1、,下肢動脈硬化閉塞癥 (Peripheral Arterial Occlusive Disease，PAOD),YU-JIN LIU Shanghai Tenth Peoples Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China,PAOD 簡介,下肢動脈硬化閉塞癥(PAOD)是動脈粥樣化的重要肢體表現(xiàn) 隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，PAOD的發(fā)病越來越多，臨床治療中的各類問題會不斷出現(xiàn)。,PAOD與心腦血管疾病,PAOD 簡介,動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要

2、是細胞纖維基質、脂質和組織碎片的異常沉積，在動脈內膜或中層發(fā)生增生過程中復雜的病理變化。 在周圍血管疾患中，動脈的狹窄、閉塞性或動脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動脈硬化所引起。 動脈硬化性病變一般是全身性疾患，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。,PAOD 簡介,病變動脈增厚、變硬伴有粥樣斑塊和鈣化并可繼發(fā)血栓形成致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀。 患肢有發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)。 有時狹窄或閉塞性病變呈節(jié)段性和多平面性，好發(fā)于動脈的分叉起始部和管腔后壁部，動脈主干彎曲部也較常累及，病變遠側往往有通暢的

3、流出道存在。,PAOD流行病學,最新一項統(tǒng)計結果顯示全美國下肢動脈硬化閉塞癥共有一千兩百萬患者。 目前臨床上下肢動脈硬化閉塞癥的診斷標準各異，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率各家報道不一。 Meijer W等的下肢動脈硬化閉塞癥研究結果顯示，下肢動脈硬化閉塞癥若以踝肱指數(shù)(ankle-brachial pressure index，ABPl)小于0.9%為診斷標準，55歲以上人群的下肢動脈硬化閉塞癥患病率是10-25，但以間歇性跛行等臨床表現(xiàn)來診斷下肢動脈硬化閉塞癥患病率僅為前者下肢動脈硬化閉塞癥的10%-20%。,PAOD流行病學,年齡是PAOD的首要危險致病因素，隨著年齡的增長其發(fā)病率升高。 TA

4、SC公布的一項調查結果顯示，4050歲的男性每年新增發(fā)病率為0.3，75歲以上老人下肢動脈硬化閉塞癥增至1。 澳大利亞的一項人群普查結果顯示，6569歲的男性發(fā)病率為10.6，而7579歲發(fā)病率高達23.3。,PAOD流行病學,Framingham心血管研究中心（美國）的一項人群普查顯示20癥狀性PAOD患有糖尿病，與非糖尿病人群相比較，具有PAOD患病率較高、患病年齡小、病程進展快，吸煙對外周血管的危害極大，是心、腦血管的兩倍。 美國的一項調查發(fā)現(xiàn)：80的PAOD患者吸煙，戒煙可以改善臨床癥狀、延緩病程進展。 高血壓、高脂血癥、肥胖等也是下肢動脈硬化閉塞癥PAOD的致病因素。,病 因,流行病

5、學調查結果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙 動脈硬化的發(fā)病原因是多源性的。據(jù)美國心臟學會的流行病學調查結果，動脈硬化的主要和次要危險因素見表1。,病 因,動脈硬化閉塞癥是動脈硬化逐漸發(fā)展的結果，真正的發(fā)病原因尚未完全清楚在各種病因學說之間都存在一些相關因素。 在動脈硬化發(fā)病的高危因素中，身體不同部位的動脈硬化病變可能與某些高危因素的關系更密切些。例如血漿中膽固醇及低密度脂蛋白的水平與冠心病明顯相關而與腦血管、周圍血管動脈硬化僅中度相關。 腦血管疾病主要與高血壓相關，周圍血管閉塞性病變的主要危險因素是吸煙。,發(fā)病機制,損傷及平滑肌細胞增殖學說 脂質浸潤學說 血流動力學說 遺傳

