1、附件2： 江蘇省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 申請技術(shù) 技術(shù)類別 聯(lián)系人姓名 職務(wù) 電話 手機(jī) 傳真 郵政編碼 電子郵箱 核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門 申請日期 江 蘇 省 醫(yī) 院 協(xié) 會(huì)填 報(bào) 須 知一、本省轄區(qū)內(nèi)凡符合江蘇省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核辦法（試行）第二、八、九和二十六條規(guī)定，申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)填報(bào)本申請書。二、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍與規(guī)范要求一致，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊在本單位的在編或正式聘用人員。四、申請書一式六份，用A4紙打印，

2、于左側(cè)裝訂成冊，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上申請（或附光盤一張含同批次所有電子版申請書）。五、申請書應(yīng)附以下資料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）具備開展該技術(shù)資格的專業(yè)人員相關(guān)證書（包括學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓(xùn)證書、上崗證等）復(fù)印件；（三）國內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究、臨床試驗(yàn)和檢索資料等可行性研究報(bào)告；（四）醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告及倫理委員會(huì)組成名單、單位、職業(yè)、職務(wù)、職稱等情況；（五）該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)管理制度、質(zhì)量保障措施和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案；（六）本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊證書、經(jīng)營廠商營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（七）省衛(wèi)生廳要求的其他相關(guān)文件。 六、申請書須

3、經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審核并加蓋部門公章（廳直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī) 院 類 別醫(yī) 院 性 質(zhì)醫(yī)院等級及評（復(fù)）審日期執(zhí) 業(yè) 地 址總占地面積編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)開放床位與總建筑面積比（M2/床）服 務(wù) 地 域 范圍 、人 口 數(shù)人員編制數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)百分比（）開放床位與衛(wèi)技人員比（人/床）開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比（人/床）開放床位與護(hù)理人員比（人/床）上年度門診人次數(shù)上年度出院人次數(shù)開放床位使用率（）開放床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/年）全院臨床重點(diǎn)專科（或?qū)W科）情況（包括：專業(yè)、級別、審批部門與時(shí)間等）與申請技術(shù)相應(yīng)的診療科目名稱與登記情況與申請技術(shù)相應(yīng)

4、的科室設(shè)置與籌備、組織情況二、申請單位相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓 名性 別出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷學(xué) 位專 業(yè)專 長工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職 稱獲得職稱時(shí)間1.何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2.本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況個(gè)人專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：其 他近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（ ）否（ ）（二）科室人員（指本院在編、聘用人員；不含外聘人員）學(xué)歷結(jié)構(gòu)總?cè)藬?shù)博士碩士本科專科及以下人員情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限（三）開展該技術(shù)人員簡況(可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以

5、A、B、C標(biāo)記即可。)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況第1次第2次第3次時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需要說明情況3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：（四）技術(shù)開展科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其他場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）場所名稱面積（平方米）專用設(shè)備情況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)目前已開展同類技術(shù)應(yīng)用情況技術(shù)名稱開展時(shí)間（年）工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）生存率（%）三、相關(guān)輔助人員與設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米

6、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室i.名稱工作用房面積 平方

7、米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)四、開展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）： （二）實(shí)施方案：五、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況（一）技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性與實(shí)用性等）：（二）該項(xiàng)技術(shù)的國內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）：（三）適應(yīng)證： （四）禁忌癥：（五）不良反應(yīng)：(六) 該項(xiàng)技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評估方法：（七）與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、療程及費(fèi)用比較： 六、該項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急對策與質(zhì)量控制 （一）該項(xiàng)技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急對策：（二）該項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量控制的方法與程序： 七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見：（醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告另附） 負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日八、申請真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）