(shí) 疼痛可放射至肩部及頸部,膈神經(jīng)受到刺激引起,胸痛原因,縱膈及食管病變,急性食管炎 食管癌等,胸痛位于胸骨后 持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛 常放射至其他部位 吞咽時(shí)疼痛

3、加劇，伴有吞咽困難,縱隔內(nèi)組織受壓 神經(jīng)或骨質(zhì)受累,炎癥或化學(xué)刺激物作用于食管黏膜,急性縱膈炎 縱膈腫瘤,帶狀皰疹,肋間神經(jīng) 肋軟骨炎 骨折,臨床表現(xiàn),年齡,部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間,影響因素,伴隨癥狀,問(wèn)診要點(diǎn),圍繞主訴、現(xiàn)病史 胸痛部位 性質(zhì) 影響胸痛的原因 了解伴隨癥狀：呼吸、心血管、食道 注意程度的變化： 主動(dòng)脈夾層、心肌梗死,紫 紺（Cyanosis）,概 念,血液中還原血紅蛋白增多使皮膚粘膜呈青 紫的一種表現(xiàn) 部位：口唇、指（趾）、甲床,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2)與發(fā)紺,動(dòng)脈血氧與血紅蛋白結(jié)合的程度 HbO2 全部Hb 每1g血紅蛋白約與1.34mlO2結(jié)合 150g/L血紅蛋白-氧飽

4、和度100% 實(shí)際動(dòng)脈血：95-98% 靜脈血:72-75%,100%,SaO2=,發(fā)生機(jī)制,毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白量50gL 皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺 但并非完全可靠,臨床與發(fā)紺的關(guān)系,一般SaO285%可見發(fā)紺 嚴(yán)重貧血(Hb180g/L ，SaO285%也發(fā)紺 臨床所見發(fā)紺不能全部確切反映動(dòng)脈血氧下降,病因與分類,中心性發(fā)紺 全身性、皮膚溫暖 心、肺疾病致SaO2降低,肺性發(fā)紺 心性發(fā)紺,一、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）,周圍性發(fā)紺 肢體末端、下垂部位、皮膚溫度低 周圍循環(huán)血流障礙所致,瘀血性 缺血性,混合性: 慢性心力衰竭,病因與分類,二、異常血紅蛋衍生物,高鐵血紅蛋白血癥：30

5、g/L 血紅蛋白分子中二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代 特點(diǎn)：氧療無(wú)效 靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量維生素 硫化血紅蛋白血癥 服用含硫藥物或化學(xué)品 血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g/,伴隨癥狀,發(fā)紺伴呼吸困難 重癥心、肺疾病 急性呼吸道阻塞 大量氣胸等 發(fā)紺伴杵狀指（趾）提示病程較長(zhǎng) 發(fā)紺型先天性心臟病 某些慢性肺部疾病。 發(fā)紺伴意識(shí)障礙及衰竭 某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克 急性肺部感染 急性心衰,問(wèn)診及檢查要點(diǎn),一般問(wèn)診中注意年齡，部位 伴隨癥狀：呼吸、心血管 及時(shí)了解誘因、病程、飲食、用藥等 心肺體查、輔助檢查,水 腫(Edema),臨床表現(xiàn),概 念,過(guò)多的體液在組織間隙積聚 水腫范圍 局部性水腫：感染、靜脈和淋巴系統(tǒng)阻塞、局部創(chuàng)傷 全身性水腫：心源性、血管性 水腫性質(zhì) 凹陷性 非凹陷性,心源性水腫 血管性水腫 消化道疾病 營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥 腎源性水腫 醫(yī)源性水腫 雌激素引起的水腫 特發(fā)性水腫,分 類,全身性水腫,靜脈梗阻性水腫 常見于血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等 淋巴梗阻