6、學說,易發(fā)病部位,絕大多數(shù)發(fā)生在下肢。因下肢動脈粗長承受血液的壓力大，動脈內膜受內外損傷的機會比較多。 3個易發(fā)病部位是：小腿脛腓動脈、股腘動脈及主髂動脈，股腘動脈發(fā)生率最高，這與大腿內收肌管周圍肌肉反復收縮機械性損傷有很大關系 Servell報道5100例手術病例，閉塞部位分布為：主髂動脈段14%；股動脈49%；腘動脈16%；脛前脛后動脈21%。 本病的特點是，狹窄或閉塞性病變常呈節(jié)段性局限于動脈分叉處，累及一側或雙側下肢動脈，上肢很少累及。病變長度一般410cm病變遠端的動脈多通暢，可作為血管旁路移植手術的流出通道，使多數(shù)病例可以接受手術治療,病理生理,(1)肢體缺血：肢體缺血可分為功能性

7、和臨界性缺血。 功能性缺血(Functional Ischemia)：在休息狀態(tài)下能保證肢體血流供應，但隨著肢體運動，血流不能增加。臨床上表現(xiàn)為間歇性跛行。主要特點： A.在做功的肌肉群表現(xiàn)疼痛； B.一定的運動量可以使疼痛重復出現(xiàn)； C.運動停止后可使疼痛迅速解除。,病理生理,慢性臨界性肢體缺血(Chronic Critical Limb Ischemia)：診斷標準需具備以下幾點： A.反復發(fā)作的靜息痛超過2周，需定期服用止痛劑伴踝部動脈收縮壓6.67kPa(50mmHg)，趾端收縮壓4.0kPa(30mmHg) B.足或足趾潰瘍及壞疽，伴踝部動脈壓6.67kPa(50mmHg)，或趾端收

8、縮壓4.0kPa(30mmHg)。 與跛行疼痛的方式不同，缺血性靜息痛不表現(xiàn)在肌肉群而是在足部特別是足趾和跖骨頭。,病理生理,臨界肢體缺血的病理生理機制：當動脈干發(fā)生狹窄或閉塞時，遠端可造成局部低血壓，釋放血管活性物質導致小動脈擴張，通過微血管擴張代償維持營養(yǎng)血流。 病變進一步發(fā)展由于跨壁壓力低，造成毛細血管小動脈萎陷，小動脈痙攣，微血栓形成，組織間水腫可引起毛細血管萎陷內皮細胞腫脹，血小板積聚，白細胞黏附及局部免疫系統(tǒng)激活，這些因素最終導致了肢體末梢微循環(huán)灌注障礙,病理生理,(2)動脈血流變化：動脈硬化斑塊好發(fā)于下肢動脈的后壁及主動脈的起始處或分叉的部位股淺動脈常常廣泛受累。隨著斑塊積聚，血

9、栓可沉積于病變部位以及鄰近的動脈壁最終可導致血流受阻。動脈完全阻塞。肢體血流量與動脈壓呈正比與外周阻力呈反比主要動脈發(fā)生閉塞后導致梗阻遠端灌注壓降低，總的外周阻力增加，肢體血流量減少。,病理生理,(3)側支循環(huán)：側支循環(huán)是存在于主干血管旁血管，平時并不開放，當主干血管狹窄或閉塞時由于血管兩端的壓力差使側支血管逐漸擴張。當運動時組織低氧、酸中毒，使周圍阻力進一步降低，壓力差增大； 側支循環(huán)通常對慢性單一血管段閉塞可提供適當?shù)难?，能夠滿足肢體靜止時的需要以及額外的血流維持中等量的運動，但是突然發(fā)生的動脈閉塞如栓塞等，側枝循環(huán)沒有充足的時間代償，可導致肢體組織壞死。另一方面如果側支循環(huán)的發(fā)展和動脈

10、閉塞性病變的進展保持一致，患者的臨床癥狀可能沒有變化或者有短暫肢體嚴重缺血，隨著側支循環(huán)的發(fā)展而逐漸緩解,病理生理,側支循環(huán)網： 腹主動脈末端閉塞時：可以從肋間動脈、腰動脈與髂腰、臀、旋髂深及腹壁動脈之間吻合。另一條側支是腸系膜上動脈的左結腸分支及腸系膜周圍小動脈，最后經直腸血管進入腹壁下動脈。 髂外動脈股總動脈閉塞時：腹壁下動脈的臀支與股深動脈的旋股動脈分支之間的吻合，該側支循環(huán)旁路被稱之為“十字吻合”。 股淺動脈閉塞時：股深動脈的穿通支和腘動脈的膝關節(jié)支之間的側支循環(huán)開放代償。,PAOD臨床診斷,早期的癥狀為間歇性跛行、遠側動脈搏動減弱或消失 后期可出現(xiàn)靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發(fā)紺、趾端

11、潰瘍、壞疽等。 癥狀的有無、輕重受病變進展的速度、側支循環(huán)的多寡、個體的耐受力等多種因素的影響，單純依靠臨床下肢動脈硬化閉塞癥表現(xiàn)來診斷不敏感、不客觀，容易漏診、漏治，可操控性差。 Meijer W等的研究顯示僅10%-20%的PAOD患者具有臨床癥狀。如合并糖尿病者，由于神經系統(tǒng)的下肢動脈硬化閉塞癥病變患者的感覺遲鈍，一些患者下肢動脈供血已經嚴重不足，臨床癥狀輕微、甚至缺乏。,PAOD臨床診斷,o級：無臨床癥狀，踏車試驗或反應性充血試驗正常，無動脈阻塞的血液動力學表現(xiàn) 1級：輕度間歇性跛行，完成踏車試驗，運動后踝動脈壓50mmHg，但低于休息時AP約20mmHg 2級：十度間歇性跛行界于I和

12、3之間 3度：間歇性跛行，不能完成踏車試驗，運動后踝動脈壓50mmHg, 4級：缺血性靜息痛，休息時踝動脈壓40mmHg，足背和脛后動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓30mmHg 5級：小塊組織缺損一非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時踝動脈壓60mmHg,足背和脛后動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓40mmHg； 6級： 大塊組織缺損一起過跖骨頭平面，足部功能無法保留，余同下肢動脈硬化閉塞癥5級。 (標準踏車試驗在15度斜面上，速度為每小時2英里，時間5分鐘）。,PAOD臨床診斷,Rutherford下肢動脈硬化閉塞癥分級敏感、準確、客觀，但下肢動脈硬化閉塞癥操作較為繁瑣，不適下肢動脈硬

13、化閉塞癥大眾普查篩選。 踝肱指數(shù)(ABI)測定是一種簡單有效的反映下肢動脈硬化閉塞癥血液動力學改變的檢測指標，是肱動脈的收縮壓與足背動脈的收縮壓的比值. Fowkes FGR1988年制定了一個詳細的診斷標準： 0.91.1是正常；大中動脈硬化彈性減退 O.70.89是輕中度動脈硬化狹窄，臨床上可伴有間歇性跛行或無任何癥狀; 小于0.7提示中重度狹窄，患者多有間歇性跛行或靜息痛。,PAOD臨床診斷,下肢動脈硬化閉塞癥如果ABI數(shù)值明顯下降超過015，則表示下肢動脈硬化閉塞癥動脈狹窄程度超過50%,如此程度的下肢動脈硬化閉塞癥管腔狹窄常預示有可能會突然發(fā)生血栓堵塞。1121下肢動脈硬化閉塞癥但是

14、，下肢動脈硬化閉塞癥ABI檢測也有一定的局限性，局部動脈粥樣硬化或下肢動脈硬化閉塞癥術后血液動力學波動都會影響ABI的參考價值。,PAOD影像診斷,下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括DSA、彩超、CTA和MRA等。血管造影是PAOD的“金標準”，能準確顯示血管狹窄閉塞的部位、程度、側副循環(huán)、血流動力學的變化，但因其有創(chuàng)、操作復雜、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。 彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高，還可對PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超無法將測得病變血管的全貌直觀而全面的展示，其敏感性和可靠

15、性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。 CTA發(fā)現(xiàn)閉塞動脈遠段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難 MRA屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它的臨床應用,PAOD治療,內科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展，不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。 外科血管內膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術創(chuàng)傷大、風險大，尤其不適宜于下肢動脈硬化閉塞癥合并嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。 血管腔內介入治療具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復操作的優(yōu)點，是診治血管性疾病

16、的發(fā)展方向。,經皮球囊血管成形術(PTA),PTA已經是一項比較成熟的技術 PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術是一種機械擴張導致血管重塑的治療方法。為取得良好的療效，血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層。,股淺動脈狹窄的腔內治療,經皮球囊血管成形術(PTA),Capek等報道的一組股腘動脈介入治療的PAOD病人中，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81、61和58。 而Schwarten等報道的PAOD144例腘動脈以下的介入治療中，介入成功率達到97，隨訪二年的保肢成功率為86。 同樣是

17、Capek在治療中發(fā)現(xiàn)，足背動脈搏動是股腘動脈PTA治療成功的關鍵因素，因此認為股腘動脈PTA治療合并腘動脈以下的介入治療，可以提高PAOD-PTA技術的遠期通暢率。,血管內支架(Stent),PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個主要缺陷，是一種新的PAOD腔內治療手段。,股動脈局限性閉塞病變的腔內治療,Occlusion of SFA,血管內支架(Stent),Palmaz等采用隨機預期試驗(Randomized prospective trial，RPT)發(fā)現(xiàn)兩組PAOD病人分別采用支架植入和單純PTA治療結果有顯著差異，隨訪2年的結果表

18、明前者下肢動脈通暢率要高10-15%. 血管內支架根據(jù)是否需要球囊擴張而分為二大類：球囊擴張支架(balloon expandable tent)和膨脹支架(self-expandable stent)。 美國FDA在90年代初就批準了球囊擴張式支架(Palmaz)治療PAOD主髂動脈狹窄，這類支架剛性強，可支撐較長的狹窄閉塞病變。,血管內支架(Stent),自膨脹式支架(Wallstent)是近年來使用較普遍的一種支架，具有柔性好、可通過較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優(yōu)點，適于易受壓、血管迂曲、長段病變。 Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的外周支架，具有理想的柔韌性、覆蓋度和

19、支撐力，特別適宜下肢動脈硬化閉塞癥在關節(jié)部位釋放。 下肢動脈硬化閉塞癥股腘動脈支架植入遠期療效有限，主要是由于下肢動脈硬化閉塞癥內膜增生導致的管腔再閉塞，目前有用覆膜支架進行外周介入治療的報道，但遠期通暢率仍未有明顯改善。,血管腔內硬化斑塊旋切術(PAC),本技術始于80年代中期，其原理是利用高速旋轉裝置將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒?？杀痪W狀內皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠端血管堵塞。 動脈粥樣斑塊旋切術理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時，不損傷血管壁 優(yōu)點： 介入操作成功率高； 治療指征寬； 可重復操作； PAC導管種類眾多，主要有Kensey動力血管成形導管、Simpso

20、n導管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。,血管腔內硬化斑塊旋切術(PAC),46例股腘動脈阻塞病人，病變長度在2-20cm之間，應用Kensey導管治療的下肢動脈硬化閉塞癥臨床結果顯示，操作成功率為87%，其中有4例穿孔但無需進一步手術治療。半年通暢率為72%，1年通暢率為70%。 但也有報道稱此項技術與以往PTA的報道相比，雖然該技術初期成功率高，但近期和遠期療效比PTA低得多，可能原因包括鉆頭振動引起對血管壁的機械性刺激。,其他介入治療技術,超聲、激光血管成形術是近年新出現(xiàn)的外周介入技術，可開通較小動脈長段閉塞病變，特別適合于糖尿病腘動脈以下閉塞病變的治療。,小 結,無論

21、哪種介入治療方法，手術成功率均高于90%，并發(fā)癥低于10% 首次再狹窄后再次治療一年通暢率80-98%，五年通暢率達70-91%,CLI （critical limb ischemia）,TASC: 至少兩周以上的持續(xù)、反復的缺血性疼痛，常需要阿片類止痛藥，足伴有或足趾潰瘍、壞疽，踝收縮壓50 mm Hg 或趾動脈壓 30 mm Hg 踝肱指數(shù)（ankle brachial pressure index, ABPI）是血管外科最常用、最簡單的一種檢查方法，通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。正常人休息時踝肱指數(shù)的范圍為0.91.3，低于0.8預

22、示著中度疾病，低于0.5預示著重度疾病。間歇性跛行的患者踝肱指數(shù)多在0.350.9之間，而靜息痛的患者踝肱指數(shù)常低于0.4，一般認為這樣的病人若不積極治療將可能面臨截肢的危險。當踝肱指數(shù)大于1.3則提示血管壁鈣化以及血管失去收縮功能，同樣也反映嚴重的周圍血管疾病。,CLI的自然病程,CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例為救肢需要手術治療。 未手術的CLI的病例，6月內的截肢率達到40% 對于間歇性跛行患者，5年死亡率50； CLI患者， 5年死亡率70 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脈事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視,如何正確掌握手

23、術適應證?,評估疾病的臨床臨床分期與分級 臨床癥狀-(fontaine, Rutherford) 病變特點-(TASC) 評價患者的合并癥（伴發(fā)疾病） 心、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況 判斷患者的生命預期 綜合評價治療風險與獲益 年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對治療的影響 了解患者的生活質量要求,單憑影像檢查不能確定外科治療,下肢缺血的分級和分期,J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Manage

24、ment of peripheral arterial disease (PAOD), S1-S296,重癥下肢缺血（CLI）的手術適應證,沒有明顯手術風險和嚴重合并癥的患者，均應考慮積極的手術或腔內治療 手術還是腔內治療？ 主要依據(jù)TASC（病變特點為主要依據(jù)） 病人全身情況、合并癥情況,中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ,TASC分型對手術方式的指導意義,分類 病變特點 治療選擇 TASC A 單病變（閉塞15cm，不論有無嚴 重鈣化；兩次腔內治療后的需處理的再狹窄推薦手術治療 TASC D 慢性的完全股總和股淺動脈閉塞（20 cm并 累及腘動脈）；或腘動脈和/或其遠端的三分支閉塞 手

25、術治療,病變分型與方案的選擇（A）,A型： 單側狹窄/=10cm 單側閉塞/=5cm 選擇方案：首選血管腔內技術 對于無癥狀的A型病變，不建議作預防性的干預 。,病變分型與方案的選擇（B）,B型： 多個病變（狹窄或閉塞），每個/=5cm 單個狹窄或閉塞/=15cm，不累及膝下腘動脈 單個或多個病變，沒有連續(xù)的脛動脈來提高遠端旁路的流量 嚴重鈣化性閉塞/=5cm 單個腘動脈狹窄 選擇方案：優(yōu)先選擇血管腔內技術,病變分型與方案的選擇（C）,C型： 多個狹窄或閉塞合計15cm，伴或不伴嚴重鈣化 在兩次腔內治療后狹窄或閉塞復發(fā)仍需要治療 選擇方案： 優(yōu)先選擇開放手術治療 但伴有高危因素時應該先選用腔內

26、技術 同時應考慮手術醫(yī)師的經驗,病變分型與方案的選擇（D）,D型： 慢性的整個股總動脈或股淺動脈閉塞（20cm,可累及腘動脈） 慢性的整個腘動脈和三分叉近端閉塞 選擇方案： 首選手術治療（動脈旁路術）,影響腔內治療的因素,股淺動脈、腘動脈PTA,成功率89% to 95%. 1 年通暢率47% to 71% 5 年通暢率26% to 48%. 主要影響預后的指標： 臨床分期 病變形態(tài) 病變長度 流出道情況,股腘動脈支架,支架的一期通暢率 一項非隨機的列隊研究： 1年P通暢率49% to 81% 一項薈萃分析： 3年通暢率63% to 66%. 一項前瞻性隨機臨床試驗： 股淺動脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架的中期療效明顯優(yōu)于一期單一行球囊擴張 63% VS 37%（P=0.01）。,股淺動脈閉塞的腔內治療,股腘動脈腔內治療的遠期效果,下肢動脈